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采取集束化护理策略预防骨科大手术后下肢深静脉血栓形成及具体措施骨科大手术特指人工全髓关节置换术（THR）、人工全膝关节置换术（TKR）和舱部周围骨折手术。
下肢深静脉血栓是骨科大手术的常见并发症，一旦出现轻者增加患者疼痛，重者血栓脱落阻塞于重要脏器，如肺栓塞、脑栓塞等严重危及患者生命。
未经预防的住院患者下肢DVT发病率达10%〜40%,酸部骨折术后总DVT与近端DVT发生率分别高达50%和27%,人工酸关节置换术术后DVT 发生率为42%〜57%。
坚持预防为主，下肢DVT重在预防，但单一预防措施不足以有效预防DVT的发生，集束化护理策略是一有效方法。
集束化护理策略概述集束化护理（bundles of care）目的在于帮助医务工作者为患者提供尽可能优化的护理服务，以获得更好的医疗护理结局，其将一系列有循证基础的治疗及护理措施集合起来处理某种难治的临床疾患，每个护理措施都要有可靠的科学依据，必须是经过临床实践证明的能够更好地改善病人结局的干预措施。
具体措施集束化护理小组有医师及护理人员共同组成，高年资护士负责制订集束化管理方案及负责检索文献，提高循证依据，并对全科护士进行培训，核查集束化护理制度、流程、护理核查单、护士执行单、患者告知书、健康教育处方等措施执行情况，组织召开集束化管理小组会议，对实施情况进行总结与分析，并做相关调整。
医生负责下肢血栓情况评估、治疗。
下肢深静脉血栓风险动态评估。
血栓预防性治疗前，需对患者发生血栓风险进行动态评估，根据评分结果选用不同的预防措施。
目前血栓风险因素评估方法包括常采取Caprini血栓风险因素评估，该评估是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具。
根据评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。
患者入院2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成评估。
低危患者每周评估一次；中危患者至少每周评估2次；高危及以上患者每日评估一次。
骨科患者术后深静脉血栓形成的预防与护理现状摘要：下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，好发部位为下肢。
DVT发生的主要原因是血流缓慢、静脉壁破损及血液高凝状态，骨科患者术后DVT发生率较高，是由于患者长期卧床，肢体活动受限，使血液处于相对滞缓状态，导致静脉回流障碍。
如果一旦发生，可导致下肢功能部分或完全丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞。
通过针对DVT发生的危险因素，在患者所处病程的不同阶段：术前、术中、术后及出院后，从心理、饮食、体位、肢体功能锻炼、辅助器械及药物的使用等等多个方面，给予必要的积极地护理干预，完全可以有效地预防和降低DVT的发生，从而达到减轻患者痛苦，促进早日康复的目的。
关键词：下肢深静脉血栓形成；预防护理深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，引起的静脉回流障碍性疾病[1]。
DVT在骨科术后患者的发病率约为40～70%[2]，且呈逐年上升的趋势。
全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢，并可发生在下肢深静脉的任何部位。
肺动脉栓塞（pulmonaryemblolism，PE）是DVT所引发的严重并发症，也是临床猝死的常见原因之一，对骨科手术患者施以有效的预防与护理措施，降低DVT发生的风险，是近年来研究和探讨的热点。
1相关因素1.1主要原因早在19世纪Virchow率先提出静脉血栓形成的三大因素：静脉壁损伤、静脉血流缓慢和血液高凝状态。
近年来，大量临床与实验观察显示：上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成[3]。
1.1.1静脉血流滞缓血液流速缓慢或产生涡流时，血小板会沉积粘附在血管内膜上，当激活的凝血酶和其他凝血因子在局部达到了凝血所必需的浓度时，便导致血栓的形成。
骨科手术患者导致血流缓的因素包括[4]：①手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；②手术中由于麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使血流缓慢；③手术时间长，止血带应用，术中头高脚低体位，影响下肢血液回流速度；④术后下肢特定体位，早期肢体制动，同时伤口疼痛使下肢活动受限，患者长期卧床使下肢肌肉处于松弛状态，肌泵作用减弱，导致血流缓慢，静脉瘀滞。
骨科患者术后下肢深静脉血栓的预防及护理
目的分析骨科患者大手术后下肢深静脉血栓形成（DVT）的原因，探讨与其相关的预防措施及护理对策。
方法对2007年1月～2014年5月在我院住院的37例骨科患者大手术后下肢深静脉血栓的临床资料进行回顾性分析。
结果骨科术后下肢深静脉血栓形成主要与肢体制动、卧床时间过长有关，采取早期、有效的预防措施，并给予及时的治疗，可预防或减少DVT的发生。
结论对骨科大手术患者术前健康宣教、加强心理干预、术后下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉血液回流障碍。
它是骨科手术后患者及长期卧床患者可能发生的严重并发症之一，如果未及时发现和治疗，可致下肢功能完全或部分丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞[1]。
据统计，骨科术后约有10%～63%的DVT发生率[2]。
因此，重视DVT的早期预防、及早发现、及时正确处理是整个治疗过程中的关键环节。
本院骨科于2007年1月～2014年5月期间收治的37例DVT的临床资料进行分析，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组患者37例，男26例，女11例；年龄34～76岁，平均56.5岁；其中髋关节置换术3例，股骨颈及粗隆间骨折18 例，股骨干骨折6例，胫腓骨折10例；合并冠心病患者4例，合并高血压、肥胖5例，合并糖尿病6例；所有患者均行手术治疗，手术时长在1.5～3 h，平均
2.3 h；大多在术后2～7 d内出现深静脉血栓症状，2例在第10 d出现深静脉血栓症状，均经彩色B 超检查确诊为DVT；左下肢24例，右下肢13例。
1.2结果37例骨科术后DVT患者，经过术前、术后的早期、有效预防、规范护理、及时抗凝、溶栓治疗1～2疗程后，临床症状明显改善，无1例发生肺栓塞及患肢严重功能障碍等并发症。
2预防及护理措施
2.1加强术前相关知识宣教DVT发生往往是由于认识不足和缺乏必要的预防措施而导致，因此术前、术后对患者及家属进行DVT的相关知识宣教尤为重要。
用通俗易懂的语言讲解骨科术后患者易发DVT的原因，DVT的临床表现，让患者和家属对本病有足够的重视，灌输”预防为主”的理念，为术后开展的护理干预措施取得患者的配合打好良好的基础。
2.2术前、术后心理干预患者多由于各种外伤造成不同部位骨折，伤后疼痛等给患者身心造成了极大痛苦，根据每个患者不同的心理状况，给予及时、有效心理疏导，诚挚的安慰和鼓励，消除思想顾虑，鼓励患者积极参与护理活动，制定健康活动计划，术后指导并鼓励患者主动进行早期肢体功能锻炼。
2.3术后生命体征的观察DVT在早期无明显的临床症状及体征，护理人员应对术后肢体状况、脉搏、呼吸、血压等做好密切观察。
若患者突然出现肿胀、
活动足趾时感疼痛等，应对皮肤的色泽、温度、肿胀程度做好观察记录并及时通知医生。
若患者自觉患肢肿胀、背屈足趾时小腿肌肉疼痛、患肢周径增大明显、皮温增高、皮肤潮红等，提示DVT发生。
另外，患者若出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心率增快、烦躁等症状，血压进行性下降，应考虑有急性肺栓塞发生。
2.4术前、术后促进下肢静脉血液回流患者创伤及术后因疼痛等原因患肢不愿活动，因此，术前、术后将双下肢抬高20°～30°，保持患肢外展中立位，护理人员要教会家属对下肢由远端向近端进行按摩，促进静脉血液被动向心性回流；同时鼓励并督促患者主动在能忍受疼痛的情况下，循序渐进主动进行踝关节背伸跖屈活动，促进静脉血液主动向心性回流；鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽；鼓励患者尽早起床、离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动以及肌力锻炼。
2.5肢体观察每日定时精确测量双下肢同一平面周径，并详细记录，以便了解患肢肿胀消退情况，如术后3 d患肢肿胀仍然不消退，甚至增粗应立即报告医生，必要时做下肢静脉血管B超检查。
2.6体位护理鼓励并协助患者翻身，尤其是肥胖患者，以每1～2 h翻身1次为宜，翻身时应避免患肢受压，卧床期间还应多做深呼吸和有效咳嗽。
对已发生DVT者，要绝对卧床休息2 w，抬高患肢于心脏水平20°～30°，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落导致其他部位的栓塞。
2.7抗凝、溶栓治疗期间的护理低分子肝素半衰期长，皮下注射生物利用度高，出血危险性小，是预防高危患者术后DVT的首选药[3]。
用法与用量为：术前12 h或术后12～24 h开始常规剂量低分子量肝素皮下注射，持续用药7～14 d。
确诊患者出现DVT后，常用尿激酶溶栓治疗。
护理组要严格执行床头交接班制度，准确执行医嘱，确保溶栓药物的浓度和速度。
用药期间要注意观察患者全身皮肤、黏膜有无出血点，是否伴有牙龈出血、鼻衄、消化道出血及血尿等，定时监测血小板数量及其他凝血功能。
3讨论
3.1 DVT的形成原因导致骨科创伤术后发生DVT的原因是由于患者在受到创伤后血液流速减慢、血小板含量增加，血液处于高凝状态，在术后由于制动，患者下肢肌肉会出现收缩力下降，若未进行及时、有效的护理干预，则会出现下肢静脉回流不畅的情况。
下肢静脉回流速度减慢，因各种机制，导致静脉血栓的形成。
尤其是左下肢因解剖原因，较右侧容易发生DVT。
可以看出，血液高凝状态、下肢制动以及血流速度的减慢是导致骨科术后患者出现DVT的主要因素。
此外，本组患者多为中、老年人，多合并器质性病变与多器官生理退变的情况，这就在一定程度上增加了DVT的发生率。
因此，对骨科大手术后DVT的形成做好积极预防并采取有效的针对性护理措施，是降低术后DVT形成的关键。
3.2 DVT的预防对于DVT的预防措施包括基本预防、药物预防与机械预防三种方式，若患者年龄<40岁、手术较小，进行单独的预防措施一般能够达到预防DVT的效果，可以在基本预防的基础上进行肝素抗凝治疗、足底静脉泵治疗
等，并及时的检查患者凝血功能的变化情况，防止由于过度用药引致出血[4]。
除此之外，在术后应该鼓励患者多饮水、深呼吸，进行有效咳嗽，协助患者做好下肢伸屈运动，达到改善肢体血液循环的效果。
综上所述，对骨科大手术患者术前健康宣教、加强心理干预、术后早期功能锻炼、仔细观察病情、体位护理及药物治疗等系统的预防及护理措施可以有效减少或预防DVT的发生率，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]贺爱兰，张学明.实用专科护士丛书骨科分册[M].长沙：湖南科学技术出版社，2004：47.
[2]中华骨科杂志编委会.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议--深静脉血栓形成的预防座谈会纪要[J].中国骨科杂志，2007，25（10）：636.
[3]陈东峰，余楠生.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，2006，26（12）：823-826.
[4]陈敏，李丽.骨科创伤术后并发下肢深静脉血栓患者的临床护理[J].中国当代医药，2010，11（18）：81.编辑/张燕早期功能锻炼、仔细观察病情、体位护理及药物治疗等系统的预防及护理措施可以有效减少或预防DVT的发生率，提高患者的生活质量。
标签：骨科手术；深静脉血栓形成；预防；护理。
