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第二节结核性腹膜炎结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。
本病可见于任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1:2。
【病因和发病机制】本病多继发于肺结核或体内其他部位结核病；主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。
【病理】病理特点可分为渗出、粘连、干酪三种类型，以前两型为多见，可混合存在。
（一）渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴黄（灰）白色细小及融合之结节。
腹水量中等以下，草黄色或淡血性，偶为乳糜性。
（二）粘连型大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。
肠袢相互粘连可发生肠梗阻。
（三）干酪型多由渗出型或粘连型、演变而来，可兼具上述两型的病理特点，并发症常见。
以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。
病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。
【临床表现】因原发病灶与感染途径不同、机体反应性及病理类型的不同而异。
多起病缓慢，早期症状轻，以致不易被发现；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主。
（一）全身症状结核毒血症常见，主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。
高热伴有明显毒血症主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。
后期有营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。
（二）腹痛位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。
偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪性坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔引起。
（三）腹部触诊常有揉面感，系腹膜遭受轻度刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。
腹部压痛多较轻，如压痛明显，且有反跳痛时，提示干酪型结核性腹膜炎。
（四）腹胀、腹水常有腹胀，伴有腹部膨隆，系结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱所致，不一定有腹水。
内科主治医师结核病辅导：结核性腹膜炎的病理改变
结核性腹膜炎根据病理解剖特点，可以分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。
在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。
1.渗出型：
腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可以融合成较大的结节或斑块。
腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。
2.粘连型：
有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。
肠袢相互粘连，并与其他脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。
大网膜也增厚变硬，卷缩成团块。
严重者腹腔完全闭塞。
本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。
3.干酪型：
以干酪样坏死病变为主，肠管、肠系膜、大网膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。
小房可以向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。
本型多由渗出型或粘连型演变而来。
是本病的重型，并发症常见。
结核性腹膜炎诊断及鉴别诊断
典型病例诊断一般无困难，主要依据有：
一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效者；
二、有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者；
三、腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块者；
四、血沉增速，腹水为渗出液；
五、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。
由于本病的临床表现常不典型，往往给诊断带来困难，误诊率较高，国内报告达14％，约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊，因此应认真进行鉴别诊断。
一、与有腹水的疾病鉴别①肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。
腹水为漏出液。
典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；②癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；③其它缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。
二、与发热为主要表现的疾病鉴别结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。
伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。
三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。
合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。
四、与腹块为主要体征的疾病鉴别本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。
64例结核性腹膜炎患者CT影像分析【摘要】目的：观察、比较结核性腹膜炎、癌性腹膜炎在多排螺旋 CT 中的不同表现，提高鉴别诊断水平。
方法：收治结核性腹膜炎患者64例，回顾其CT表现。
方法：采用χ2 检验。
对比各种 CT 征象在两种病变中的发生率，并和病理及临床结果进行对比分析。
结果：64例结核性腹膜炎患者中，CT正确诊断8例，误诊4 例，误诊率为 12.5％，还有人出现了腹腔淋巴结钙化、小网膜囊积液、肠系膜小点状或絮状增厚的现象。
结论：螺旋 CT 的影像学改变有助于结核性腹膜炎的鉴别，可提高诊断准确率。
【关键词】结核性腹膜炎；CT；影像前言结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜炎症，临床上往往需要与癌症、单纯感染及其他相关疾病引起的腹膜炎进行鉴别。
结核性腹膜炎、癌性腹膜炎及感染性腹膜炎在临床上较多见，其影像学及临床表现复杂多变，并存在较多重叠，鉴别常有一定困难。
作者收集具有完整临床病史及 CT 检查资料的结核性腹膜炎患者64例，就其 CT 征象进行回顾性分析，旨在提高结核性腹膜炎的术前正确诊断率，为临床治疗提供依据。
1.资料与方法1.1资料选取 2014年7 月-2015年 7 月于本院经穿刺活检、病理及综合征状诊断为结核性腹膜炎患者64例。
结核性腹膜炎患者 64例，男34例，女 30例，年龄 15 ～ 72 岁，平均 39.5 岁。
其中并发肺结核2例，结核性胸膜炎1例，肾结核1例，骨结核 1 例，肠结核 1例，胃癌2例，卵巢癌2例，腹腔腺癌1例，胆管癌 1例，胰腺癌1例，乳腺癌3例。
1.2纳入标准临床确诊均符合腹膜弥散性病变的诊断标准，无误诊、漏诊。
患者既往无 CT 增强扫描造影剂过敏史，无相关禁忌症。
所有患者除患有腹膜炎相关的疾病以外，无严重自身免疫性疾病所致的器官损伤或病变。
腹壁柔韧、伴或不伴有腹水、腹块等。
腹水抗菌杆菌涂片、腹水培养及腹水 PCR 检测抗酸杆菌阳性，以及经验性抗结核治疗有效等。
结核性腹膜炎的CT表现【摘要】目的分析结核性腹膜炎的CT表现特点，以提高其诊断水平。
方法回顾性分析26例经临床病理证实结核性腹膜炎的CT 表现。
结果⑴腹水21例，其中17例表现为高密度腹水(CT 值＞20HU )，4例表现为低密度腹水，少量11例，中量7例，大量3例；⑵壁腹膜光滑增厚15例，3例轻微不规则增厚，增强扫描有强化；⑶肠系膜改变26例，表现为系膜增厚成团，呈结节状、片状或“污点”状改变；⑷大网膜改变19例，表现为饼状增厚、结节状或“污点”状改变；⑸伴腹腔淋巴结肿大8例，5例环形强化，3例无明显强化。
结论污迹腹膜增厚及少、中量高密度腹水, 为结核性腹膜炎常见CT表现；鉴别诊断主要与癌性腹膜炎鉴别。
【关键词】结核性腹膜炎体层摄影X线计算机[Abstract] Objective To discuss the CT findings of tuberculous peritonitis(TBP) to improve the diagnostic level. Methods CT findings of 26 cases with tuberculous peritonitis(TBP) proved pathologically and clinically, were retrospectively analyzed. Results The CT findings:⑴Ascites (n=21),hyperdense peritoneal effusion (n=17 CT value＞20HU );⑵Thickened parietal peritoneum, smoothly (n=15), and irregularly(n=3). parietal peritoneum enhencement after contrast injection;⑶Thickened mesentery with nodular or smudged shadows (n=26); ⑷Thickened greater omental (n=19); ⑸Lymph nodes enlargement of peritoneal cavity (n=8), no obvious chang(n=3)．Conclusion Thickened parietal peritoneum with smudged shadows and hyperdense peritoneal effusion are commonly seen on CT finding of the tuberculous peritonitis. Metastatic tumor of peritoneum is the main disease needed to be differentiated with.[Key words] tuberculous peritonitis(TBP);tomography; X-ray computer结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）多见于儿童和青少年，发病率仅次于肺、肠结核，占结核病的5%[1]。
结核性腹膜炎的CT影像表现及病理基础
作者：贾社星等
来源：《中国医学创新》2013年第12期
【摘要】目的：分析结核性腹膜炎的CT表现特点，以提高对其诊断及鉴别诊断的能力。
方法：回顾性分析本院自2007年11月-2011年5月经临床及病理证实的20例结核性腹膜炎的CT表现。
结果：（1）腹水18例，少量15例，中量3例，低密度腹水5例，高密度腹水13例。
（2）腹膜增厚15例，其中壁层腹膜光滑增厚15例，肝脏脏层腹膜增厚6例，腹膜结节7例。
（3）肠系膜改变20例，表现为系膜密度增高，并呈条索、结节状改变。
（4）大网膜的改变14例，表现为饼状增厚，结节状或污迹状改变。
（5）肠管改变20例，肠管管壁增厚18例，聚集成团10例。
（6）腹腔淋巴结肿大10例。
（7）盆腔脓肿2例。
结论：高密度腹水、系膜及网膜改变为结核性腹膜炎的CT表现特征。
【关键词】结核性腹膜炎；体层摄影术； X线计算机
结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是由结核杆菌引起的腹膜炎症，发病率仅次于肺结核和肠结核，任何年龄都可发病，以20～40岁最多见[1]。
本组搜集本院2007年11月-2011年5月以来经临床病理证实的结核性腹膜炎20例，回顾性分析其CT表现特点，旨在提高其诊断及鉴别诊断能力。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集本院自2007年11月-2011年5月经CT检查并通过病理或临床证实的20例结核性腹膜炎患者，其中男16例，女4例，年龄18～40岁，平均32岁，既往有肺结核5例，当时有肺结核13例，其中8例有空洞形成。
临床表现为长期低热、乏力15例，盗汗、消瘦8例，腹痛18例。
1.2 检查方法检查前2 h及30 min分次口服温开水800～1000 ml，以充盈胃肠道，使用GE双排螺旋CT进行扫描，扫描范围从膈顶至耻骨联合，层厚、层距均为7 mm，其中6例加行碘佛醇100 ml增强扫描。
2 结果
CT表现：（1）腹膜增厚15例，其中壁层腹膜光滑增厚15例，见图1，肝脏脏层腹膜增厚6例，见图2。
腹膜结节推压肝脏向内侧弧形移位7例。
（2）腹水18例，少量15例，中量3例，CT表现为肝周脾周双侧结肠旁沟以及盆腔多部位或局限性液体积聚。
腹水密度较高，CT值为20～25 HU，见图3。
（3）肠系膜改变20例，CT表现为肠系膜密度增高，并呈条带、结节状15例，4例伴肠粘连改变，表现为肠管聚集、活动度差（图1）。
（4）大网膜改
变14例。
CT表现为饼状增厚5例，密集的污点状改变9例。
（5）肠管改变20例。
CT表现为肠管管壁增厚18例，肠管聚集成团、分布不均匀10例，部分有轻到中度肠管扩张（图1）。
（6）腹腔淋巴结肿大10例。
肠系膜淋巴结肿大8例，后腹膜腔淋巴结肿大2例，直径多在1～2 cm之间，部分增强后呈环形强化。
（8）伴其他部位结核。
伴肺结核18例，脊柱结核6例，肾结核2例。
见图4。
3 讨论
3.1 结核性腹膜炎的临床表现结核性腹膜炎多继发于其他部位结核，少数为邻近器官结核的直接播散，临床起病缓慢，全身症状主要有发热、食欲不振、乏力、盗汗、体重下降等，脐周或全腹不适或钝痛，多数患者腹部有“揉面感”体征，有时可触及包块，腹水型的见腹水体征[1]。
3.2 结核性腹膜炎的CT表现及病理基础结核性腹膜炎主要是由于腹膜充血、水肿，毛细血管扩张而致液体渗出和大量纤维蛋白渗出、沉着、腹膜纤维化或肉芽组织增生所致。
CT表现为，（1）腹膜均匀增厚、腹膜上粟粒状病灶及腹膜结节，其中粟粒状病灶降低窗位和增大窗宽，更有利于显示该征像。
当腹膜粟粒状小结节灶周围有渗出时，CT表现为污迹腹膜[2]；脏层腹膜增厚又称浆膜型肝结核，病理上主要是肝包膜上发生粟粒性结核灶或包膜增生肥厚[3]。
（2）大网膜增厚主要是由于结核杆菌感染引起渗出、增殖、干酪样病变所致。
CT表现为大网膜呈饼状增厚、结节状或污迹状改变。
（3）肠系膜增厚呈条索状、结节状改变。
（4）腹水。
以高密度、少量腹水多见[4]。
其原因是结核性积液中蛋白含量和细胞成分高所致[5]。
低密度腹水有人认为是结核病腹膜炎的早期[6-7]。
腹水表现为肝周、脾周、双侧结肠旁沟以及盆腔多部位或局限性液体积聚。
（5）腹腔淋巴结肿大。
表现为肠系膜根部或腹主动脉旁淋巴结肿大[8]。
3.3 鉴别诊断主要应与癌性腹膜炎鉴别。
结核性腹膜炎多见于20～40岁青壮年，多伴其他脏器结核，结核毒性症状明显。
而癌性腹膜炎多有原发病史，发病年龄较大。
结核性腹膜炎腹膜增厚表现为腹膜光滑增厚，而癌性腹膜炎多表现为结节状不规则增厚[9]。
结核性腹膜炎以少量、高密度腹水为主，而癌性腹膜炎以大量、低密度腹水为主。
综上所述，结核性腹膜炎的临床诊断有一定难度，只有结合相关病史，同时出现高密度腹水、肠系膜、腹膜或网膜改变时，才可高度提示结核性腹膜炎的诊断[10]。
参考文献
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（收稿日期：2012-11-21）（本文编辑：车艳）。
