吸入糖皮质激素治疗哮喘的规范使用
作者：王树平
来源：《中国社区医师》2013年第30期
哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，严重危害着人们的健康。自20世纪90年代初以来，明确了哮喘的本质是一个以T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞为主的慢性气道炎症，防治的重点放在气道抗炎（重点是吸入糖皮质激素）以来，哮喘的防治取得了较大的成效（早在1995年，由美国国家卫生院和联合国世界卫生组织共同组织的全球哮喘防治创议委员会（GINA）发表的《哮喘全球防治战略指南》，就推荐推广应用吸入激素治疗哮喘吸入糖皮质激素可迅速、直接地作用于气道靶位，降低了激素口服或静脉给药时的全身不良反应，且吸入激素适用于不同年龄、不同哮喘严重程度的患者。由于激素治疗对于基层医师来说是较为复杂的过程，而规范选择适应证、合理调整治疗方案及教育患者正确应用吸入装置共同决定了最终的治疗效果，本文主要就这些方面作出阐述。
推荐分阶梯治疗哮喘。吸入糖皮质激素地位显赫
以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗循环模式：评估哮喘控制水平——治疗并达到哮喘控制——监测以维持哮喘控制。哮喘的治疗分为5步，从第2步到第5步都有不同的治疗方案可供选择（见表1），而在每一步中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。在这5个阶梯的治疗方案中，吸入糖皮质激素占了很重要的地位。
对未经治疗的持续性哮喘患者先用第2步治疗方案，如果患者的病情较重，治疗方案从第3步开始。如果使用一个联合吸人装置中含有福莫特罗和布地奈德，它可以用于缓解和控制2种用途。
吸入激素治疗哮喘的适应证
2级轻度持续哮喘症状每周≥1次，但每日2次，每周
提示当轻度持续哮喘低剂量糖皮质激素吸入疗效不明显时，绝不可依靠增加剂量来改善症状，而需采用联合用药：低剂量吸入糖皮质激素+长效B：受体激动剂（如沙美特罗/丙酸氟替卡松）；或低剂量吸入糖皮质激素+缓释茶碱吸入剂；或低剂量吸入糖皮质激素+口服白三烯调节剂。
3级中度持续哮喘如果哮喘症状较明显，病情较重，经检查确定为3级中度持续哮喘：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周≥1次，FEV，占预计值≥60%-79%，或PEF为60%～79%个人最佳值，PEF或FEV，变异率>30%，可选择吸人中高剂量糖皮质激素。
吸入激素的种类、剂型和使用方法
目前，我国临床应用的吸入糖皮质激素主要有以下几种。
二丙酸倍氯米松（BDP）地塞米松的衍生物。为定量气雾剂，规格250μg×60喷。成人的常规维持剂量为每日吸1-2次，1-2喷/次。病情严重者，起始剂量为500-1000μg/日，最大量每日
布地奈德（BMD）有气雾剂（普米克）和粉剂（普米克都保）2种剂型，规格为气雾剂50μg×200喷。200μg×100喷；干粉吸人剂100μg×200吸，200μg×（100—200）吸。成人气雾吸入布地奈德起始剂量为每日400-1600μg，2次/日，有效后减至最小维持量，通常为400—800μg/日，2次/日。布地奈德的抗炎作用较二丙酸倍氯米松强。
丙酸氟替卡松（FP）有丙酸氟替卡松气雾剂（辅舒酮）和丙酸氟替卡松+沙美特罗混合粉剂（舒利迭）2种剂型。成人应用辅舒酮的剂量为250～500μg/日，分1～2次吸入，重症可加量至500—1000μg，或者按二丙酸倍氯米松气雾剂等效起始剂量的半量为标准量。舒利迭的应用剂量：≥12岁的青少年和成人，每次1喷（50μg沙美特罗/100μg丙酸氟替卡松或50μg沙美特罗/250μg丙酸氟替卡松），2次/日；≥4岁的儿童，每次1喷（50μg沙美特罗/100μg丙酸氟替卡松），2次/日。
布地奈德福莫特罗粉吸入剂①160μg布地奈德/4.5μg福莫特罗的推荐剂量：≥12岁者，1～2吸/次，2次，日。②对于80μg布地奈德/4.5μg福莫特罗的推荐剂量：儿童（6～11岁），2吸/次，2次/日；青少年（12～17岁）：1—2吸/次，2次/日；成人（≥18岁）：1～2吸/次，2次/日，有些患者可能需要使用量达到4吸/次，2次/日。
糖皮质激素临床应用的剂量换算，见表2。
根据病情变化，适时调整治疗方案
支气管哮喘的维持治疗是一个长期的过程，在整个治疗过程中，需要根据病情变化调整治疗方案。
●按照哮喘诊疗指南，应用某一剂量的激素吸入治疗，达到无明显急性发作、峰流速基本正常，至少要维持>3个月，才可以考虑减少激素剂量。比如有些哮喘患者，从开始应用较大的吸入剂量到应用最小的维持剂量往往需要1年甚至几年的时间。
●结合峰流速仪及患者的哮喘日记，可进行治疗效果评估，根据病情逐渐减药。对于病情稳定的患者一般每3个月可减量1次（也就是通常所说的“降阶梯”疗法）；相反，如果哮喘没有得到完全控制或良好控制，则升级治疗（也就是通常所说的“升阶梯”疗法）。
●一般病程不足2年的轻度慢性哮喘患者，可在吸入激素2～3个月且病情稳定后开始减量，中度慢性哮喘患者在用药3—6个月病情稳定后开始减量，每1～3个月递减1次，递减比
例控制在5%-10%为宜。在减量过程中，须通过观察临床症状和肺功能检测，逐渐摸索出一个可以控制症状的最低剂量作为维持吸入剂量。
