配电第二种工作票

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单位: 编号:

1.工作负责人(监护人): 班组:

2.工作班人员(不包括工作负责人):

共 人。

3.工作任务:

工作地点或设备[注明变(配)电站、线路名称、设备双重名称及起止杆号] 工 作 内 容

4.计划工作时间:

自 年 月 日 时 分

至 年 月 日 时 分

5.工作条件和安全措施:(必要时可附页绘图说明)

工作票签发人(签名): 年 月 日 时 分

工作负责人(签名): 年 月 日 时 分

6.现场补充的安全措施:

7.工作许可

许可的

线路、设备 许可方式 工作许可人 工作负责人签名 许可工作(或开工)时间

年 月 日 时 分

年 月 日 时 分

年 月 日 时 分

8.现场交底,工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名:

工作开始时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名

9.工作票延期:有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名 年 月 日 时 分

工作许可人签名 年 月 日 时 分

10.工作完工时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名

11.工作终结

11.1 工作班人员已全部撤离现场,材料工具已清理完毕,杆塔、设备上已无遗留物。

11.2 工作终结报告

终结的线路

或设备 报告方式 工作负责人签名 工作许可人 终结报告(或结束)时间 年 月 日 时

年 月 日 时 分

年 月 日 时 分

年 月 日 时 分

12.备注

12.1 制定专责监护人 负责监护

(地点及具体工作)

12.2 其他事项