急性扁桃体炎病历模板(最新知识点)

急性扁桃体炎病例书写范文病例一：急性扁桃体炎患者简介：李某，女，24岁，主诉咽喉疼痛、发热、食欲减退，持续两天。

病史回顾：患者两天前开始出现咽喉疼痛、咳嗽、发热，伴有咽部红肿和脓痂。

患者无过敏史，过去无盗汗、夜间盗汗等不适感。

体格检查：患者体温38.5℃，心率100次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。

咽部充血，扁桃体红肿，表面有黄白色脓性分泌物，无颈部淋巴结肿大。

辅助检查：血常规提示白细胞计数13×10^9/L，中性粒细胞比例升高。

咽拭子培养结果显示β-溶血性链球菌阳性。

诊断：急性扁桃体炎治疗过程：患者予以静脉注射头孢哌酮舒巴坦2g每12小时，同时予以人工合成抗生素泰能600mg每12小时。

口服维生素C和盐酸利多卡因溶液漱口，加做水合氯醛溶液外敷。

随访：患者2天后体温降至正常，咽部症状减轻，病情稳定。

术后给予护理指导，建议规律锻炼，增强体质，预防再发。

讨论：急性扁桃体炎是由链球菌感染引起的一种急性传染病，临床主要表现为咽部疼痛、发热等症状。

患者咽部充血、扁桃体红肿、表面有黄白色脓性分泌物，血常规提示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。

诊断主要依靠患者的症状和临床表现，辅助检查包括喉拭子培养、C反应蛋白等。

治疗主要以抗微生物治疗为主，根据药敏结果选用合适的抗生素，如青霉素、头孢等，同时对症治疗，如解热镇痛、退热、润喉等。

对于出现鼻咽部炎症的患者，可适当加用抗过敏药物，如抗组胺药。

对于病情较重的患者，可选择支持性治疗或手术治疗，如扁桃体切除术。

总之，对于急性扁桃体炎的治疗，应根据患者的症状和临床表现进行综合判断和治疗，加强对患者的护理和随访工作，以提高治疗效果，预防病情恶化和复发。

病例二：急性扁桃体炎患者简介：王某，男，28岁，主诉咽喉疼痛、发热、咳嗽，持续三天。

病史回顾：患者三天前开始出现咽喉疼痛、发热、咳嗽，伴有咽部红肿和脓痂，伴有咽后窝深部疼痛感。

患者无过敏史，过去无盗汗、夜间盗汗等不适感。

急性扁桃体炎门诊病历患者基本信息：•姓名：张XX•性别：男•年龄：28岁•职业：公司职员•联系电话：XXXXXXXXXXX•就诊日期：2023年XX月XX日•就诊科室：耳鼻喉科门诊主诉：咽痛、吞咽困难伴发热2天。

现病史：患者自述2天前开始出现咽痛，伴有吞咽困难，进食时疼痛加剧。

随后出现低热，体温最高达38.5°C，自服解热镇痛药后体温有所下降，但咽痛症状未见明显缓解。

无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难及声音嘶哑。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

有过敏性鼻炎史，否认药物过敏史。

个人史及家族史：无吸烟、饮酒嗜好。

家族中无遗传性疾病史。

体格检查：体温37.8°C，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。

咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆盖黄白色脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡增生。

颈部淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例82%。

2.C反应蛋白：35 mg/L。

初步诊断：急性扁桃体炎（化脓性）。

治疗计划：1.药物治疗：给予青霉素类抗生素（皮试阴性后），每次0.5g，每日3次，口服，连用7天。

同时辅以清热解毒中成药，如蒲地蓝消炎口服液，每次10ml，每日3次，口服。

2.一般治疗：建议多休息，多饮水，保持口腔清洁，避免刺激性食物。

3.随诊计划：嘱患者若症状无改善或加重，及时复诊。

一周后复查血常规，评估治疗效果。

医生签名：[医生姓名]日期：2023年XX月XX日备注：本病历记录仅供医疗参考，具体治疗需结合患者实际情况由医生决定。

请注意，上述病历为模拟范文，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并确保所有信息的准确性和完整性。

同时，医生在书写病历时应遵循相关法律法规和医疗规范，保护患者隐私。

主述:咽痛,乏力２天。

现病史:患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体IＩI度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。

患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。

即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。

无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 3８℃ W ２3Ｋg神志清,精神欠佳、营养偏差,发育正常,查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约3。

0mｍ,对光反射灵敏。

耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。

鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛、视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无糜烂面、颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中、胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。

心前区无隆起,心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧０、５cm 处,触无震颤,叩诊心界不大,心率８0次/分,律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,听诊肠鸣音3次/分。

肛门及外生殖器未检查。

脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿、生理反射存在,病理反射未引出。

专科检查神志清,精神差,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体ＩII度肿大,无糜烂面。

急性扁桃体炎门诊病历书写范文# 急性扁桃体炎门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这嗓子疼得就像被火烤着一样，都好几天了，特别是咽东西的时候，那简直是要命啊！”三、现病史。

患者自述大概[X]天前，无明显诱因开始出现咽痛，起初疼痛较轻，未予重视。

随后咽痛逐渐加重，呈持续性疼痛，吞咽时疼痛加剧，疼痛像小针在嗓子眼里扎似的。

感觉喉咙里就像堵了个东西，说话声音都有点变了，变得沙哑低沉，像个破了的风箱。

没有咳痰，也不怎么咳嗽，就是单纯嗓子疼得厉害。

自己在家吃了点[之前服用药物名称]，但没什么效果，这才跑来医院看。

这几天吃饭都不香了，只能喝点粥，就像个小可怜虫一样。

四、既往史。

既往身体还算不错，没得过什么大病。

小时候有过几次感冒，但都很快就好了。

没有药物过敏史，也没有手术史。

五、体格检查。

体温：[具体体温]℃，有点低热，患者说自己感觉浑身没劲儿，像个泄了气的皮球。

一般情况：神志清楚，精神状态尚可，就是被嗓子疼折磨得有点萎靡不振。

咽部：双侧扁桃体肿大，达到[具体肿大程度，如Ⅱ度]，充血特别明显，就像两个红彤彤的小灯笼。

扁桃体表面可见白色脓性分泌物，就像给扁桃体披了一层白色的小薄纱。

悬雍垂也有点水肿，红红的，像个小香肠。

咽后壁黏膜充血、红肿。

颈部：双侧颈部淋巴结可触及肿大，有压痛，就像小豆子一样，一按就疼，患者还嗷嗷叫呢。

其他：心肺听诊未见明显异常，腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及。

六、辅助检查。

血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L（升高），中性粒细胞百分比[X]%（升高），提示存在细菌感染。

就像身体里闯进了一群小坏蛋，白细胞和中性粒细胞正在和它们战斗呢。

七、诊断。

急性扁桃体炎（细菌性）八、治疗计划。

1. 药物治疗。

抗生素：阿莫西林克拉维酸钾片，每次[具体剂量]，每日[X]次，口服。

这就像给身体派去了一群超级战士，去消灭那些引起扁桃体炎的细菌坏蛋。

反复咽痛、发热3月，再发20天。

患者于3月前上感后出现咽痛、发热，伴阵发性喷嚏、流涕、咳嗽，无明显鼻塞，夜间睡眠轻鼾，无憋气及憋醒，自服抗生素治疗后症状好转，之后又反复出现咽痛、发热，体温可达38.5℃，需应用抗生素后好转。

20天前再次出现咽痛、发热，咽痛较明显，伴咽干，门诊静滴抗生素治疗后发热减退，咽痛仍有，遂来我院就诊，门诊以“慢性扁桃体炎急性发作”收入院治疗。

患者自发病来神志清，精神好，无心悸、关节疼痛等不适，无体重下降，饮食睡眠可，大小便正常。

既往“变应性鼻炎”病史。

否认高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史及接触史。

否认药物及食物过敏史。

否认外伤、手术及输血史。

预防接种史随当地。

个人史、家族史：生于原籍，现居本地，生活及居住条件可，体格智力发育与同龄人相仿，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

无不良嗜好。

父母健在，家族中无重大病史可询。

患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，近身未闻及异常气味，舌质淡，苔薄白，脉弱。

以上所述内容记录属实，患者或家属签名：T P R BP幼年男性，神志清，精神好，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。

耳鼻喉科检查见专科检查。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，肛门、直肠、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，活动自如。

腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射均正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。

专科情况：双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，双侧乳突区无压痛，双外耳道不充血，无脓液及耵聍，鼓膜完整，标志清楚，活动可。

姓名XXX籍贯四川省自贡市大安区性别女性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2010 年01月05日17:00 时民族X族病史采集日期2010 年01月05日17:00 时职业XX病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史XXX记录日期2010 年01月05日17:30 时主诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。

现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊我院，拟“急性化脓性扁桃体炎” 收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有减轻。

既往史：否认“糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长住于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁2~730，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。

否认近期有性生活。

家族史：父母已故（死因具体不详）。

家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。

否认有家族性遗传性疾病。

体格检查体温：387C 脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。

全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常，有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

急性扁桃体炎病历病历记录：急性扁桃体炎患者信息：患者男性，35岁，已婚，从事IT行业。

居住于北京市海淀区，近期有出国旅行史。

病史摘要：患者于2023年5月10日无明显诱因下突然出现发热，体温最高达39.5℃，同时伴有乏力、咽痛、咳嗽、头晕、头痛等症状。

患者自服感冒药（具体不详）后症状无明显改善，次日出现吞咽疼痛，难以进食。

患者此时意识到病情严重，遂于2023年5月12日前往我医院就诊。

就诊情况：患者初诊时体温38.5℃，咽部充血，双侧扁桃体肿大，并伴有黄色脓性分泌物。

根据患者的主诉和体征，医生考虑为急性扁桃体炎。

建议患者进行血液检查、咽拭子培养和药物敏感试验。

检查结果：血液检查显示白细胞计数12.3×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85.7%（正常范围50-70%），淋巴细胞比例10.8%（正常范围20-40%）。

咽拭子培养结果显示乙型溶血性链球菌（Groseillus pyogenes）阳性，对青霉素类药物敏感。

药物敏感试验结果与咽拭子培养结果相符。

诊断：根据患者的病史、体征和实验室检查结果，最终诊断为急性扁桃体炎，致病菌为乙型溶血性链球菌。

治疗过程：医生建议患者接受静脉注射青霉素治疗，每日两次，每次160万单位，连续治疗7天。

同时，患者需口服板蓝根颗粒（1包/次，3次/日）和布洛芬片（1片/次，2次/日）以辅助治疗。

在接受治疗后的第3天，患者体温恢复正常，咽痛、咳嗽等症状明显减轻。

治疗7天后，患者病情基本得到控制，扁桃体肿大消退，脓性分泌物消失。

建议与随访：患者出院时，医生建议患者保持良好的生活习惯，增强免疫力，避免过度劳累和情绪波动。

此外，患者应定期进行体检，以便及时发现并处理潜在的健康问题。

医生还建议患者在此次急性扁桃体炎治愈后，仍需继续观察一段时间，以免复发。

总结：急性扁桃体炎是一种常见的感染性疾病，多由乙型溶血性链球菌引起。

本病发病急骤，病情较重，患者常出现发热、咽痛、咳嗽等症状。

急性扁桃体炎病例书写范文# 急性扁桃体炎病例。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如教师、程序员等，如果是小朋友就写学生]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、现病史。

患者今天上午突然感觉喉咙不太对劲儿，就像有个小恶魔在里面捣乱似的。

刚开始只是有点轻微的疼痛，他还没太在意，以为就是早上喝水少了，喉咙有点干。

可是啊，这疼痛就像小怪兽在慢慢长大，到了中午的时候，喉咙已经疼得像火烧一样了。

咽口水的时候，那感觉就像是在咽刀片，疼得他直皱眉头。

而且啊，说话也变得不利索了，声音都有点嘶哑了，就像被人捏住了喉咙一样。

他自己对着镜子看了看，发现喉咙两边的扁桃体又红又肿，像两个熟透了的大樱桃（当然是那种让人难受的“樱桃”），这才慌了神，赶紧来咱们医院看病了。

这期间啊，也没发现有啥其他特别的症状，不咳嗽，也没有流鼻涕，体温倒是有点高，量了一下大概是38.5℃，整个人感觉没什么力气，就想躺在床上休息。

三、既往史。

1. 以前身体还算不错，没有什么大的毛病。

就是偶尔会感冒，但是吃点药也就好了。

2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。

3. 对青霉素不过敏，以前感冒的时候用过青霉素类的药物，没有出现过不良反应。

四、体格检查。

1. 一般情况。

体温：38.5℃，有点发热，整个人看起来没什么精神，就像霜打的茄子。

脉搏：90次/分，节律正常。

呼吸：20次/分，还算平稳。

血压：120/80 mmHg，正常范围。

2. 头颈部。

喉咙：这一看可不得了，双侧扁桃体肿大得厉害，都快把嗓子眼儿堵住了，红红的，上面还有一些白色的分泌物，就像撒了一层白糖在上面（当然这可不是什么好东西）。

周围的黏膜也是充血得很明显，像刚被人揍了一拳后的红肿。

颈部淋巴结：摸了摸颈部的淋巴结，有几个淋巴结有点肿大，大概黄豆大小，还有点压痛，估计是扁桃体发炎连累它们了，就像邻居家着火了，自己家也受到点影响。

扁桃体炎门诊病历书写范文# 扁桃体炎门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

嗓子疼得像被火烧，都好几天了，尤其是咽东西的时候，那感觉就像有把小刀子在嗓子眼儿划拉，而且还感觉喉咙里像塞了个小毛球，痒痒的，时不时就想咳嗽两声。

三、现病史。

患者大概[X]天前开始觉得嗓子有点不舒服，当时以为是上火了，没太在意，就猛灌了几大杯水。

结果呢，这嗓子疼不仅没见好，还越来越严重。

这几天疼得吃饭都不香了，只能喝点稀粥，稍微硬点的东西咽下去就跟受刑似的。

说话声音也变得像破了的锣，沙沙哑哑的。

晚上睡觉也不安生，喉咙痒得总想咳嗽，感觉把全家人的美梦都给搅和了。

也没有发烧、流鼻涕这些感冒的症状，就是这扁桃体这块儿，像被敌军占领了一样，疼得厉害。

四、既往史。

以前身体还算不错，小感冒啥的抗一抗也就过去了。

不过呢，小时候经常扁桃体发炎，每次发炎都得折腾好一阵子。

没有什么其他重大疾病，也没有药物过敏史，就是对打针有点小害怕（患者原话，还冲我不好意思地笑了笑）。

五、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来精神状态还可以，就是说话的时候有点有气无力的，毕竟嗓子疼得厉害嘛。

体温量了一下是37.2°C，稍微有点低热。

2. 咽喉部检查。

让患者张大嘴巴，“啊”了一声，这一看可不得了。

双侧扁桃体肿大得很明显，都快把嗓子眼儿给堵住了。

扁桃体表面充血，就像两颗熟透了的红樱桃（这是不太健康的“红樱桃”），上面还有一些白色的分泌物，就像给扁桃体盖了一层小白霜似的。

咽后壁也有点红红的，像害羞了一样。

用压舌板轻轻压了压舌头，患者疼得直咧嘴，说就像被电了一下。

3. 颈部淋巴结检查。

摸了摸患者的颈部淋巴结，双侧颈部可触及几个肿大的淋巴结，黄豆大小，活动度还可以，但是压着有点疼，就像小豆子在抗议一样。

六、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数[X]×10⁹/L，有点偏高，其中中性粒细胞比例[X]%，也高于正常范围，这说明身体正在跟炎症作斗争呢。

发热-急性扁桃体炎-病例分析
病例摘要：
丁某，女，14岁。

1天前于游泳后出现发热，伴头痛、全身肌肉酸痛、食欲减退、轻咳，以“发热待查”入院。

检查：体温39.2℃，脉搏112/min，呼吸28/min，咽充血，双侧扁桃体肿大，可见少许脓点，双侧颈部淋巴结肿大。

白细胞总数14.7×109/L，嗜中性粒细胞81.6%，淋巴细胞11.7%。

分析题：
(1) 引起小丁发热的原因是什么？属于哪一类发热激活物？
(2) 小丁临床表现中哪些是发热引起的机体功能变化？
(3) 临床上主要从哪方面进行治疗？
参考答案：
根据病例所述的体温升高、扁桃体肿大并有脓点、白细胞数升高、中性粒分类增加等，依据所学的炎症知识分析，小丁着凉后由于细菌感染发生了急性扁桃体炎，发热激活物为细菌。

全身肌肉酸痛：发热时糖需求量增加，无氧酵解增强，乳酸产生引起酸中毒；头痛：中枢神经系统的变化；心率加
快：循环系统变化；呼吸加快：呼吸系统变化；食欲减退：消化系统的变化，是由消化液分泌减少，消化酶活性降低，胃肠蠕动减少等引起的。

除一般的营养支持治疗外，最主要应放在病因治疗上，因发热激活物为细菌，可应用抗生素治疗。

只要发热激活物能有效清除，体温即可恢复正常。