预防接种知情同意书(IPV)

脊髓灰质炎疫苗序贯接种知情同意书脊髓灰质炎（简称“脊灰“）是由脊灰病毒引起的严重危害人类健康的急性传染病。

该病毒通过粪口途径传播，常侵犯中枢神经系统，损害脊髓前角运动神经细胞，导致肢体松弛性麻痹，多见于儿童，故又名小儿麻痹症。

目前尚无特异的治疗药物，因此对该病的控制主要依赖于脊灰疫苗的使用。

接种对象:主要用于2月龄以上的婴幼儿。

接种程序:目前使用的脊灰疫苗包括脊灰减毒活疫苗（OPV，俗称“糖丸”）和脊灰灭活疫苗（IPV）两种。

OPV虽能提供良好的肠道保护力，但有引起疫苗相关病例(VAPP)的可能。

据世界卫生组织估计，全球使用OPV的国家每年VAPP的发生率约为2—4例/100万出生队列。

因此为减少疫苗相关病例的发生，进一步维护儿童身体健康，我市决定对2016年1月1日以后出生的满2月龄的常驻儿童实施IPV-OPV免费序贯接种方案，即儿童2月龄接种1剂次IPV，3月龄、4月龄、4岁各接种1剂次OPV。

每两剂次之间间隔均≥28天。

如受种者监护人要求第2、3、4剂次也接种IPV，则按照“知情、自愿、自费”的原则给予接种。

常见不良反应:注射部位疼痛、红肿、硬结；中度、一过性的发热；恶心、呕吐、腹泻；哭闹等。

一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时到医疗机构就诊。

禁忌:①对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产过程中使用物质、如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。

②发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。

注意事项：①接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。

②接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

③其它详见说明书。

XXX市疾病预防控制中心脊髓灰质炎灭活疫苗接种登记表。

疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。

2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。

3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。

我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。

4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。

5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。

6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。

7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。

8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。

9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。

10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。

特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。

______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。

预防接种前知情同意书受种者（监护人）：根据中华人民共和国国务院令第434号《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条规定：医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况，受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。

每次接种前告之并询问和记录内容如下：一、告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种和针（剂）次：二、告知受种者或者其监护人所接种疫苗的作用：三、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗禁忌症：有□无□；四、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗可能产生的不良反应和注意事项：有□无□；五、本次预防接种前您有无仔细阅读“接种告知单”并了解和知道本次所需接种疫苗的相关内容：有□无□六、儿童出生史：足月□顺产□剖腹产□早产□难产□不详□其它七、受种者近期有无发热、咳嗽、腹泻、流涕等症状：有□无□；如有请说明主要症状及发生时间：八、既往有无过敏史：有□无□；其主要症状是：九、既往有无神经及精神病史：有□无□；如有请注明病名：十、受种者有无疫苗说明书中的禁忌症：有□无□；如有请注明：十一、受种者有无上述以外的其它疾病：有□无□；如有请注明：十二、家族病史情况：（1）、家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏等病史：有□无□；如有请说明何人何病：（2）、家庭成员有无疫苗说明书注明的禁忌症：有□无□；如有请说明何人何病：（3）、家庭成员中有无上述以外的其它疾病：有□无□；如有请说明何人何病：十三、受种者营养状况：好□中□差□面色：正常□不正常（）咽部有无红肿：有□无□扁桃体有无肿大压痛：有□无□颈部或/及腋下淋巴有无肿大压痛：有□无□其它：正常□不正常□十四、实施意见：（1）、按国家有关规定，您的小孩是本次属（）疫苗接种对象，现根据您提供的儿童出生史，既往病史、家族病史和今天的询问诊等情况，未发现禁忌症，因此可以实施该疫苗的接种，但接种后可能出现局部红肿、发热等一般反应，极个别可能发生过敏反应等，你是否同意实施接种？如同意请签名认可。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

国家免疫规划疫苗预防接种知情同意书为了保障受种者的知情同意权，受种者/监护人在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：国家免疫规划将疫苗分为第一类疫苗和第二类疫苗，第一类疫苗接种由政府免费提供，第二类疫苗由公民自费并且自愿受种；国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定受种第一类疫苗；预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学以及出国时需要验证，请妥善保管。

有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者；发热＞37.5℃者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者（制造免疫力的原料不够或形成免疫力的器官功能欠佳）；有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）；罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者；（具体疫苗接种禁忌及不良反应见背面）预防接种后的注意事项：接种后应多休息，多饮用开水，并注意注射局部的清洁，以防局部感染；接种后如果有发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

受种者/监护人如已充分理解上述告知内容，请在下面签名。

如不理解，可向医生咨询。

儿童姓名疫苗名称及针次接种日期受种者/监护人签名国家免疫规划疫苗疫苗接种禁忌及不良反应一览表（以下信息仅供参考，使用时应以产品说明书为准）疫苗种类禁忌症不良反应乙肝疫苗发热、患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热或注射部位疼痛；过敏性休克卡介苗患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症；使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

2023流感疫苗接种知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！在接下来的XX年，我们的国家将面临流感病毒的突发流行。

为了保障您和您家人的身体健康，我国政府制定了流感疫苗接种计划，希望您能在本次疫苗接种中积极参与。

在接种流感疫苗之前，我们需要您详细了解以下信息并签署同意书。

本同意书中，“您”是指接种流感疫苗的个人或法定代表人；“医务人员”是指进行疫苗接种的医院或接种点的医护人员。

1. 疫苗名称：本次接种的疫苗为2023年度流感疫苗，生产企业为我国正规的医药企业。

2. 疫苗有效性及副作用：疫苗的有效性和安全性经过严格的实验和临床检验，可以有效预防本年度的流感病毒。

接种疫苗可能会有些许副作用，如注射部位出现疼痛、发热、乏力等反应，但这些反应大多数是轻微和暂时性的，不会对身体产生长期影响。

3. 接种要求：接种过程需要医务人员进行现场指导和操作，您也需要提供个人基本信息，如姓名、年龄、身份证号码等。

接种后请您在现场等待30分钟，以避免出现严重的过敏反应。

4. 免责声明：我们将竭尽全力确保您的身体健康和安全。

但是，我们无法对接种后可能出现的不良反应或不利后果进行保证和赔偿。

如果接种后出现不适，请及时就医。

5. 个人信息保护：我们将依据相关法律法规保护您的个人信息，不会泄露或滥用您的信息，同时也希望您正确对待个人信息，以保护自己的隐私。

我已经仔细阅读了以上所有信息，并了解了接种流感疫苗的有关注意事项。

在明确知晓疫苗的有效性及副作用后，我自愿参与2023年度流感疫苗接种，并承担由此产生的一切后果。

电子签名：__________ 日期：____年____月____日。

儿童预防接种知情同意书基本情况1、儿童姓名_____________ 性别________出生日期（阳历）__________年_______月_______日2、父亲姓名________电话__________单位___________3、母亲姓名________电话__________单位___________4、户口地址________省_________市__________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会）5、现住址_________省_________市___________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会）发证单位（盖章）：发证日期_________年_____月______日贯彻落实国家扩大免疫规划政策一、扩大儿童免疫规划是控制相关传染病发生与流行，保护儿童健康的最有效手段。

二、国家对儿童实行预防接种制度。

新生儿监护人可到居住所在的乡（镇、街道）卫生院或社区卫生服务中心或承担预防接种的单位，免费建卡和领取《四川省儿童预防接种证》。

国家对入托入学新生实行查验预防接种证制度，请妥善保管。

三、扩大儿童免疫规划的疫苗均是国家财政资助，经全国免疫预防专业委员会专家认证，通过公开招标采购的疫苗。

保证疫苗接种的安全和有效。

敬请放心接种！四、扩大儿童免疫规划对象：根据国家规定的扩大儿童免疫规划政策，我省自2008年7月1日起实施新的扩大儿童免疫规划，凡自实施之日起，儿童月（年）龄在所需接种疫苗和剂次规定的月（年）龄以下的儿童均享受扩大免疫规划疫苗的免费接种。

五、预防接种单位对受种对象进行疫苗接种时，必须实行接种前询问诊制度。

告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项；询问受种者近期和既往健康状况，以及是否有接种禁忌等情况。

六、受种者或其监护人应当在预防接种前仔细阅读“预防接种前知情同意书”，如实向接种医生提供受种者的健康状况和相关情况，并在全省统一的“预防接种前知情同意书”上签字后，方可实施预防接种。

最新版疫苗接种知情同意书本知情同意书旨在向受疫苗接种服务的个人提供必要的信息，并确保其理解并同意接种疫苗的风险与益处。

在签署此同意书之前，请您仔细阅读以下内容。

1. 接种疫苗的目的疫苗接种旨在预防特定疾病和保护个人的健康。

通过接种疫苗，个人可以获得免疫力，进而降低感染某些疾病的风险。

2. 疫苗接种的风险和副作用所有疫苗都会存在一定的风险和副作用，尽管这些风险通常较小。

可能的副作用包括但不限于注射部位的红肿、发热、肌肉疼痛等。

极少数情况下，可能出现严重的过敏反应。

如果您在疫苗接种后出现任何不适症状，请立即告知医务人员。

3. 个人健康信息的提供为了确保疫苗接种的安全性，我们需要您提供真实、准确的个人健康信息。

请按实填写接种登记表，以便医务人员对您的健康状况进行评估。

4. 接种后的注意事项疫苗接种后，您可能需要采取一些额外的注意事项。

请按照医务人员的建议，注意观察接种部位，并在接种后一段时间内避免剧烈运动或其他可能引起疼痛或不适的行为。

5. 取消接种及拒绝接种的权利您有权选择是否接种疫苗，以及在接种过程中取消接种。

我们将尊重您的决定，并鼓励您提前告知医务人员。

6. 合规要求本知情同意书的制定遵循相关法律法规及伦理要求。

我们承诺保护您的个人隐私，并妥善处理您的个人健康信息。

请您在阅读并理解以上内容后，在下方签署您的姓名和日期。

_______________________________接种者姓名：____________________日期：_________________________。

疫苗接种知情同意书
我，_______（姓名），身份证号码________，系_______（与被接种者关系），对我_______ （被接种者姓名），身份证号码
________的疫苗接种事项已充分了解并同意如下：
1. 了解疫苗接种的目的和重要性，明白它可以保护被接种者免受特定疾病的侵害，提高抵抗力。

2. 符合疫苗接种的适应人群，并已详细了解疫苗接种的禁忌症和不良反应风险。

3. 在接种疫苗前，有权获得详细的、易于理解的医学解释和指导，包括接种时间、途径、剂量和可能的副作用。

4. 同意被接种者接受相关的疫苗接种，并按照医生或医疗机构的建议完成接种计划。

5. 接受接种后的观察和监测，并及时向医生或医疗机构报告任何异常反应或不良事件。

6. 理解疫苗接种的风险与效益，并愿意承担可能的不良反应或并发症。

7. 同意疫苗接种后，仍需要采取适当的预防措施，如遵守个人防护措施、保持良好的卫生惯等。

8. 同意疫苗接种后，可能需要根据公共卫生要求提供接种证明或相关信息。

9. 保证提供的个人信息和证件是真实、准确、有效的。

10. 在签署本同意书前，经医生或医疗机构充分解答我对疫苗接种的疑问和咨询。

本同意书系出于我自愿签署，并且我在签署之前已经全面了解相关信息并认真考虑过。

对本同意书的内容我已经完全理解，并同意按照其中所述的内容行事。

签字：_________ 日期：_____________。

预防接种前知情同意书
受种者：
根据中华人民共和国国务院令第434号《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条规定：医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况，受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。

有以下情况者不宜进行预防接种：
有严重心、肝、肾疾病和结核病者（体质较差，患者脏器不堪重负)；
有神经系统疾病，如癫痫、脑发育不全；
重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者；
有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）；
患有各种疫苗说明书中规定的禁忌症者；
受种者近期有发热、流涕、咳嗽、腹泻等症状。

预防接种后的注意事项：
接种后再接种单位观察30分钟，无异常后离开；
接种后应多休息，多饮用水，并注意注射局部的清洁干燥，以防局部感染；接种后如果有发热，局部红肿疼痛等反应，极个别可能发生过敏反应等，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录，少数可能出现高热（>38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情。

到目前为止，任何疫苗的保护效果不能达到100%，少数人接种后未产生保护力或仍然发热，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

请您认真仔细阅读知情同意书，如同意实施接种，请填写相关信息并签字。

受种者或监护人签名：
接种者签名：
接种日期：年月日。

告知家长知情书贵家长：你的孩子根据国家免疫接种程序要接种卡介苗、乙肝疫苗、小儿麻痹糖丸、无细胞百白破疫苗、麻风二联疫苗、乙脑疫苗、A群流脑疫苗、甲肝疫苗、麻腮二联疫苗、麻腮风三联、A+C群流脑疫苗, 白破疫苗。

疫苗的批号、厂家、有效期查看当天接种记录。

接种疫苗家长须知1、每次接种前家长或监护人要注意观察孩子的健康状况并如实向医生反映，配合医生开展接种前禁忌症筛查，如果孩子正在感冒、发烧或感觉身体不舒服，都要推迟接种，如果孩子属于过敏体质，或患有心、肝、肾等严重疾病，则任何时间都不能接种疫苗，如果孩子属免疫缺陷或功能低下，则不能接种减毒活疫苗，否则，就很有可能会出现一些严重的后果。

2、每次接种的前一天，家长要先让孩子洗洗澡，或把要打针的胳膊洗干净，防止注射后引起局部感染；3、每种疫苗都有严格的接种程序，有的疫苗需要打2-3针才能获得有效保护，不按程序或不按时接种都会影响接种效果，起不到预防疾病的作用。

因此，每次接种疫苗后，家长应注意询问并记住下一次接种疫苗的时间和地点，要严格按照接种单位约定的时间去接种。

4、每次接种疫苗后，要让孩子在接种现场休息15-30分钟，不要立即离开注射地点，防止发生急性过敏反应时无法实施急救。

15-30分钟后没有副反应离开接种现场。

5、接种疫苗后部分孩子可能会出现接种局部红肿、发低烧等一般反应，这些属于正常反应，但极个别人还可能会发生皮疹、过敏等非正常反应，及出现扁桃体发炎等偶合反应，因此，我们家长在每次接种后应加强对孩子的护理和观察。

出现一般反应时一般不需要特殊处理，但应注意让孩子保暖、休息，要让孩子多喝些开水，防止继发其他疾病。

对于较重的局部反应，可用清洁毛巾热敷，每日数次，每次10-15分钟，这样可以帮助消肿，减少疼痛，但卡介苗的局部反应不能热敷。

如果出现反应强烈或出现异常反应时，如注射局部反应加重，出现感染、化脓现象；孩子高烧持续不退；或身上的皮疹逐步增多时，立即到医院进行诊治。

新冠疫苗接种知情同意书我，________（填写姓名），是自愿接受新冠疫苗接种的申请人，已经充分了解并知晓以下内容，并同意按照以下约定进行疫苗接种：1. 我理解新冠疫苗接种是预防感染的一种主要手段，但不能完全消除感染的风险。

2. 我已经了解并接受接种新冠疫苗所涉及的一般风险，包括但不限于注射部位疼痛、发热、头痛、乏力等常见不适反应。

3. 我清楚知晓，我可能会出现较为严重的不适反应，包括但不限于过敏反应、神经系统反应、心血管系统反应等。

然而，我同意接受接种，并承诺在接种后如若出现任何不适反应，将及时就医并告知接种单位。

4. 我了解新冠疫苗接种可能对部分人群产生不良反应，包括但不限于孕妇、儿童、哺乳期妇女以及某些已知存在禁忌症的个体。

如我属于上述不宜接种的人群，则我同意在现场向医务人员进行告知，以便决定是否接种。

5. 我清楚知晓，为了保障疫苗接种的效果和安全，我需按照接种单位的要求提供真实、准确的健康信息，并遵守接种后的管理措施。

6. 我了解，新冠疫苗接种是一种公共卫生措施，但并不能保证我不会感染或者传播给他人。

因此，在接种后，我将继续采取个人防护措施，如佩戴口罩、勤洗手等，以保护自己和他人的健康。

7. 我同意接种后，我的个人信息将被用于疫苗接种的管理和数据分析，包括但不限于报告接种数据、疫苗效果评估等科研和公共卫生目的。

同时，接种单位将采取合理和必要的安全措施来保护我的个人信息安全。

8. 我已经咨询了相关医务人员，并获得了满意的解答，对接种新冠疫苗的各个环节和风险有了充分的了解。

在此，我确认自愿接种新冠疫苗，并且已经阅读和理解了上述条款并同意遵守。

如我已经书面陈述了与其他人的共享、安全、保密等合法约定，则本知情同意书将与书面陈述相协商解释并决定具体约定。

申请人签名：_____________日期：_____________。

预防接种知情同意书儿童家长：为了保证预防接种安全，接种对象／监护人必须首先知晓有关的注意事项。

以下是预防接种前、预防接种后的注意事项和本次接种的疫苗，在每次接种时应进行对照，如果有符合本告知书注意事项内容，或有其他本告知书未提及但接种对象／监护人认为有可能影响接种安全的情况，必须事先告诉医生。

一、有以下情况者不宜接种1、有严重心肝肾疾病或结核病患者。

2、神经系统疾病患者，如癫痫、脑发育不全。

3、重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者。

4、有哮喘、荨麻疹等过敏体质者5、发热>37.5℃以上者6、每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊髓灰质炎糖丸疫苗。

7、对鸡蛋过敏者，不得接种麻疹、麻风、麻腮、麻腮风、流感等疫苗。

8、接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病。

9、罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者。

二、接种须知1、每次接种前请家长注意观察孩子的健康状况，测量体温，并携带《预防接种证》。

2、儿童在2-5月龄时需要服用糖丸炎疫苗，请家长自备两个小勺子便于糖丸的服用。

3、服糖丸前后半小时内不能进热食、热水（包括母乳）等有温度的饮食。

4、接种疫苗后请在现场留观半小时，无特殊情况后方可离开。

5、预防接种后，应多休息、多饮开水，注意卫生，24小时内不能洗澡，以防局部感染。

6、接种疫苗后，均有可能出现发热、接种部位红肿、硬结，等反应，除对症处理外，还应及时告知预防接种单位医生做好相关记录。

7、极个别人可能会出现极罕见的急性过敏、皮疹、高热（>38.5）或持续发热数日等其他异常反应，应及时去医院就诊，以防延误病情。

三、本次预防接种的疫苗姓名：性别：年龄：接种疫苗：□乙肝疫苗□麻风疫苗□卡介苗□百白破苗□麻腮风苗□Ａ＋Ｃ群流脑□脊灰疫苗□麻疹疫苗□Ａ群减毒疫常苗□水痘疫苗□流感疫苗□乙脑减毒疫苗□Ｂ型流感嗜血杆菌疫苗□甲肝减毒疫苗□□□白破二联疫苗医生：家长：护士：年月日。

疫苗接种知情同意书1．卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。

(2)局部脓肿和溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。

（3）接种疫苗后可出现一过性反应。

（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。

（5）骨髓炎。

(7)过敏性皮疹和过敏性紫癜。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。

（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。

（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

（5）妊娠期妇女。

（6）患湿疹或其他皮肤患病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体质者，哺乳期妇女。

2. 百白破：不良反应：（1）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。

（2）全身反应可有低热，哭闹等。

（3）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等。

（4）血管神经性水肿。

（5）神经系统反应，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓炎。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。

（2）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。

（3）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

（4）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。

3．白破：不良反应：（1）可出现发热反应，一般不需要处理。

(2)注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。

（3）全身性反应疲倦，头疼或全身疼痛等。

（4）血管神经性水肿和神经系统反应。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。

(2)患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。

（3）患脑病，未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。

（4）注射百喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

注意事项：以下情况者慎用：家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。

新冠病毒疫苗接种知情同意书
本同意书确认本人已充分了解并同意接受新冠病毒疫苗的接种。

在接种疫苗之前，我已经咨询过相关医疗专业人员，获得了关于疫
苗的必要信息。

本人明白以下内容：
1. 新冠病毒疫苗是一种预防新冠病毒感染的药物。

但是，接种
疫苗并不保证完全免疫疾病，也不能确保不会感染新冠病毒或传播
给他人。

2. 接种疫苗可能引起一些副作用，包括但不限于注射部位红肿、发热、头痛、肌肉疼痛、疲劳等。

这些副作用通常是短暂的，与其
他疫苗接种类似。

3. 新冠病毒疫苗接种对个人健康状况可能有一些限制。

在决定
接种疫苗之前，我已经告知医疗专业人员我的身体状况、过敏史以
及现有的任何健康问题。

4. 接种疫苗后，我需要遵守相关的观察和报告程序。

如果我在接种疫苗后出现任何不适或疑似副作用，我将及时向医疗机构或相关部门报告。

5. 如果我在接种疫苗后需要进一步的医疗关注或治疗，我将尽快就医并配合医生的建议。

6. 我了解接种疫苗可能需要支付一定的费用，并且我将负责自行支付相关费用。

本人确认自己已详细阅读并理解了上述内容，并在接受医疗专业人员解答疑问之后做出了知情同意。

对于接种新冠病毒疫苗可能带来的风险和效果，我愿意承担相关责任。

日期：________________
签名：________________
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请注意：本文档仅为参考，如需准确信息，请咨询相关法律专业人士。

脊髓灰质炎减毒活疫苗BOPV（第2-4剂）接种告知书脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。

临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。

本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【接种对象】≥3月龄儿童。

【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）序贯接种程序：满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第1剂次（IPV），满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）各1剂次。

【常见不良反应】个别人接种后会出现一过性发热，烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。

【禁忌】已知对疫苗中的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者禁用；发热或急性疾病期患者应推迟接种；严重慢性疾病、过敏体质者禁用；患任何神经系统性疾病者禁用。

【注意事项】患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。

未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。

以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：性别：出生日期：年月日联系电话：详细住址： .本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童(有□、无□)接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。

以下内容由预防接种工作人员填写：接种日期：年月日接种单位：告知人员签名：脊髓灰质炎灭活疫苗IPV（第1剂）接种告知书脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。

临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。

本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【接种对象】≥2月龄儿童。

2024年肺炎疫苗接种知情同意书英文版Document Title: Informed Consent Form for 2024 Pneumonia Vaccine AdministrationDear Patient,We are pleased to inform you about the pneumonia vaccine that will be administered in 2024. This vaccine is designed to protect you from pneumonia, a serious respiratory infection that can lead to complications if left untreated. By signing this form, you acknowledge that you have been informed about the vaccine and its potential benefits and risks.Please read the following information carefully before signing:1. Purpose of the Vaccine:The 2024 pneumonia vaccine is intended to boost your immune system's ability to fight off pneumonia-causing bacteria and viruses. It is a preventive measure to reduce your risk of contracting pneumonia.2. Benefits of the Vaccine:The vaccine can significantly lower your chances of developing pneumonia and its associated complications. It can also help protect others in your community by reducing the spread of pneumonia.3. Risks and Side Effects:While the vaccine is generally safe, some individuals may experience mild side effects such as soreness at the injection site, low-grade fever, or fatigue. Serious allergic reactions are rare but possible.4. Confidentiality:Your personal information will be kept confidential and will only be shared with healthcare providers involved in your care. Your privacy is important to us.5. Consent:By signing this form, you consent to receive the 2024 pneumonia vaccine. You understand the purpose, benefits, and risks associated with the vaccine.6. Contact Information:If you have any questions or concerns about the vaccine, please do not hesitate to contact us at [insert contact information].I have read and understood the information provided above regarding the 2024 pneumonia vaccine. I voluntarily consent to receive the vaccine.Signature: _______________________Date: ___________________________Thank you for your cooperation in helping to protect yourself and others from pneumonia.Sincerely,[Healthcare Provider's Name]。

疫苗自愿知情协议书甲方（接种者或其法定监护人）：姓名：身份证号码：联系方式：地址：乙方（接种机构）：名称：法定代表人：注册地址：联系方式：鉴于甲方自愿接受疫苗接种服务，为确保甲方充分了解疫苗接种的相关信息，明确双方的权利和义务，甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，经协商一致，特订立本协议。

第一条疫苗接种的基本信息1.1 疫苗名称：_____________________1.2 疫苗批号：_____________________1.3 疫苗生产企业：_________________1.4 接种剂次：_____________________1.5 接种时间：_____________________1.6 接种地点：_____________________1.7 接种医生：_____________________第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权获得疫苗接种的相关信息，包括但不限于疫苗的性状、作用、不良反应、禁忌症等。

2.2 甲方有权在充分了解疫苗信息后，自愿选择是否接种。

2.3 甲方有义务如实告知医生自身的健康状况、过敏史、既往病史等，以便医生做出正确的接种判断。

2.4 甲方在接种后，应按照医嘱进行观察，并在出现任何异常情况时及时联系接种机构。

第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行疫苗接种。

3.2 乙方有义务向甲方提供疫苗接种的相关信息，并确保信息的准确性和完整性。

3.3 乙方有义务按照国家相关规定和医疗规范进行疫苗接种服务。

3.4 乙方在甲方接种后，应提供必要的医疗观察和指导。

第四条不良反应的处理4.1 甲方在接种后如出现不良反应，应及时向乙方报告。

4.2 乙方在接到甲方不良反应报告后，应迅速采取相应措施进行处理，并记录相关情况。

4.3 对于接种后出现的不良反应，甲乙双方应根据实际情况协商解决。

第五条保密条款5.1 甲乙双方应对本协议内容及甲方的个人信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。