配电第二种工作票
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单位: 编号:
1.工作负责人(监护人): 班组:
2.工作班人员(不包括工作负责人):
共 人。
3.工作任务:
工作地点或设备[注明变(配)电站、线路名称、设备双重名称及起止杆号] 工 作 内 容
4.计划工作时间:
自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
5.工作条件和安全措施:(必要时可附页绘图说明)
工作票签发人(签名): 年 月 日 时 分
工作负责人(签名): 年 月 日 时 分
6.现场补充的安全措施:
7.工作许可
许可的
线路、设备 许可方式 工作许可人 工作负责人签名 许可工作(或开工)时间
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
8.现场交底,工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名:
工作开始时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名
9.工作票延期:有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分
10.工作完工时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名
11.工作终结
11.1 工作班人员已全部撤离现场,材料工具已清理完毕,杆塔、设备上已无遗留物。
11.2 工作终结报告
终结的线路
或设备 报告方式 工作负责人签名 工作许可人 终结报告(或结束)时间 年 月 日 时
分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
12.备注
12.1 制定专责监护人 负责监护
(地点及具体工作)
12.2 其他事项