2019COPD诊治指南

社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。

近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP 的诊治面临许多新问题。

最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP 流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。

一、CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

二、CAP的病原学诊断1.病原体检测标本和方法：见表1。

表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他需氧菌和兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液革兰染色+ －免疫层析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液革兰染色+ －分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本萋尼染色+ + PPD试验、组织病理军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液FA(嗜肺军团菌)+ IFA、EIA尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型)衣原体属鼻咽拭子、双份血清－+(有条件时)肺炎衣原体MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究支原体属鼻咽拭子、双份血清－+(有条件时)颗粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究病毒鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒)+(有条件时)CF、EIA、LA、FA组织病理(检测病毒)真菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、黏蛋白卡红染色(隐球菌)+1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ELISA法检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）组织病理肺孢子菌导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA－－组织病理注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。

肺胀（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗方案中医病名：肺胀西医病名：慢性阻塞性肺疾病一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2019年）。

（1）多种肺系疾病反复发作，迁延不愈。

（2）以咳嗽，气喘，咯痰，烦躁，胸满，憋气为主症，甚则以面色晦暗，唇紫甲青，心悸水肿，或神志昏迷，或出血为主。

（3）听诊检查急性发作期，可在背部或双肺底闻及干、湿性啰音。

（4）辅助检查 X线检查、CT检查、心电图、血气分析检查等有助于本病诊断。

2.西医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2019年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）（1）慢性反复咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难为主要症状（2）具有吸烟史及(或)环境职业污染等危险因素接触史。

（3）体查及影像学提示肺气肿征。

（4）肺功能测定：用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70％（二）病期诊断1.急性加重期：指疾病的过程中，患者短期内咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

2.缓解期：指患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状稳定或症状轻微阶段。

（三）证候诊断1、外寒里饮：寒邪外束，引动伏饮，寒饮犯肺，肺失宣降故咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，周身酸楚，恶寒，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。

2、痰热郁肺：素体蕴痰，外邪化热或痰郁化热，肺失宣降故咳逆喘息气粗，胸满烦躁，目睛胀突，痰黄或白，粘稠难咯，或发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。

3、痰浊阻肺：蕴痰日久，痰阻气滞，气滞血瘀，痰瘀互结，可见咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。

4、痰蒙神窍：痰凝日久，蒙蔽心窍，或化热动风，可见意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体润动，抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或淡黄腻，脉细滑数。

2019 版GOLD 慢阻肺指南新鲜出炉！更新要点抢先看！2018-11-12 11:55 来源：丁香园作者：jennifer_jjy字体大小- |+慢性阻塞性肺病（COPD）是全球范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。

慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）近期发表的2019 版慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD 2019），通过检索2017 年1 月至2018 年7 月全球范围内发表的相关文献，对GOLD 2017 版进行了更新。

更新涉及COPD 的危险因素、诊断、预防、稳定期及急性加重期的管理、药物治疗及非药物治疗等诸多方面。

现在就让我们来看看GOLD 2019 COPD 报告的更新要点。

1. 更新疾病危险因素（1）有越来越多的证据表明：在发展中国家，室内中等程度生物量暴露和烹饪过程中传统燃料的使用大大增加了女性患COPD 的风险。

（2）研究表明，贫穷与气流受限密切相关，低社会经济状态与COPD 风险增加密切相关。

（3）有证据表明，相比HIV 阴性人群，HIV 患者发生COPD 的风险显著增高（11 个研究，合并OR 值为1.14（95%CI 1.05～1.25））。

2. 更新疾病诊断方式（1）研究发现，来源于初级保健机构电子病历常规数据的COPD 危险评分，有助于CO PD 的病例诊断和发现。

（2）研究发现，初级保健机构主动发放COPD 筛查问卷，也是一种有效发现未确诊CO PD 患者的方式。

3. 更新疾病预防和治疗（1）新增了关于血嗜酸性粒细胞计数的章节。

更新了肺康复和患者自我管理等部分内容。

（2）疫苗在COPD 患者中的应用：•一个针对12 个随机研究的系统性综述发现，给予COPD 患者注射多价肺炎球菌疫苗可显著降低社区获得性肺炎的发生。

•疫苗可降低COPD 急性加重的发生。

•中等质量证据表明，肺炎球菌疫苗可使COPD 患者获益。

•目前尚无充分研究比较过不用类型肺炎球菌疫苗的区别。

收藏！2019版COPD指南出炉！（）来源：阿尔法医学英语GOLD官网发布了2019版GOLD COPD(慢性阻塞性肺病)报告。

最新的指南基于2017年1月至2018年7月间的关键证据进行了更新。

GOLD总是非常considerate，2019年的指南全文共155页，简约版也有49页。

卷帙浩繁，难道我等真要穷首皓经吗？还有很多其他要读呢。

不用担心，GOLD的那帮好心老头（or老阿姨），总是每年都会制作精美的ppt，总结给大家。

不过，即使是ppt，也有135张。

阿尔法君在这里摘录了几张最重要的ppt，应该是精华中的精华了。

01大家熟知的GLOD分级：02呼吸困难症状评分（mMRC）简单实用03ABCD评分工具，加入了每年的发作次数和症状，比起GOLD分级更精确04药物的选择：05长期氧疗的指正06无创通气的指征：核心要点壹慢性阻塞性肺疾病(COPD)，以持续存在的呼吸道症状和气流受限为主要特征，由显著暴露于有害颗粒物或气体造成的气道和/或肺泡异常所引起。

贰呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是最常见的症状；患者有可能会忽视这些症状。

叁吸烟是COPD的主要危险因素，但是环境暴露例如空气污染也是重要因素。

除了暴露于危险因素之外，还有一些宿主自身因素（如遗传异常，肺部发育异常和加速老化）也会导致个体容易发生COPD。

肆COPD患者可能会出现急性恶化的呼吸道症状，从而病情发生显著改变，称之为“COPD 急性加重”。

伍大多数患者中，COPD会伴随许多慢性病，导致患病和病死率增加。

更新点壹越来越多的证据表明，在很多发展中国家，做饭时暴露于生物燃料的女性更加易发生COPD。

壹贫穷与气道阻塞具有相关性，社会经济水平较低与COPD发生风险增加具有正相关性。

叁证据表明，HIV患者相比于无HIV感染的对照组，患COPD的风险会增加。

核心要点诊断与初始评估1、任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，有反复下呼吸道感染史、和/或有危险因素暴露史的患者，都应该考虑COPD这一诊断。

2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南发布，涵盖七⼤更新要点2019年8⽉31⽇，欧洲呼吸学会（ERS）与欧洲⼼脏学会（ESC）联合发布2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南，其中涵盖了七⼤更新要点。

新版指南遵循了过去发表的系列指南（2000年，2004年，2008年ESC/ERS肺栓塞指南），着眼于急性肺栓塞的临床诊断与处理。

许多推荐意见和建议被保留了下来，许多证据的有效性得到了加强。

然⽽，新的数据不断出现，拓展了临床医⽣对肺栓塞患者的诊断、评估和治疗等⽅⾯的认识和认知。

2019年指南更新要点：指南中新的/被修订的概念1、诊断1）根据年龄和临床概率⽽调整的D-⼆聚体界值可以替代固定的D-⼆聚体界值。

2）提供了为诊断急性肺栓塞时使⽤的更新的CTPA和肺通⽓/灌注显像的辐射剂量信息。

2、风险评估1）提供⾎流动⼒学不稳定性和⾼危肺栓塞的明确定义。

2）除了合并症/加重的因素和总体死亡风险外，还建议评估PE的严重程度和早期PE相关风险。

3）对于基于临床风险评分的「低风险」患者，警惕可能存在右室功能障碍并且影响早期的结果。

3、急性期治疗1）修订⾼危肺栓塞的⾎流动⼒学和呼吸⽀持部分。

2）针对⾼危肺栓塞提出了⼀种专⽤的管理策略。

3）对于能够服⽤NOACs的患者，NOACs被推荐作为的抗凝治疗的⾸要选择⽅案；VKA是NOACs的替代⽅案。

4）修订根据风险调整的治疗策略，考虑到临床肺栓塞严重程度、加重条件/并发症、右室功能障碍的存在。

4、前3个⽉后的慢性治疗1）VTE复发的危险因素分为⾼、中、低复发风险。

2）讨论了延长抗凝时间的潜在适应症，包括提⽰肺栓塞的⼩的暂时性或可逆危险因素的出现、任何持续危险因素或⽆可识别危险因素。

3）术语如「诱发的」和「⾮诱发的」PE/VTE并没有再得到指南的⽀持，因为它可能会有误导，对抗凝的持续时间的决策也没有帮助。

4）将VTE复发评分与抗凝治疗患者的出⾎评分并⾏进⾏讨论（分别补充表13和表14）。