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目录摘要 (I)第一章绪论 (1)1.1护理记录的重要性 (1)第二章护理记录书写中存在的法律问题 (1)2.1护理记录书写中法律意识淡薄 (1)2。
2 护理记录书写中存在的法律问题 (1)2。
2。
1护理记录前后矛盾 (1)2。
2.2护理记录与医疗记录不一致和不及时 (2)2。
2.3病情变化及护理措施记录不及时 (2)2。
2.4护理记录不连续和不整性 (2)2。
2.5护理记录真实性存在缺陷 (3)2.2.6特殊性检查没有护理宣教记录及签名 (3)2.2。
7记录带主观性的描述 (3)2。
2.8护理书写规范的学习和有关法律法规学习不够 (3)2。
3护理记录书写中存在的问题的应对对策……………………………………42。
3。
1加强法律知识学习也提高自我保护意识 (4)2.3。
2增强护患双方就医主动性 (4)2。
3。
3建立护理记录监督机制…………………………………………………42.3.4建立奖惩制度 (5)2.3.5加强护士培训 (5)2.3.6医护记录一体化管理 (5)2。
3.7强化护理人员的证据意识…………………………………………………62.3.8履行告知义务 (6)第三章总论 (6)参考文献 (7)致谢 (8)摘要随着公众法律意识的不断加强，医疗纠纷呈现逐渐上升趋势.特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条例》的出台，更是将医疗纠纷推向了极点。
对于医疗机构而言,发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系,最直接、最有效的证据资料之一就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的护理记录文书等医疗文件。
同时少数护理人员缺乏法律意识，重治疗、轻书写，在护理记录的书写中存在诸多问题,为医疗纠纷埋下了隐患.总之，在公众维权意识不断提高，医疗纠纷日益增多的新时期，一名优秀的护理人员不仅要有高尚的医德医风、精湛的护理专业技术，更要有强烈的法律意识，只有严格按照卫生管理法律法规、部门规章和医疗操作规范的要求做好护理的记录工作，才能有效避免不必要的医疗纠纷。
护理记录中潜在的法律问题与防范对策护理记录是关于沟通信息、质量控制、科研教育、效益评估的一项重要工作。
护理记录是护理观察内容的载体和病情变化的依据。
当发生医疗法律纠纷时，它可成为法律依据。
因此，临床护士必须明确自己的责任。
严格执行护理操作规程。
规范护理记录书写，学会收集和利用证据，维护自己和他人的合法利益。
1 一般资料选取我院2010年10月～2011年10月护理书写质控检查中护理记录中存在缺陷的病历40份进行分析研究。
2 结果记录不及时10份；护理记录与实际不符9份；护理记录不一致5份；执行医嘱签字不规范6份；护理记录修改6份；其他4份。
3 护理记录中存在问题3.1 护理记录不及时在临床工作中，非重症病人的护理记录基本上都能按时记录，但在抢救危重病人的时候，因繁忙或疏忽而未能及时记录。
例如：重型颅脑损伤开颅术后，气管切开术后病人、护士给予及时吸痰，均为及时记录。
当病人死于窒息时，病人家属指控护士没及时吸痰而造成病人死亡的嫌疑。
3.2 护理记录与实际不符护理记录作为病案中重要的信息载体，其真实性日益受到重视。
临床护士由于对护理记录的作用缺乏全面的了解和认识，表现在记录病情时没有遵循只有经过自己实地检测分析就书写护理记录的。
对病情的判断缺乏准确性，如将昏迷判断为嗜睡，甚至将没有实施的护理措施加以记录。
3.3 医嘱开出的时间与护士执行医嘱和时间不符医嘱是护士对病人实施护理的依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间；或者医生开好遗嘱后，未及时给与护士执行，使护士执行时间与医嘱时间相隔过长。
这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任。
3.4 病情评估欠真实由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异。
护理记录中对病情描述与医生的病情记录不一致。
抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。
这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律问题。
3.5 护理措施记录不完整、不突出、护理效果评价不及时护理文书记载了对病人治疗、护理、及抢救的全过程，是最重要的法律依据。
护理记录别忽视了这些问题【摘要】护理记录在医护工作中起着至关重要的作用，但是常常存在一些问题容易被忽视。
常见的护理记录问题包括记录不准确、不规范、不完整等。
为了改进这些问题，建议医护人员应该加强护理记录的培训和规范化管理。
护理记录的重要性不言而喻，它是患者病情的重要依据，也是医患沟通的桥梁。
护理记录内容应包括患者基本信息、护理措施、病情观察等内容，确保信息全面准确。
护理记录的规范性也是至关重要的，要注意统一标准、规范化操作。
结论中强调了护理记录的完整性、准确性和重要性，只有做到这些方面，才能更好地为患者提供高质量的护理服务。
【关键词】护理记录、问题、改进、重要性、内容、规范性、完整性、准确性、结论1. 引言1.1 护理记录别忽视了这些问题护理记录是护士在工作中必须要做的一项重要工作。
通过护理记录，可以及时了解患者的病情变化、治疗效果以及护理措施的执行情况，是医疗质量评价的重要依据之一。
在实际的护理工作中，护理记录也存在着一些问题，有时候可能会被忽视。
这些问题可能包括记录不准确、内容不完整、规范性不强等。
护理记录的准确性是非常重要的，因为准确的护理记录可以帮助医护人员更好地制定治疗方案和护理计划。
如果护理记录存在错误或遗漏，可能会导致医疗错误的发生，对患者的健康造成危害。
护士在记录护理过程时应当认真细致，确保记录的内容真实可靠。
护理记录的完整性也不容忽视。
完整的护理记录应该包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、用药情况等内容，这些信息都是医疗决策的重要依据。
如果护理记录不完整，可能会导致后续护理工作无法顺利开展，影响患者的治疗效果。
护理记录的重要性不容忽视，护士们在工作中应当认真对待护理记录，确保记录的准确性、完整性和规范性，为患者的健康提供更好的保障。
让我们共同关注，共同努力，为患者提供更好的护理服务。
2. 正文2.1 常见的护理记录问题常见的护理记录问题包括但不限于：记录不准确、记录不完整、记录延迟、记录不规范、记录内容重复、记录不清晰、记录涂改、记录缺少必要签名等。
浅谈护理行为中常见的法律问题及对策随着《医疗事故处理条例》的颁布及实施和全民维护自身权益的法律意识的增强，从而使患者对护理工作需求的期望值越来越高。
在现实工作中，护士自我保护意识差，法制观念淡薄，没有充分认识到护理工作中的每个环节都存在着法律问题[1]。
因此，在医疗纠纷不断上升趋势的今天，为提高护士在工作中对法律后果的充分认识，防止事故和护理纠纷的发生，在此就护理工作中常见的法律纠纷以及解决对策进行探讨。
1 护理工作中面临的法律问题1．1 护理文书存在的法律问题护理记录是护理过程的证明，将能及时,准确反映病情及所采取的护理措施。
护理记录是具有法律效应的医疗文件。
在实行举证责任倒置的今天，客观上对护士的要求更高了。
它不仅是衡量护理工作的标准，也是医生收集患者资料，调整治疗方案的重要依据。
如：医护记录不一，护理字迹潦草，陈述不详细，护理记录内容不准确，重点不突出以及延续性差。
医嘱开具时间与护士执行时间不一致，随意涂改，代签名，回顾性记录等，都使护理记录失去真实性，完整性。
这种现象为医疗纠纷埋下隐患，造成无力举证而败诉。
1．2 渎职的法律问题渎职指护士在工作时严重不负责任，不执行各项规章制度和护理常规，违反操作规程，造成患者死亡或严重伤害的违法行为。
如：不执行查对制度，导致患者给药途径不当，错换漏输液体。
不执行巡视制度,氧气导管不通，患者液体外渗造成肢体肿胀，患者病情变化未及时发现，使患者失去最佳抢救机会。
1．3 侵权的法律问题尊重患者的各项权力，学会换位思考。
护士工作过程中，由于护理不当，技术水平低或工作不负责，忽视患者权益，给患者的健康带来损害甚至死亡的差错事故，是对患者生命健康权力的侵犯[2]。
同时，患者有权利了解所患疾病的治疗及护理方案，医务人员有义务告知患者。
如：在未征得患者及家属同意，就擅自进行医疗操作及某种检查，将构成侵犯知情同意权。
假如广大医护人员对此还不引起警觉，其危害将大大增加。
1．4 非注册护士的法律问题在临床护理工作中，由于护理人员严重缺编，经常会出现新毕业护士未经执业考试即上岗工作；有的护士业务素质差,虽多次参加执业考试，仍不合格，由于护理人员紧缺，不得不派其单独值班。
护理记录书写中应注意的法律问题摘要】护理文书是患者住院期间护理过程的记录，是患者病情演化的真实反映，同时也是一个重要的法律依据。
它包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等，它要真实客观反应患者的病情变化、医嘱执行和护理工作完成情况等。
新的医疗事故处理条例明确护理记录是病历的重要组成部分,作为法律性文件,护理文书中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任。
【关键词】护理记录法律问题【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）24-0099-02近年来，由于人们的法律意识日益增强，患者在就医过程中自我保护意识、维权意识也逐渐加强，同时人们对健康的要求也越来越高，这就对医疗护理服务也提出了更高的要求，而维权也就成为社会关注的热点。
因此由多种因素引发的医患纠纷也逐年上升。
而护理病历是处理医患纠纷实施“举证责任倒置”的重要法律依据，护理文件作为可复印的客观病案资料，往往是患者与医院发生纠纷的矛盾焦点。
如果护士的护理记录不完全、不准确、不详细、不及时。
甚至对重要病情变化未记录、处理措施缺少记录或者记录不够详细、准确，那即使医护人员没有过错，但拿不出有力的证据或证据缺乏科学性和真实性，也可能因此而败诉。
那么如何在护理记录中注入法律意识，使护理记录适应新形势的要求，防范医患纠纷的发生，是护理工作的重要内容。
一、护理记录中存在的问题（一）病情记录欠客观真实性护理记录书写中存在医护记录不统一，记录书写欠及时准确。
由于对事物的判断不一致和医护人员之间缺乏沟通，可能导致护理记录中对病情描述与医生病程记录不一致，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
如患者的主诉、症状体征；危重患者的抢救记录等；另外就是记录不够客观、凭主观推断，如记录血压偏高或者偏低、呼吸和心率快或慢，未用具体数字表达出来。
还有医护人员沟通少，医生和护士的记录就会出现差异；如患者病情出现变化时的抢救时间、抢救措施、抢救药物的使用时间、抢救药物的剂量、死亡时间等也会出现不一致。
产科护理文书书写存在的问题与对策探讨产科护理文书中潜在的问题，采取相应的对策，提高产科护理文书的质量，减少护理纠纷的发生。
标签：护理文书；问题；对策《医疗事故处理条例》第10 条规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书为客觀资料，被列为患者可复印的医疗文件。
产科护理文书，记录着孕产妇入院到分娩至出院及新生儿护理记录的全过程，因此作为举证材料的护理文书，其规范性、完整性、严肃性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。
长期以来在临床护理工作中确实存在护理文件书写不准确、不规范的现象。
近年来我院加强了产房护理文书的书写与管理，提高了产科医疗护理质量，有效地减少了医疗护理纠纷的发生。
现根据临床实际工作经验，浅谈产科护理文书书写存在的问题与对策。
1 存在的问题1.1护理记录涂改新的《护理文书书写规范及管理规定》中明确提出，发现书写错误，可在错误之处用蓝或墨水笔划双斜线并签名，但是有一些助产士法律意识淡薄，书写护理文书时不认真，写错了，就用刀刮、粘贴以及其他不规范的方法随便涂改。
如果在关键词语或数据上出现涂改的话，不但掩盖了原始记录资料，还给人以一种企图掩饰真相的嫌疑。
而产科是纠纷高发科室，一旦发生纠纷，患者就会以提供的护理记录有造假的嫌疑而否认医院里所有记录。
医院也就失去了最有效的举证资料。
1.2新生儿足迹和母亲指印未印或不规范产科病历书写中规定产科护士待新生儿出生后，必须同时将其足迹和母亲指印清晰、完整地捺取在新生儿出生记录单上和母亲指印栏内。
可往往会出现新生儿出生后，情况不佳，随即转入儿科治疗导致未能及时印新生儿足迹，母亲指印要求是左手食指印，而有些病历里捺取的是其他的手指等情况。
这些漏取，不规范捺取，甚至伪造新生儿足迹和母亲指印行为，将会留下无穷的后患，经不起法律鉴定，甚至成为引发新的纠纷的源头。
1.3护理记录不准确、不真实、不及时护理文书既反应护理质量，又能反应护士本身的素质，专业知识水平和工作态度。
浅谈护理文书记录中存在的法律问题
摘要：护理文书记录的主要是病人处理过程中的全部观察内容，作为一种行为反应，应当予以法律规范。
本文将对护理文书记录中所存在的主要法律问题进行研究，并在此基础上提出一些建设性建议，以供参考。
关键词：护理文书；记录；法律问题；研究
实践中我们可以看到，护理文书记录的内容非常的复杂，以病例为基础的医疗护理文书应当包括病人的体温单、医嘱执行单、护理记录单、一般护理单以及危重病人单等。
1、护理文书记录中的法律问题分析
从当前我国医院护理文书记录实践来看，其中依然存在着很多的法律问题，总结之，主要表现在以下几个方面：
（1）书写不规范，缺乏真实性
由于思想重视和书写水平的限制，很多护理文书记录上的书写字迹相对比较潦草和模糊，这与《病历书写基本规范》之要求明显不相符，从形式上看，显得非常不郑重，缺乏说服力。
同时，护理文书记录上所书写的信息真实性也有待进一步考证，作为护士护理工作的一种真实写照，在举证倒置的法律规范下，记录规范的真实性至关重要。
从法律的角度来分析：护理文书上的涂改或者重抄，对记录随意的修改或调整，都会导致记录信息的失真[1]。
比如，用刀片将原字迹刮去或用涂改液涂抹后重写，尤其对比较关键的词句进行如此操作，必然会给人留下一个企图修改或者隐瞒某种信息的故意。
护理记录转抄或重抄过程中，很多人的出勤考核签字，都是由一个人代理，这从笔迹上可以看出来。
在这种情况下，如果发生了医疗纠纷，则因该护理文书记录缺乏真实性而难以成为法庭证物。
同时，还存在着一些错写的问题，比如在给病人进行药物注射时，原本0.5mg的剂量，因疏忽大意写成了5mg，一旦发生法律纠纷，则难辞其咎。
（2）护理文书的记录难以保证及时性
在护理过程中，护士经常因忙于医嘱或治疗护理等事项，而难以及时准确地将病人的病情变化以及相关的护理活动按时记录下来，通常是集中一段时间后再进行记录，因此护理文书的记录有经常被称为是回忆录，导致很多关键性的、细节性的东西被遗忘或遗漏。
比如一例慢性支气管扩张合并肺源性心脏病护理过程中，护士当班时给该病人进行了六次吸痰，因忙于工作而未能及时地进行记录；后来该病人因窒息而死亡，病人家属就向法庭指控该护士没有尽到应尽的义务（及实地给病人吸痰）。
此外，《医疗事故处理条例》对抢救记录也做出
了明确的规定，即因对病人抢救而不能及时进行护理文书书写的护理人员，应当对病人抢救结束之后的六个小时之内如实地将护理文书记录补充上，并注明相关事宜。
实践中我们可以看到，如果出现了漏记或者错记的现象，非但不能有效地证明护理人员确实在对病人的抢救过程中发挥了积极的作用，相反却会被认为存在着延误抢救和治疗的主观故意。
比如，有一例患有心绞痛的案例，因病人的病情发生了突然的变化，造成心肌坏死，因抢救无效最终死亡。
在这一过程中，护士因没有及时地将已监测好了的血压和心率值记录下来，导致家属不满，并认为护士的工作不到位导致病人死亡，进而发生护理纠纷。
在此需要特别说明的是：除了急救和手术活动以外，其他任何医疗活动均不能采用或者执行口头上的医嘱[2]。
（3）病情观察和记录不够全面
首先是病情护理过程中所采取的措施记录不够全面，比如，实践中中对已患有麻疹的病人得病情况进行了认真的记录，但是没该麻疹病情所采取的一系列护理内容进行详尽的记载，或者在如后的护理文书记录中又将原记载麻疹面积增大。
通过以上护理文书记录，很难真正地看清病人麻疹的转归原因。
同时，当该患者出现了不适症状，而医生没有对齐进行特殊处理时，只是凭借着护理文书上的记录内容而没有“已经通知医生”这样的记录，则可能会在法律纠纷中被病人及家属指责工作不到位或不及时等责任[3]。
其次是对整个护理过程的效果没有一个非常全面的记录。
比如病人发烧至39度，护士分明对其进行了酒精擦浴，并且遵照医嘱对该病人进行了美林糖浆口服护理，然而在整个护理文书中却没有关于对病人进行降温效果的相关记录。
再次，对于接受特殊治疗和用药，除了要进行事前说明其可能出现的副作用以，一定要在护理文书中记录清楚，这对日后发生医疗纠纷时的举证及护士权益的维护具有非常重要的作用，但在实践中却在这方面做的还不够到位。
除以上几点问题外，还存在着医护不一致和缺乏连续性等问题，这些问题对护士和医院都非常不利，因此应当及时采取有效的措施予以应对。
2、关于护理文书记录中的法律问题解决建议
基于以上分析，笔者认为要解决护理文书记录中的法律问题，可以从以下三点着手应对：第一，要加强护理人员的思想认识，尤其要培养自己的法律意识与保护意识。
要严格按照《医疗事故处理条例》中的要求进行护理文书记录，并在此基础上充分地认知护理记录的重要性。
第二，要结合护理工作，对相关的法律知识进行学习，从而提高自身的素质。
护士应当不断地去加强专业技能和相关知识的拓展与学习，进一步完善知识的结构体系，并全面掌握
一些新技术，以提高护理文书记录的书写质量。
第三，要进一步规范护理文书记录的书写标准，使其更加的规范化。
实践中要加强护理文书记录书写教育与培训，同时还要做到护理文书记录内容的真实性、客观性和及时准确性，字迹清晰、无涂改。
只有这样，才能在当前护理记录举证责任倒置的新法律形势下，尽量避免护理人员在医疗纠纷过程中的被动性[4]。
结语：总而言之，护理文书的记录是一件非常复杂的工作，这些护理文书的记录一定要讲究科学性与准确性，因为将来它可能会成为非常重要的法律依据，所以应当加强思想重视。
参考文献
[1] 温月新. 护理文书产生法律纠纷的原因及防范对策[J]. 中国民康医学. 2009(24): 3246.
[2] 王丽霞. 护理文书书写潜在的法律责任问题及对策[J]. 基层医学论坛. 2009(12): 351-353.
[3] 王素云，王静，张文静. 护理文书书写中潜在的法律问题及风险防范[J]. 中国误诊学杂志. 2009(8): 1846-1847.
[4] 宋文新，栗惠玲. 护理文书书写中潜在的法律问题及对策[J]. 河南外科学杂志. 2009(5): 137-138.
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