低血容量性休克护理常规

休克患者护理常规一、定义休克是全身组织器官徼循环低灌注导致机体氧输送不足和(或)组织氧利用障碍、危及生命的急性循环障碍。

休克是一个由多种病因引起的临床综合征。

全身组织器官徹循环低灌注是休克的特征,组织器官细胞缺氧及氧利用障碍是休克的本质。

按病理生理特点可分为分布性休克、低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克。

二、护理要点1.补液2.血管活性药管理3.血流动力学指标监测4.氧合状态观三、评估要点1.评估患者意识状态，观察血压、呼吸、心率、心律、脉搏血氧饱和度及血气分析结果的变化。

2.评估皮肤状况及温度，观察有无皮肤湿冷、发绀、苍白、花斑等临床表现及毛细血管充盈时间。

3.评估患者尿量变化，充分补液尿量仍然<0.5mL/(kg*h),提示肾脏血流减少、循环容量不足。

4.评估有无其他器官功能受累，如肺、肾脏、心脏、胃肠道等。

5.评估患者及家属对疾病、治疗和预后的认知情况及心理承受能力。

四、护理措施1.组织灌注量改变的护理措施(1)针对休克患者的救治，建立有效的静脉通路是首要任务。

(2)协助医生进行容量负荷试验。

(3)合理补液，一般遵循如下原则:先晶体后胶体，先快后慢，先盐后糖，见尿补钾。

晶体液首选平衡盐溶液，全血是补充胶体液的最佳溶液。

根据患者临床表现、心肺功能及血流动力学调整补液速度，以防发生急性肺水肿和心力衰竭。

(4)使用血管活性药物时，应单独静脉通路，同时避免药物中断引发的血压波动，维持循环稳定。

严防药物外渗，观察用药效果。

(5)严密观察血流动力学指标变化，如心率、血压、CVP、C0等，监测乳酸、尿量、毛细血管充盈时间等。

2、气体交换受损的护理措施(1)评估患者的呼吸状态、脉搏氧饱和度、血气分析结果等，正确判断氧疗效果。

(2)保持患者呼吸道通畅，协助患者床上活动，呼吸功能锻炼，有效咳嗽、必要时给予吸痰。

(3)无创通气时密切评估患者的意识状态及配合情况，保持呼吸道通畅。

(4)有创通气时积极预防呼吸机相关性肺炎的发生。

低血容量性休克病情说明指导书一、低血容量性休克概述低血容量性休克（hypovolemic shock）是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织器官灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。

创伤失血是低血容量性休克最常见的原因。

及时制止体液丢失同时补充血容量是治疗的关键。

英文名称：hypovolemic shock其它名称：低血容量型休克相关中医疾病：厥脱证、脱病、阴阳俱脱ICD 疾病编码：暂无编码。

疾病分类：暂无资料。

是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：不会遗传发病部位：全身常见症状：烦躁不安、焦虑或激动、皮肤苍白、口唇甲床略带青紫主要病因：创伤失血检查项目：体格检查、血常规、尿常规、肾功能、凝血功能、动脉血气分析电解质、血乳酸、血氧饱和度检查、X 线、CT、超声、内镜重要提醒：出现高处坠落、交通事故等即使无症状也要及时就医。

临床分类：暂无资料。

二、低血容量性休克的发病特点三、低血容量性休克的病因病因总述：低血容量性休克的基本机制是循环容量丢失，包括显性丢失和非显性丢失。

基本病因：1、显性丢失是指循环容量丢失到体外，包括各种原因所致的失血、烧伤或感染所致的血容量丢失；呕吐、腹泻、脱水、利尿等所致的水、电解质的丢失。

2、非显性丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍在体内，其原因主要为血管通透性增高，血管内液体向血管外渗出或血管内液体进入体腔内，可由过敏、虫或蛇毒素引起，或者内分泌功能紊乱所致。

危险因素：暂无资料。

诱发因素：暂无资料。

四、低血容量性休克的症状症状总述：低血容量性休克的基本机制是循环容量丢失，包括显性丢失和非显性丢失。

典型症状：1、休克早期患者神志清醒，但烦躁不安、焦虑或激动；皮肤苍白，口唇和甲床略带青紫；出冷汗，肢体湿冷；心率加快但脉搏有力；收缩压正常或偏低，舒张压升高，脉压减小，尿量减少。

休克患者护理常规休克(shock)是指机体受到强烈致病因素（包括心力衰竭、出血、脱水、过敏、严重感染和创伤等）侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足引起的循环衰竭、代谢障碍和细胞受损的病理综合征，是严重的全身性应激反应。

主要临床表现有血压降低、面色苍白、脉搏细弱、尿量减少、皮肤湿冷、静脉塌陷、表情淡漠、反应迟钝，甚至昏迷。

在休克状态下血流不足以提供细胞的营养需求和代谢垃圾的有效清除，这样可导致细胞功能障碍，甚至死亡。

休克患者病情常迅速恶化，如不及时抢救，组织器官将发生不可逆的损害而危及患者的生命。

一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。

二、护理措施（一）体位：取休克体位，即头和躯干抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°的中凹位；也可取去枕平卧位，腿部抬高30°。

保持患者安静，在血压不稳的情况下不能随意搬动患者。

（二）备好急救药品和物品，配合医师进行治疗和抢救。

（三）迅速建立静脉通路：尽量选择粗大的静脉，至少建立2条静脉通路，大量快速补液（除心源性休克外）。

必要时行中心静脉穿刺插管或静脉切开，以便及时输入液体和药物，并同时监测CVP。

有条件尽快行血流动力学监测，予以指导治疗。

监测中心静脉压的指征：1、需要大量补液的老年或心脏疾病患者。

2、腹部创伤和头部损伤在液体治疗时需要行监测的患者。

3、怀疑有心脏压塞的患者。

（四）保持呼吸道通畅：及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸。

昏迷患者头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管引起窒息和吸入性肺炎。

采用鼻导管吸氧，氧浓度为40%～50%，氧流量为6～8L/ml,以提高肺静脉血氧浓度。

严重呼吸困难并呼吸衰竭者，应协助医生行气管插管或气管切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸，并做好人工气道的护理。

（五）密切观察病情变化：1、密切监测各项生命体征、尿量、中心静脉压、心率、心律、微循环情况（指端色泽、皮肤温度等）及其他脏器功能，发现异常及时通知医生。

低血容量休克护理措施一、简介低血容量休克是指由于体液丢失导致循环血容量不足、组织器官耗氧能力减低而引起的一种临床综合征。

护理措施是救治低血容量休克的关键，本文将介绍低血容量休克的护理措施。

二、休克护理措施2.1 初步评估和监测在治疗低血容量休克之前，进行初步评估是非常重要的。

必要的护理措施包括：•打开气道并确保呼吸道通畅。

•快速评估循环状况和意识状态，以规划治疗方案。

•监测生命体征如心率、血压、呼吸频率和体温等，以及血气分析数据。

•定期记录尿量和体重的变化，以评估液体平衡状态。

•监测中心静脉压力和动脉压力，以判断血容量状态。

2.2 液体复苏低血容量休克的治疗重点是增加循环血容量。

通常采用液体复苏来迅速补充体液。

常见的液体包括等渗盐水、乳酸林格液和慢性疾病患者适用的人血浆等。

护理措施包括：•快速静脉通道建立：尽快建立快速静脉通道，以便输液。

•根据患者具体情况，确定液体种类和用量。

根据患者情况调整液体输注速度。

•监测液体输入输出情况，观察病情变化。

密切监测血压和心率等生命体征。

2.3 补充血红蛋白和凝血因子低血容量休克患者往往合并有贫血和凝血异常。

因此，及时补充血红蛋白和凝血因子是非常重要的。

护理措施包括：•根据化验结果和患者病情，及时补充红细胞浓缩液和凝血因子。

•密切监测血红蛋白浓度和凝血功能，及时调整治疗方案。

2.4 维持组织灌注和氧合低血容量休克患者往往存在组织灌注不足和氧合不良情况。

因此，维持组织灌注和氧合是非常重要的。

护理措施包括：•必要时使用呼吸机辅助通气，维持氧合状态。

•保持患者体温正常，避免低体温对心肺功能的影响。

•监测血气分析参数，指导氧气输送。

•监测血乳酸水平，作为组织灌注不足的指标。

2.5 检测和处理低血容量休克的原因低血容量休克的治疗不仅需要针对症状进行处理，还需要找出导致休克的原因，并加以处理。

护理措施包括：•进行详细的病史询问和体格检查，以寻找潜在的病因。

•根据患者情况进行必要的实验室检查，如血常规、肝功能和尿液分析等。

症状护理常规休克【观察要点】1、观察生命体征、尿量及神志变化。

2、观察面色、皮肤及末稍循环情况。

3、低血容量性休克的患者应观察出血情况。

【护理措施】1、专人护理，详细记录病情变化及治疗、护理措施。

2、立即采取休克（中凹卧位）体位，头偏向一侧。

头胸部抬高10°~20°下肢抬高20°~30°。

3、保持呼吸道通畅，吸氧（氧流量4—6L/min）。

4、开放静脉通道，备血，遵医嘱做好输液、输血准备。

5、安全护理：烦躁或神志不清的病人应加床栏防坠床，妥善固定和约束输液肢体。

6、注意保暖，保持病房安静。

7、备齐抢救药品及物品，做好抢救准备，必要时做好术前准备。

8、安慰患者及家属，做好心理护理。

昏迷【观察要点】观察生命体征、瞳孔大小、对光反射、意识情况及尿量。

【护理措施】1、专人护理，严密观察病情，做好抢救准备。

2、患者取平卧位，保持呼吸道的通畅，头偏向一侧，舌后坠时用舌钳将舌拉出。

3、每2-4小时翻身拍背一次，及时吸痰，预防肺部并发症。

4、基础护理：（1）眼部护理：患者眼睑不能闭合时，应涂以抗生素眼膏加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁。

（2）口腔护理：每日口腔护理2-4次。

口唇干燥时，涂以石蜡油。

（3）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥、床单元平整、无皱褶，定时翻身，预防压疮。

5、安全护理：躁动不安者必要时应用保护带，防坠床。

注意保暖，防止受凉。

有抽搐时防舌咬伤，有活动假牙取出。

6、保留导尿，记出入量，保持会阴清洁。

7、各种管道护理：妥善固定，标识清楚，保持通畅，严格无菌操作。

8、遵医嘱正确给予药物治疗。

9、心理护理：主要针对病人家属。

发热【观察要点】观察生命体征的变化，注意热型病程及伴随的症状，观察降温效果。

【护理措施】1、卧床休息，高热（39.0-40.9℃）者绝对卧床。

保持室内空气清新，定时开窗通风，保持适宜的温湿度。

同时注意保暖，避免受凉。

2、体温在39℃以上者每四小时测量一次；体温在38.9-38.0℃者每日测量四次；体温在37.9-37.5℃者，每日测量三次（06:00、14:00、18:00），正常后每日测量三次测量三天。

休克护理常规及健康教育休克指机体内有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，是一个由多种病因引起的综合征。

可分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等。

【护理常规】1.补充血容量以恢复有效循环血量（1）专人护理休克患者，积极处理原发伤，病情严重者应置于危重病室。

（2）迅速建立1～2条静脉输液通道，大量快速补液（心源性休克除外），必要时行中心静脉穿刺置管并监测中心静脉压（CVP）。

（3）合理补液：根据心肺功能、失血量、失液量、血压及CVP 值调整输液量和速度，先输入晶体液，后输胶体液。

（4）记录出入量，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、品种等，并详细记录 24h 出入量作为后续治疗依据。

（5）严密观察病情变化，定时检测脉搏、呼吸、血压、CVP变化;观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。

2. 改善组织灌注（1）休克体位：将患者头和躯干抬高 20°～30°，下肢抬高15°～20°，利于膈肌下移，促进肺扩张;增加肢体回心血量，改善重要器官供血。

（2）使用抗休克裤，使血液回流入心脏，改善组织灌流。

（3）应用血管活性药物，提升血压，改善微循环。

密切监测血压，使用微量泵调整输液速度。

血压平稳后，逐渐降低药物浓度，以防血液骤升或骤降;严防药物外渗，以免皮下组织坏死。

3.增强心肌功能心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物，按规定时间、规定剂量服用并注意观察心率变化及药物的不良反应。

4.维持有效的气体交换（1）观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。

（2）改善缺氧：鼻导管吸氧，氧浓度40%～50%，氧流量6～8L/min，以提高肺静脉血氧浓度;严重呼吸困难者，协助医师行气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸。

（3）监测呼吸功能：观察患者呼吸频率、节律、深浅度、面唇色泽变化，动态监测动脉血气，了解缺氧程度及呼吸功能。

休克护理常规及健康教育【概述】休克是由于各种原因引起的机体有效循环血量锐减、组织灌注不足，以致细胞代谢障碍、重要器官受损的综合征。

根据病因可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类。

低血容量性休克分为创伤性和失血性休克两类。

【临床表现】临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚期。

随着病情的逐渐变化，各期的特点表现如下：1. 休克早期：是机体对休克的代偿，相当于微循环的痉挛期。

病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒张压升高脉压差变小、尿量正常或减少。

2. 休克期：机体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。

四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减少或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。

3. 休克晚期：病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提示已有DIC的可能。

此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。

【评估要点】1. 休克的原因与分类。

2. 生命体征：血压与脉压、体温脉搏、呼吸型态，意识状态。

3. 尿量、尿比重，皮肤粘膜颜色及温度。

4. 实验室检查结果：血常规，血气分析，电解质测定，中心静脉压，心排量。

5. 药物效果及副作用。

【护理诊断】1. 体液不足：与大量失血失液有关。

2. 气体交换受损：与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。

3. 体温异常：与感染、组织灌注不足有关。

4. 有感染的危险:与免疫力低、抵抗力下降，侵入性治疗有关。

5. 有皮肤完整性受损的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清有关。

【护理措施】1. 执行危重症疾病一般护理常规。

2. 发现患者休克后，分秒必争进行抢救，设专人护理。

3. 采取去枕平卧或中凹位，注意保暖。

4. 保持呼吸道通畅，立即给予氧气吸入，提高血氧饱和度，改善组织缺氧状态。