新生儿乙型肝炎人免疫球蛋白接种知情同意书

新生儿乙型肝炎人免疫球蛋白接种知情同意书
家长姓名：
乙型病毒性肝炎（简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展肝硬化和肝癌…未感染过乙肝的人群，特别是母亲HBsAG或HBeAG或HB-DNA 阳性的新生儿是高危人群。

先国家已实行给HBsAG或HBeAG或HB-DNA阳性的新生儿免费接种第一针“乙型肝炎人免疫球蛋白”（简称高免）。

接种高免后可能出现异常反应：注射部位红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。

生产企业名称：山东泰邦生物制品有限公司
因新生儿需要接种乙肝疫苗与卡介苗，有关接种上述疫苗可能出现的异常反应，我院护士已与您们详细说明，家属及本人均已完全了解并同意进行疫苗接种。

家长或监护人意见：
家长或监护人签名：
护士签名：
日期：。

受种者姓名：
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转变为慢性肝炎，少数可发展为肝硬化或肝癌。

研究表明，接种乙型肝炎疫苗可以有效地预防乙肝病毒的感染，从而控制人群中乙型肝炎的流行。

乙肝疫苗是国家免疫规划给儿童接种的疫苗。

咸阳市接种的乙肝疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】重组（酵母）乙型肝炎疫苗。

【作用】接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答。

用于预防乙型肝炎。

【不良反应】少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

一般不需特殊处理；如有严重反应及时诊治。

【接种禁忌】发热、急性或慢性严重疾病患者；对疫苗中的任何成分，如辅料、甲醛或酵母成分过敏者；以往接种重组乙型肝炎疫苗后出现过敏症状者。

【注意事项】接种后留观30分钟；如出现轻微反应，一般可在1-2天内消退，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

注射第1针后出现过敏等其他异常情况者，不再注射第2、3针。

为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。

榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。

若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。

谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。

1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。

1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。

2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。

3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。

4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。

4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。

4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。

5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。

附件3-7
广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书
编号：__________________ 乙肝是一个可以通过母体传播给胎儿或儿童的母婴传播疾病，为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，广州市将为乙肝感染孕妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。

在医方已履行告知义务，孕产妇已享有充分知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由__________________医院提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。

①免费乙肝疫苗
孕妇签字：医生签字：日期：
②免费乙肝免疫球蛋白
孕妇签字：医生签字：日期：
- 47-。

乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书
您好！
乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿，对于乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。

注射乙肝免疫球蛋白可有效地预防您将乙肝病毒传染给您的孩子。

为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，将有关事宜告知如下:
【注射原则】
知情同意，自愿免费注射。

【产品】
人乙肝免疫球蛋白。

【注射程序】
出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。

【注射剂量】
每剂注射100国际单位。

【不良反应】
一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。

【禁忌症】
1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；
2、有IgA抗体的选择性IgA缺乏者。

如需了解更多信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。

若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的，以乙肝免疫球蛋白说明书为准。

婴儿姓名: ；性别: 男/ 女；出生日期: 年月日；
母亲姓名：；现住址
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。

婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝注射乙肝免疫球蛋白。

婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
助产单位（盖章）：
年月日。

- 6 - 附件2【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。

相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。

疫苗名称 乙肝疫苗甲乙肝联合疫苗接种费用免疫规划疫苗印有“免费”字样。

其它乙肝疫苗：由受种者自愿自费接种。

自愿自费接种禁忌1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

不良反应1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜。

注意事项家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

2.注射第一针后，出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第二针。

3.不推荐哺乳期妇女使用。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日我同意选择接种：①免费乙肝疫苗□；②收费国产10μg乙肝疫苗□；③收费进口10μg乙肝疫苗□；④收费国产20μg乙肝疫苗□；⑤收费进口20μg乙肝疫苗□；⑥收费60μg乙肝疫苗□；⑦收费甲乙肝联合疫苗□（请在方框内打“√”），并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。

预防乙肝母婴传播项目知情同意书
编号：
乙肝母婴传播是指表面抗原阳性的母亲将乙肝病毒传染自己所生子女。

母婴传播是乙肝传播的重要途径之一。

为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，河北省将为乙肝病毒孕产妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。

在医方已履行告知义务，孕产妇方已享有知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由医疗保健机构提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。

免费乙肝疫苗
产妇签字：实施者签字：日期：
免费乙肝肝炎人免疫球蛋白
产妇签字：实施者签字：日期：
乙型肝炎人免疫球蛋白发放登记表市县（市、区）
助产机构乙型肝炎人免疫球蛋白免费
使用情况登记表。

预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】
乙型病毒型肝炎(以下简称”乙肝”)是由于肝病毒引起的传染病,主要经血传播(如不安全注射等),母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大,部分人可转化为慢性乙肝患者,甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】
全程接种3剂可有效预防乙肝。

相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。

【接种禁忌】
1.患对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作者和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

5.妊娠期妇女。

【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

【注意事项】
1.体重低于2000克的早产儿暂缓接种。

2.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

3.因疫苗特性或受种着个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

4.接种后请在现场观留30分钟。

5.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种着的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

接种此疫苗由政府承担全部费用。

受种者姓名: 性别: 出生日期: 年月日。

冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。

通过粪口途径传播。

甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。

接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。

【接种对象和免疫程序】1岁半以上的人群。

国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。

【禁忌症】⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。

⑵妊娠期妇女。

⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。

⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。

⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】⑴有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

⑵对适龄儿童免费接种。

⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

⑷育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。

⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。

⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。

【不良反应】少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。

在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。

其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。

偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。

儿童姓名：家长姓名：年月日冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。