病例分析：一例脑膜炎病例分析

广谱青霉素
糖肽类
广谱的抗生素
百度文库
主要抗革兰氏阳性细菌， 包括耐甲氧西林的金黄 色葡萄球菌
肾脏、胆汁
肾脏
强
弱
3.375g/6小时
1g/12小时
过敏反应、贫血、出血 耳毒性、肾毒性较大
哌拉西林他唑巴坦钠联用万古霉素可引发急性肾损伤！
用药分析
降颅内压药物的选择
降颅内压药物
• 甘露醇是渗透性利尿药，口服吸收很少，静 脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内 ，其降低颅内压作用一般于静注后 15 分钟 内出现，达峰时间为 30~60 分钟，维持 3~8 小时。静脉注射甘露醇 100 g，3 小时内 80% 经肾脏排出。甘露醇治疗脑水肿、颅内 高压的剂量为 0.25~2 g/kg，配制为 15%~25% 的浓度，于 30~60 分钟内静脉滴 注。根据患者情况，可将剂量减小至 0.5 g/kg，并在用药过程中，严密随访肾功能及 水电解质情况。
药物主作要用药物治药疗物方名案称
20%甘露醇注射液
剂量
125ml、1/6小 时
降颅内压
呋塞米注射液
甘油果糖氯化钠注射液
20mg、1/6小时
250ml、1/12小 时
抗感染
0.9%NS100ml +注射液 氨曲南
0.9%NS100ml+哌拉西 林他唑巴坦钠粉针
0.9%NS100ml +万古霉 素粉针
禁用：有遗传性果糖 不耐受者；
由于甘油果糖起效较 慢，作用较温和，不 宜用于急性脑梗死后 严重脑水肿的抢救治 疗，可作为慢性颅内 压增高的长期用药
避免与氨基糖苷类药物合用， 以免增加耳毒性。
文献研究
LOGO
问题
1.影响抗菌透过血脑屏障的因素？
① 脂溶性 ② 离子化程度 ③ 分子大小 ④ 蛋白结合能力 ⑤ 脑膜炎严重程度
与颅腔存在直接通 道，如头部外伤或 伴有颅骨骨折所致 的脑脊液鼻漏、皮 肤窦道或脑脊髓膜 膨出等，细菌可因 此直接进入蛛网膜 下腔引起脑膜炎。
病例基本信息
基本信息
➢ 李某，男，52岁，已婚
主诉
➢ 头痛、视物模糊18天
现病史
患者于2014年12月7日晚无明显诱因出现头晕、头痛，未在意，未就 诊，次日出现心、呕吐1次，就诊于当地医院，行头颅CT提示右侧尾 状核头脑出血。给予“降压”等治疗，住院4天后出现视物模糊、视 物双影并逐渐加重，头痛较入院时加重，行眼底检查提示视乳头水肿， 行腰穿检查提示颅压增高，行腰大池引流术3日后头痛症状明显缓解， 视物模糊及双影无明显缓解，于2014年12月21日下午拔除引流管。当 日夜间患者再次出现头部胀痛，形式如前，给予降颅压治疗后症状无 明显缓解，为进一步治疗入院。
2014-12-29：体温 38.4℃，脑脊液培 养回报革兰氏阳性 菌，停氨曲南，改 用哌拉西林他唑巴 坦钠
2014-12-31：体温 38.5℃，加用万古霉 素
哌拉西林他唑巴坦钠+万古霉素？
抗菌药物治疗
• 摘自MIMS化脓性脑膜炎
抗菌药物治疗
哌拉西林他唑巴坦钠 万古霉素
类别 抗菌谱特点
消除途径 脑脊液透过性 用法用量 不良反应
降颅内压药物
• 甘油果糖具有进入脑脊液及脑组织较慢，清 除也较慢的特点。甘油果糖与甘露醇有协同 作用，可减少甘露醇的用量，减少后者肾损 害。应用甘油果糖时应注意，该药含 0.9% 氯化钠，即 500ml 甘油果糖含有 4.5g 氯化 钠，用药时须注意患者食盐摄入量。
降颅内压药物
• 呋塞米强效利尿剂，通过抑制髓袢升支髓质 部和皮质对氯离子和钠离子的再吸收，影响 髓质高渗状态的形成和维持，减弱尿的浓缩 功能，促进氯、钠、钾离子和水分子大量排 出，静脉使用1天用量最大可达120mg，一 般多与甘露醇合用，可增强降颅内压的作用 ，但由于不明显增加心脏负荷，对心功能不 全的患者可酌情使用。
性质 作用机制 作用特点
不良反应
注意事项
20%甘露醇注 射液
单糖
甘油果糖氯化钠注 呋塞米注射液 射液
甘油、果糖、氯化钠 强效利尿剂
增加晶体渗透压 增加晶体渗透压
促进离子在肾脏排泄
渗透压相当于血浆 渗透压相当于血浆渗透 作用快、强而短暂
渗透压的3.66倍 压的7倍
达峰0.33-1h
起效15min内 起效30min
脂溶性大、离子化程度小、与血浆蛋白结合率低、分子量小的药 物较易通过
2.万古霉素主要不良反应？
耳毒性、肾毒性
问题
3.呋塞米作用机制？
呋塞米强效利尿剂，通过抑制髓袢升支髓质部和 皮质对氯离子和钠离子的再吸收，影响髓质高渗 状态的形成和维持，减弱尿的浓缩功能，促进氯 、钠、钾离子和水分子大量排出，静脉使用1天用 量最大可达120mg，一般多与甘露醇合用，可增强 降颅内压的作用，但由于不明显增加心脏负荷， 对心功能不全的患者可酌情使用。
1g、2/日
4.5g、1/8小时 500mg、1/6小
时
降血压
硝苯地平控释片
30mg、2/日
改善循环
0.9%NS100ml+奥拉西 坦
100ml ，3/日
保肝
复方二氯醋酸二异丙胺 80mg、1/日
调节肠道菌群
双歧杆菌四联活菌片
30mg，1/日
给药方式
静脉输液 静脉输液 静脉输液
静脉输液 静脉输液 静脉输液
病例基本信息
既往史
➢高血压病史6年，血压控制不佳，无药物及食物过敏史。
入院查体
➢血压171/110mmHg体温：38.2℃呼吸：18次/分，脉搏：84次/分
专科检查
➢头颅CT：右侧尾状核头裂隙样低密度；双侧基底节区腔隙灶；脑萎缩；双 侧上颌窦少许炎症；
专科查体
双侧瞳孔等大等圆，外展受限，左侧额纹，鼻唇沟浅，左眼睑闭合无力左 侧鼓腮漏气双侧腱反射对称（+），双侧Babinski征（-）。颈强（距胸壁1 指），Kernig征（-）
注：新生儿疗程应更长些，CSF细菌培养阴性后再用2周，或总疗程≥3周
Tunkel AR, Hartman BJ，et al., Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004 Nov 1;39(9):1267-84
口服 静脉输液
静脉输液 口服
抗菌药物治疗
• 1.抗菌药物治疗原则
①选用对病原体敏感的杀菌剂； ②选用易透过血脑屏障的抗生素； ③应尽早静脉使用抗生素； ④早期联合用药，再根据药敏改药； ⑤大剂量、足疗程； ⑥考虑耐药菌株问题和药物的毒副作用； ⑦尽量避免局部用药
抗菌药物治疗
• 2.不同致病菌的抗菌疗程
维持2h
达峰30～60min 达峰2-3h
维持3～8h
维持6-12h
肝肾功损害、电 解质紊乱、脑水 肿加重的反跳现 象
不良反应少而轻微， 且耐受性良好、无反 跳现象。
水电解质紊乱，尤其是低钾。
禁用：急性肾小 管坏死后无尿、 严重失水、脑出 血24小时内，急 性肺水肿、严重 肺淤血患者
慎用：明显心肺 功能损害、高钾 或低钠血症、低 血容量者
抗菌药物治疗
• 3.抗生素透入脑脊液的情况
抗菌药物治疗
• 4.影响药物透过血脑屏障的因素 ① 脂溶性 ② 离子化程度 ③ 分子大小 ④ 蛋白结合能力 ⑤ 脑膜炎严重程度
脂溶性大、离子化程度小、与血浆蛋白结合率低、分子量小的药物 较易通过
抗菌药物治疗
2014-12-17：体 温38.2℃，头孢 曲松皮试过敏， 选择氨曲南
一例脑膜炎患者的病例分析
LOGO
主要内容
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
➢细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌感染所致脑脊 膜炎症。
➢常见致病菌：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B型 流感嗜血杆菌，这3种细菌引起的脑膜炎占各种细 菌性脑膜炎的80%以上。
➢主要临床表现：发热、惊厥、意识障碍、颅压增 高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变。
病因及发病机制
目前研究认为它主要通过以下三种途径侵入脑膜：
血行感染
直接蔓延
直接感染
致病菌主要来自鼻 咽部、呼吸道，其 次是皮肤粘膜破损 部位、新生儿脐部 及消化道等处的感 染。当小儿免疫防 御功能降低时，细 菌即通过血脑屏障 侵入脑膜。
邻近组织器官感 染，如鼻窦炎、 中耳炎、眶蜂窝 织炎、乳突炎可 扩散波及脑膜