PCOS患者的促排卵治疗
南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心孙海翔PCOS的发病率在育龄妇女人群中为5%～10%，占无排卵性不孕的75%。促排卵治疗主要方法有减轻体重或卵巢打孔恢复排卵，使用氯米芬(clomiphene，CC)、CC+二甲双胍、芳香化酶抑制剂或Gn促排卵，IVF的促排卵应用。
1、减轻体重
最新统计数据表明[1]，超重(BMI 25 to <30 kg/m2) 的发生率为10-37％，肥胖(BMI >30 kg/m2)的发生率为25-76％，超重或肥胖（BMI>=25）的发生率为20（中国）-90（美国、波兰）%。
PCOS患者多表现为腹型肥胖，即脂肪分布主要聚集在腹部，包括腹部内脏和腹部皮下区域。Saleh等研究发现[2]，肥胖PCOS患者减轻体重5%，89%可恢复规则月经,其中30%能自然受孕，并可改善血脂、高胰岛素和高雄激素血症。
纠正肥胖的主要措施有合理饮食、适度体育锻炼、用药物减轻体质量、以及腹腔镜胃旁路手术等。
超重的PCOS患者，降低体重对于排卵以及妊娠均有帮助，应作为一线治疗。
2、氯米芬(clomiphene，CC)
作用于下丘脑-垂体水平，通过竞争雌激素受体阻断内生性雌激素的负反馈作用,促进促性腺激素释放,刺激卵泡发育。月经第5～9 日每日口服CC 50～100 mg ，可连用3～6个周期，观察有无排卵或妊娠。对于CC耐药的PCOS患者可增加剂量。
Homburg R等[3]综述了5268名PCOS患者应用CC促排卵的临床结局，排卵率为73%，妊娠率为36%，分娩率为29%，CC抵抗率为27%，多胎妊娠率为3%。氯米芬应用的弊端为影响子宫内膜发育、氯米芬抵抗、多胎妊娠。氯米芬促排卵有效，为促排卵一线治疗，应告知有多胎的风险。
3、甲福明(二甲双胍，meformin)
属于双胍类降糖药，是目前治疗PCOS胰岛素抵抗的的一线药物。普通人群IR 发生率约10% ～25%，PCOS患者IR发生率约50%～70%。高胰岛素血症可导致卵泡发育障碍及无排卵。二甲双胍的作用：改善糖代谢紊乱；减轻体质量；提高胰岛素
受体敏感性，从而改善胰岛素抵抗，降低血胰岛素水平。
Siebert TI等[4]Meta分析了了14项随机对照研究，结果表明，CC组排卵率及出生率高于二甲双胍组，CC+M组排卵率以及妊娠率高于CC组，但出生率无显著区别，由于二甲双胍的副作用以及禁忌症，不作为促排卵的最初治疗。
二甲双胍联合克罗米芬可以提高排卵率以及妊娠率，但是没有显著提高出生率。对于中心性肥胖的克罗米芬抵抗患者，可以与克罗米芬合用。
4、促性腺激素（gonadotropin ,Gn)
主要包括人绝经期促性腺激素(HMG) 、卵泡刺激素（FSH）。主要用于CC抵抗的患者, 有较好的促排卵效果。
其对卵巢刺激作用较强，导致卵巢过度刺激综合征(OHSS)、多胎、并且花费高、在使用过程中需严密监测，因此限制了其应用，为PCOS促排卵治疗的二线药物
5、芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibitors)
文献报道[5]，来曲唑的排卵率为70%–88%, 内膜厚度为7-9mm, 周期妊娠率为20%–27%。另有文献报道[6]，来曲唑组先天畸形以及染色体异常的发生率低于克罗米芬组（2.4% vs 4.8%），并且来曲唑组先心病发生率显著低于克罗米芬组（0.2% vs 1.8%）。有学者提出LE也可成为第一线促排卵药物
6、IVF
PCOS患者采用IVF的时机：CC促排卵未孕，CC抵抗，Gn治疗未孕，手术治疗未孕，有其它IVF适应证。IVF促排卵应特别强调防止OHSS的发生。
参考文献
1、Bart C.J.M. Fauser, Basil C. Tarlatzis, Robert W. Rebar, et al. sensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group，Fertil Steril, 2012,97,(1),28-38.
2、Saleh AM, Khalil HS.Review of nonsurgical and surgical treatment and the role of insulin- sensitizing agents in the management of infertile women with polycystic ovary syndrome. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004,83 (7) :614-21.
3、Homburg R .Clomiphene citrate--end of an era? A mini-review. Hum Reprod.2005, 20(8) :2043-51 .
4、Siebert TI，Viola MI，Steyn DW，et al. Is Metformin Indicated as Primary OvulationInduction Agent in Women with PCOS?A Systematic Review and Meta-Analysis. Gynecol Obstet Invest.2012,73(4) :304-13.
5、Holzer H, Casper R, Tulandi T.A new era in ovulation induction. Fertil Steril,2006, 85(2):277-84 .
6、Tulandi T,Martin J,Al-Fadhli R,et al. Congenital malformations among 911 newborns conceived after infertility treatment with letrozole or clomiphene citrate. Fertil Steril,2006V85(6) :1761-5.
