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上海健康医学院教案2019 —2020 学年第1学期课程名称口腔科学________________ 教学对象本科□专科主讲教师_________________________ 教研室口腔科学教学团队学系口腔科 ______________课程名称：口腔科学造成咬合错乱是诊断颌骨骨折的重要体征。
治疗时，需利用牙或牙列作结扎固定的基牙，而恢复正常的咬合关系又是治疗颌骨骨折的重要标准。
3、易并发颅脑损伤：颌面上接颅脑，易合并颅脑创伤，包括脑震荡，脑挫伤，颅山血肿和颅底骨折。
前颅窝骨折有鼻出血，中颅窝骨折有耳出血，注意与鼻腔出血，髁突骨折所致的耳出血鉴别诊断，注意避免鼻腔、耳冲洗和填塞，脑挫伤，颅内血肿常有昏迷史，注意口腔颌部创伤出血后的吸入性窒息发生。
伴有颅内高压病人，禁忌作颌面结扎和牵引，以免呕吐时出现窒息。
4、有时伴有颈部伤：颌面部下连颈部，为大血管和颈椎所在，造成颈部大出血，晚期形成假性动脉瘤。
颈椎创伤造成高位截瘫，搬运时需注意体位。
5、口腔颌面部是呼吸道的上端：创伤因异物、肿胀、血肿、组织移位和分泌物堵塞上呼吸道影响呼吸或发生窒息。
救治时保持呼吸道的通畅，防止窒息发生是重点。
6、口腔是消化道的入口：伤后影响张口，咀嚼、语言或吞咽功能，作颌面结扎牵引时妨碍正常进食，需要选用适当食品和喂食方法，以维持伤员的营养，进食后，注意口腔卫生，预防伤口感染。
7、窦腔多，易污染：口腔、鼻腔、鼻窦及眼眶等，这些腔窦内存在着大量细菌，如与伤口相通，则易发生感染。
在清创处理时应尽早关闭与这些腔窦相通的伤口，以减少感染的机会。
8、特有解剖结构的破坏：口腔颌部有唾液腺，面神经及三叉神经分布，如腮腺受损，可并发涎瘘，如损伤面神经发生面瘫，伤及三叉神经相应分布区域出现麻木感。
9、面部畸形：鼻、唇、舌、脸，颊部、眼眶是面部重要器官，损伤时，处理不当，使器官移位，变形，功能障碍，损容后的心理障碍。
病例介绍，颅脑创伤上颌骨骨折止血病例。
病案讨论：口腔颌面部创伤（一）患者，男，23岁，无业。
主诉：左面部刀砍伤3小时。
现病史：3小时前，患者与人发生争执后被人用“西瓜刀”砍伤左侧面部，出血明显，急就诊于附近诊所，行简单绷带包扎止血后，来我院就诊。
伤后患者无昏迷，无恶心呕吐等，现一般情况可。
既往史：既往体健，否认系统性疾病史.否认药物过敏史。
检查：左侧颧弓中分纵行向下达下颌骨下缘处可见一约20cm×3cm伤口，创缘齐，深达腮腺，无活动性出血，左侧鼻唇沟变浅，左侧眼睑闭合功能障碍。
双侧耳前区无压痛，关节动度一致，开口型及开口度正常。
口内见，咬合关系正常，左侧腮腺导管口无分泌物，右侧腮腺导管口分泌正常。
病例33 分析1．诊断。
2．诊断依据。
3．鉴别诊断。
4．治疗设计。
病例33 答案1．诊断（1）面部左侧割伤。
（2）左侧面神经损伤（颧支、颊支）。
（3）左侧腮腺导管损伤。
2．诊断依据（1）病史：3小时前，患者被人用“西瓜刀”砍伤左侧面部。
（2）检查：①左侧颧弓中分纵行向下达下颌骨下缘处可见一约20cm×3cm 伤口，创缘齐；②左侧鼻唇沟变浅，左侧眼睑闭合功能障碍；③深达腮腺，左侧腮腺导管无分泌。
3．鉴别诊断（1）与刺伤、挫伤、擦伤、撕裂、撕脱伤鉴别：创缘整齐不整齐，裂开程度、深度和与邻近窦腔的关系全面考虑。
（2）与面神经下颌缘支、颞支损伤鉴别：仔细检查面神经下颌缘支、颞支支配部位的功能。
4．治疗设计（1）急诊全麻下清创缝合。
（2）左侧面神经颧支、颊支显微外科吻合。
（3）左侧腮腺导管吻合。
【病例33得分与失分要点】1．关于诊断失分要点（1）诊断不完整：诊断中未描述部位，如诊断 1 割伤，诊断 2 面神经损伤。
（2）诊断错误：如诊断 1 为刺伤、撕裂伤、撕脱伤等。
（3）答案不全：如只有答案 1 ，而无答案 2 和/或答案 3 。
2．关于诊断依据的失分要点在回答问题时应注意条理性，按病史、症状、检查等逐一回答。
（1）病史：忽略刀砍伤的病史。
实训十口腔颌面部损伤病例分析及首次病程书写一、实训目的1通过对口腔颌面部损伤病例的分析，掌握口腔颌面损伤的常见类型，如软组织裂伤、挫伤、骨折等。
2掌握口腔颌面损伤住院病历的首次病程书写标准，能够明确诊断，分组讨论疾病的诊疗方案。
二、实训内容1复习颌面部损伤的常见类型，如软组织伤、骨折等。
2通过病例分析，了解颌面部损伤接诊过程、治疗方案和预后评估。
3讲解首次病程书写格式。
4完成颌面部损伤的首次病程记录。
三、实训器材教学多媒体、黑板、粉笔、学生自备实验报告纸、中性笔。
四、方法和步骤复习颌面部损伤的常见类型，如软组织损伤：擦伤、挫伤、刺割伤、撕裂或撕脱伤、咬伤等；如骨折：颌骨骨折、颧骨及颧弓骨折等。
通过病例分析，了解颌面部损伤接诊过程、治疗方案和预后评估。
1 出示课堂典型病例，分析讲解治疗方案优缺点：方案一：保守治疗面部裂伤清创缝合、抗感染治疗、牙弓夹板固定行颌间牵引。
此方案风险小，费用低，治疗效果差，咬合关系、骨折复位差，愈合时间长，骨折可能错位愈合。
方案二：手术治疗此方案为临床常用方案，病人手术效果佳，良好恢复下颌骨解剖结构及咬合关系，术后恢复快；缺点为需行二次治疗，术前患者不能解决饮食问题，费用高。
方案三：急诊手术治疗此治疗方案能够快速恢复患者下颌骨解剖结构及咬合关系，患者一次性治疗，减少住院治疗时间，缺点为患者术前检查不能完善，生命体征不平稳情况下手术会增加手术风险，术后感染可能性大。
2首次病程记录内容及要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗方案等。
〔1〕病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。
〔2〕拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
口腔颌面部损伤临床分析【摘要】目的总结颌面部损伤的致伤因素,临床特点及治疗方法。
方法对1999年以来我们收治的176例颌面部损伤患者进行回顾性的分析,讨论。
结果176例患者发病原因中交通事故居首位（占61．0％），经积极治疗均获满意效果，其中5例软组织缺损行皮瓣转移者均获一期愈合，1例面神经主干损伤者系刀砍伤合并使血性休克，抢救成功后2周行面神经吻合术。
术后半年功能基本恢复。
结论颌面损伤在确保生命安全的前提下，缝合要小心仔细，对重要的结构，如唇红，口角等要正确对位，避免将正常的解剖结构破坏。
对缺损的组织，要尽量给予修复，微型钛板的坚强内固定是颌骨骨折治疗的理想方法。
【关键词】颌面损伤；缝合；微型钛板；坚强内固定颌面部是人体的暴露部位。
在意外情况下易受伤。
现收集1999年以来在本院收治的颌面外伤患者进行临床分析总结如下。
1 资料与方法1．1 一般资料1．1．1 本组176例患者，男128例，占72．7%，女48例，占27．3%，以青壮年多见。
年龄12～69岁，平均29岁。
1．1．2 损伤情况176例患者中，口腔颌面部损伤多为软、硬组织几个部位同时受损，其中单纯颌面软组织伤113例，占64．0%，主要受伤部位是唇、颊、颧及颏部（挫裂伤，割裂伤）等。
多部位软组织损伤常合并有组织缺损、腮腺及面神经损伤。
颌面骨组织损伤63例，占36．0%，其中下颌骨骨折43例（84．0%），上颌骨骨折4例(6%)，颧骨弓骨折5例(8%),牙槽骨骨折8例(13%),多发性骨折3例(5%),牙外伤14例。
本组有4例合并颅脑损伤。
8例合并四肢骨骨折，2例合并眼损伤，1例合并神经损伤。
并发失血性休克8例，呼吸道梗阻3例。
1．1．3 损伤原因176例颌面部损伤中，车祸伤107例，占61%；工伤21例，占12%；跌落伤28例，占16．0%；爆炸伤6例，占3%；暴力伤9例，占5%；动物咬伤3例，占2%。
就诊时间均在受伤后6 h内就诊。
口腔颌面部外伤病历口腔颌面部外伤病历患者资料：* 姓名：张三* 年龄：25岁* 性别：男性* 职业：建筑工人主诉：* 右侧面部多处受伤、嘴唇被撞裂现病史：患者张三在工地上作业时，不慎被突如其来的高处坠落物所击中。
右侧面部和嘴唇立即感到疼痛，周围工友立即将他送到附近的医院就诊。
体格检查：* 一般情况：患者清醒、意识清晰，疼痛明显，呼吸、心率、体温等生命体征正常。
* 口腔：右上、下颌骨明显肿胀，右上颌门区域可见皮下出血，局部口腔内出血，嘴唇被撞裂并有流血现象。
* 颈部：颈椎无明显异常，压痛明显。
* 胸部、腹部、四肢等部位未见明显外伤。
初步诊断：* 右侧面部软组织挫伤，嘴唇裂伤，可疑颌骨骨折。
治疗过程：1. 第一时间，工友将患者送到医院急救室，医生立即进行各项体格检查和诊断，并开具了X光片和CT检查单子。
2. 患者在医生的指导下先进行口腔清洁，避免感染和血液外流，协助医生对疼痛的处理，给予止血、消炎和止痛药物。
3. X光片和CT检查后，诊断为右侧颌骨上支骨折和颌前突骨折，判断为无移位骨折，建议让患者住院治疗。
4. 构建个体化治疗方案，包括手术治疗和后续康复治疗，针对不同部位和程度的挫伤和裂伤进行处理。
5. 手术治疗方案包括颌骨修复术和嘴唇缝合术，手术过程中给予局部麻醉和镇痛药物。
6. 康复治疗方案包括口腔康复训练、面部肌肉康复训练和营养调理等，待患者出院时医生开具了术后注意事项及饮食调理说明。
随访情况：患者于手术后住院一周，进行了有效的手术治疗和康复训练，顺利出院。
随访期间，患者定期回诊医院进行术后康复训练，嘴唇伤口、颌骨较早恢复，相关口腔和颈部的疼痛逐步缓解，情况良好。
结语：口腔颌面部的外伤治疗比较复杂，需要医生进行综合治疗方案，包括手术治疗和康复治疗，从而达到良好的疗效。
在工业和建筑等行业，我们需要加强对安全生产的重视，尽可能避免发生大型外伤事故的发生。
而在所不免的突发危机下，我们需要做好及时救治和治疗，其次才是后续的康复过程。
实验十五口腔颌面部损伤病案分析（4学时）
[目的和要求] 通过具体的病案分析，巩固以学的课堂理论知识，要求系统地掌握颌面部损伤的收集病史、检查、诊断及治疗计划，使理论联系实际。
[方法和步骤] 由指导教师选择病房内适当的病例，同学到病房，对指定好的病例进行病历的收集，写成病历摘要，然后由1～2个同学报告病历、体检及化验等资料，全组同学进行讨论。
要求同学个个发言，由教师进行综合、分析，以明确诊断及治疗。
损伤病案一周××，男，49岁，工人。
住院号：29285
主诉：左面部被钢管击伤约半小时。
现病史：半小时前，病人上班时不慎被一小钢管击中左侧面下份，当时呼之不应，血流满面，口内亦有血液吐出，总量约20~30ml，昏迷约5分钟，随即由同事送来我院急诊室，此时病人不断呻吟，喊伤口疼痛和头晕痛。
来急诊室后，曾呕吐四次，呕吐物为胃内容物，其中混有“血液”。
体格检查： T36.5℃ P：85次/分 R20次/分 BP：150/90mmH&。
急性痛苦面容，扶入急诊室，不愿左侧卧位，精神较紧张，不能回忆受伤经过。
皮肤弹性正常，出冷汗。
眼球运动自如，瞳孔双侧等大等园，对光反射存在。
神经系统检查及其他系统性检查均无阳性发现。
口腔颌面外科专科检查发现：
双侧面部基本对称，中线无明显偏移。
左侧面下份口角外有一长约4cm的裂口，深达皮下组织，未及骨膜，表面有少许纱布覆盖。
扪诊左口角外下颌骨下缘连续性中断，可扪及台阶，压痛明显，右侧关节区明显压痛；动度完全消失，左侧动度减弱，张口度约1.5cm，与间牙龈撕裂，并有浸血，假关节形成，松动I度，整体向合方及内侧偏移位少许，牙早接触，前牙区开合约2mm，口底青紫肿胀，双侧上颌骨检查未发现阳性体征。
[思考题]：
1．请对此病例提出诊断和处理意见。
2．此病例还需做什么检查及还应注意什么问题？
损伤病案二
卢××，男，31岁，农民。
住院号：27899
主诉：拖拉机撞伤头面部及胸部
现病史：今日凌晨，骑自行车被后面驶来拖拉机挂倒，后轮从左胸及面部碾过，当时无昏迷、恶心、呕吐。
上唇裂伤，出血量不多，在当地医院就诊未做处理，急诊转入华西附一院。
途中(伤后3小时)曾呕吐一次胃内容物，其中混有“阵血”，自觉头昏、疼痛，无口渴等症状。
附一院诊断为“面部软组织挫裂，上、下颌骨骨折，左侧3-9肋骨骨折”，并且有“左胸液气胸，肺压缩10%”。
请胸外科会诊未做特殊处理，建议来我院诊治。
系统回顾无特殊。
体格检查
T：37.6℃，P：90次/分 R：27次/分 125/65mmHg
全身一般情况尚可，呈急性痛苦病容，抬入病房，清醒，能与医生合作，对答切题，不愿左侧卧位，精神较差。
皮肤弹性正常，色泽稍显苍白，四肢不冷。
左胸上份皮肤擦伤，皮下有瘀血。
压痛，胸廓挤压试验(+)，双侧胸廓不对称，左侧腋前线区塌陷，腋中线区痛
明显。
双肺叩清音，叶诊，左下肺呼吸音较低，心率90次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳动痛，肝脾不大，移动浊音(一)。
四肢多处擦伤，脊柱无畸形，神经系统检查四肢反射稍减弱，病理反射未引出，未见颈强直。
口腔颌面外科专科检查发现：
双眼眶周皮肤呈“眼镜”状瘀血、肿胀，双球结膜下瘀血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等园，以光反射存在，双侧颌面部不对称，面中份凹陷，右侧面部肿胀较明显，双侧眶内、外侧缘及鼻根部、眶下缘、颧突突上下压插十分明显。
双外耳道无异常分泌物，鼻腔内流少许半透明状血性物。
右上唇有一长约2.5cm裂口，通口内，颏部正中偏左中接近口角处皮下瘀血，扪诊此区下颌骨下缘不连续，呈台阶状，压痛明显。
右侧颞颌关节区肿胀，压痛，但两侧髁突动度基本正常。
张口度约1.0cm，口内粘膜多处挫裂伤，未见明显出血，|12冠根折，1|松动III度，摇动上颌骨，可见上颌骨整体移动，眼球可随之移动，松动II度，连同牙槽内一起向舌侧移位。
双侧后早接触，前牙开合，右下颌倾向舌侧移位少许。
与之间牙龈撕裂，有假关节形成。
余（一）
[思考题]：
1．请对此病例提诊断及诊断依据。
2．还需做什么检查？
3．请提出处理意见。
1．分析病史及问诊时注意事项受伤的准确时间，受伤的地点及性质（工业伤、农业伤、交通事故、运动伤、火器伤等），受伤时的经过情况，有无昏迷、呼吸、流血及其它功能障碍，流血量多少？有无耳、鼻、口腔出血或脑脊液溢出的情况？进行过何种治疗（包扎、清创缝合、注射破伤风免疫球蛋白、抗菌药物等）？如何运送伤员？运送中是否有昏迷、出血等情况，目前存在的主要自觉症状如何？（疼痛、出血、呼吸困难、肿胀、语言、咀嚼困难、流涎、以及眼、耳、鼻、口唇的功能障碍等）。
2．检查病人时注意事项
（1）全身状态：神志清楚、半昏迷或昏迷。
有无急性病容、疼痛，有无呼吸障碍的症状，如面色苍白、唇部发绀、鼻翼煽动等。
在出现呼吸阻塞症状时，应立即检查呼吸阻塞的原因，如有无血肿、气肿、舌后坠、分泌物、血凝块、骨片及其它异物阻塞呼吸道。
在失血过多，疼痛及可能发生休克的病人，应检查呼吸、脉搏、血压。
（2）局部检查：按已学过的检查方法，系统地进行全身及局部检查。
1）颜面软组织：皮肤是否破裂，有无皮下出血，瘀斑及血肿，在皮肤损伤时，注意是烧伤或开放性损伤。
损伤的部位、范围、深度、性质，是否与口腔贯通，有无软组织缺损，伤口有无异物，是否感染，颜面部特殊组织（血管、面神经、腮腺及其导管等）以及器官（如眼、耳、鼻、口唇）的损伤情况如何？
2）口腔：口腔粘膜有无损伤、出血、血肿，腭、颊、舌、口底及咽部有无撕裂伤、贯通伤，牙齿有无损伤（如碰伤、脱位及牙折断）。
注意检查牙齿有无移位，动度如何？有无局部组织的肿胀、疼痛及缺损，牙髓是否暴露。
3）颜面骨及颌骨：骨组织的损伤可以是闭合性或开放性，在开放性损伤，多同时伴有软组织的损伤或牙齿的损伤。
颜面骨可以单独损伤（额骨、颧骨、颧弓及鼻骨等），或与颌骨同时损伤，检查时应注意颜面有无畸形，对称性如何？局部有无触痛，活动的骨折片，骨摩擦音，功能障碍（如鼻道阻塞、口张度受限与颞下颌关节运动障碍）。
上下颌可以单独受伤或联合受伤，检查时应注意有无骨折或骨组织缺损，损伤的部位是发生在牙槽突上，上下颌骨骨体，或下颌升支及髁状突。
在牙槽骨折断时，移动骨折片某一牙齿，可以见到邻居内数牙皆随之移动，检查牙齿
的动度及其咬合关系，根据牙齿咬合错乱的情况可以判断有无骨折以及骨折所在的部位。
又根据骨折片移位情况，结合附丽在颌骨上的各肌肉运动方向可以找出不同部位骨折片的临床特征。
（3）X光片检查
在X线照片中可以明确有无骨折及骨质缺损，确定骨折的部位及性质
（线状性或粉碎性），骨折与牙根、鼻副窦、眼眶、颅底的关系，骨折片的数目及有无异物存在（子弹、弹片、牙齿碎屑、断根等）。
3．诊断根据（1）外伤史；（2）面部畸形，功能障碍（包括牙齿的咬合错乱）；（3）骨折片移动度及骨摩擦音，压痛点；（4）X线检查等结果可以得出正确诊断。
在诊断中还应考虑到各种不同类型骨折的鉴别诊断。
4．治疗治疗的计划及措施应取决于损伤的种类、性质、患者的全身状态及局部情况。
首先应考虑进行一切挽救病人生命的紧急措施。
如解除呼吸道阻塞，制止出血，是否需要气管切开或颈外动脉结扎？患者有无昏迷或休克征象，是否需要输液、输血、镇痛及控制感染，如何应用抗生素，注射破伤风抗毒血清或免疫球蛋白等。
在局部损伤的治疗中，首先根据损伤性质，软组织损伤或骨组织的损伤，是否应进行清创缝合，伤口是否清洁或已经污染，污染的时间，是采用初期扩创，严密缝合或采用定向，减张拉拢缝合。
当牙齿、牙槽骨及上、下颌骨损伤时，应该考虑到如何保留牙齿及颌骨组织，如何复位，固定，采用口内栓丝法，牙弓夹板固定法、手术切开骨内复位固定法或口外牵引等方法。
在治疗中还应同时考虑到组织缺损的整复问题，如组织移植，在治疗中还应考虑到一切有关病员的治疗措施，如药物治疗、理疗、饮食的喂养及一切护理，创口的处理，换药，预防并发症等措施。
5．讨论在病案讨论中主要的重点是诊断与治疗。
在诊断中着重于确定损伤的性质及其严重程度，应该结合具体病案进行分析，作出鉴别诊断。
在治疗中系统地考虑治疗方案及其措施，在讨论中要求细致深入，联系实际，解决课堂中没有学到的实际问题。
[思考题]：
1．一车祸伤5小时急诊入院，昏迷不醒，头颅肿胀明显，作为急诊医生，应作哪些检查和处理？
2．颌骨骨折愈合良好的标准有哪些？。
