篇一：患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号：XXX入院日期：XXX科别：XXX病区：XXX床号：XXX主治医师：XXX日常生活能力评估：患者有自主活动能力，能够自己进食、穿衣、如厕，行走需辅助。
无自理能力受限的情况，需全天候监护。
日常护理记录：日期：XXXX年X月X日时间：早晨1.患者已清醒，表情可观察，语言交流无困难，卧位舒适。
2.协助患者完成口腔清洁，使用温盐水进行漱口。
观察口腔黏膜是否有异常情况。
3. 帮助患者完成小便，记下尿量600ml，观察尿液颜色、气味是否正常。
4.辅助患者进行洗漱，保持皮肤清洁，擦拭褥疮防护品。
观察皮肤是否有红肿、糜烂等异常情况。
5.检测患者体温，记录38℃，及时记录并通知医生。
6.记录患者的呼吸频率为20次/分钟，观察呼吸是否规律。
7.检查患者脉搏，心率为80次/分钟，观察是否有心率异常。
8.辅助患者进食，饭后保持患者坐卧不过量活动，避免恶心、呕吐等情况。
9.观察患者的排便情况，辅助患者完成大便，记录大便次数为1次，观察大便是否正常。
10.助患者更换干净衣物，保持干燥清洁。
11.记录患者的水、食物摄入情况，及时记录并向医生汇报。
备注：患者情绪稳定，与患者家属沟通良好，了解到患者最近两天胃口较差，食欲不振，可根据医嘱酌情调整饮食。
篇二：患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号：XXX入院日期：XXX科别：XXX病区：XXX床号：XXX主治医师：XXX日常生活能力评估：患者行动不便，需卧床休息，患者有翻身、进食能力，需全天候监护。
日常护理记录：日期：XXXX年X月X日时间：下午1.患者翻身，注意协助患者保持好体位，避免出现压疮。
2.给予患者口服药物治疗，记录药物名称、剂量及给药时间。
3.辅助患者平衡膳食，餐后观察是否有恶心、呕吐等异常情况。
4. 检查患者血压，记录为120/80mmHg，观察血压是否稳定。
5. 协助患者完成小便，观察尿量400ml，观察尿液是否有异常情况。
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
