百白破疫苗知情同意书

附件2儿童百白破疫苗补种知情同意书
儿童家长，您好：
经查实，您的孩子分别于年月日、年月日、年月日、年月日接种的长春长生生物科技股份有限公司生产的批号为201605014-01的无细胞百白破疫苗为国家食品药品监督管理局公布的效价检测不合格疫苗。

为保护儿童的利益，根据国家卫生和计划生育委员会办公厅、食品药品监管总局办公厅《关于做好百白破疫苗补种工作的通知》（国卫办疾控函〔2018〕114号）和中国疾控中心《关于印发百白破疫苗补种工作技术方案的通知》（中疾控免疫发〔2018〕39号）要求和评估结果综合判断，我们将按照“知情、同意、自愿、免费”的原则对该疫苗予以补种。

根据国家要求，统筹考虑补种疫苗可能发生不良反应和不补种疫苗可能发生疾病（百日咳、破伤风）的风险，≤5岁儿童接种百白破疫苗累计接种剂次（包括不合格剂次）应≤5剂。

目前您孩子百白破疫苗已经接种过剂次，根据不同剂次百白破疫苗疫苗接种间隔和百白破疫苗与其他疫苗的接种间隔要求，本次将补种剂次，具体补种时间为年月日、年月日。

补种地点为。

不足5剂次者，后续剂次疫苗接种按要求完成。

本次补种使用的是国家食品药品监督管理局抽检合格的百白破疫苗，疫苗使用注意事项参见疫苗说明书。

儿童补种前无需进行接种前后抗体水平检测，检测结果不作为判定是否补种或补种成功的依据和标准。

接种意见：（填写同意或不同意）
若不同意，请注明原因：
监护人（签名）：
接种单位：
医生（签名）：
日期:年月日
11。

一类疫苗知情同意书篇一：一类疫苗接种知情同意书A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。

病原菌有13个亚群，90%以上为A、B、C三个亚群，主要通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。

在5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿的发病率最高。

其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。

接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A 群和C群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎的有效手段。

【接种对象和免疫程序】2 周岁以上儿童及成人。

国家免疫程序规定在3周岁和6周岁时各接种一次，两剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月。

于上臂外侧三角肌皮下注射0.5ml。

【禁忌症】⑴ 已知对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵ 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶ 患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】⑴ 以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

⑵ 对适龄儿童免费接种。

⑶ 接种后需在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。

⑷ 任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑸ 家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。

【不良反应】少数人接种后24小时内可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况下2～3天内自行缓解。

也可能出现一过性发热反应。

其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。

如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。

A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。

预防接种知情同意书（吸附无细胞百白破联合疫苗）编号：以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：__________性别：_____出生日期：_______________地址：__________________联系电话：________________ 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人同意（签字：＿＿＿＿＿）或不同意（签字：＿＿＿＿＿）接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：疫苗批号：＿＿＿＿＿＿＿＿接种日期：＿＿＿＿＿＿＿疫苗生产企业：＿＿＿＿＿接种单位：＿＿＿＿＿＿＿接种人员签名：＿＿＿＿＿＿＿（盖章处）编号：预防接种知情同意书（吸附无细胞百白破联合疫苗）家长您好：百日咳、白喉和破伤风分别是由百日咳杆菌、白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病。

百日咳的主要临床特征为阵发性痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声。

白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。

破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可导致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

接种吸附无细胞百白破联合疫苗（简称无细胞百白破疫苗）后，可使机体产生抗百日咳、白喉和破伤风的免疫力，达到预防百日咳、白喉、破伤风的目的。

无细胞百白破疫苗免疫程序是3月龄接种第1剂，4月龄接种第2剂，5月龄接种第3剂，18-24月龄接种第4剂。

本次接种的无细胞百白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种无细胞百白破疫苗：1、有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者。

2、患急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓注射。

3、有过敏史者。

接种无细胞百白破疫苗后可能发生的不良反应：一般无不良反应，有的接种部位有轻度红晕、痒感或有低热，一般不需特殊处理，即自行消退，如有严重反应及时诊治。

接种无细胞百白破疫苗应该注意的事项：1、注射后局部可能有硬结，可逐步吸收。

疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。

2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。

3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。

我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。

4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。

5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。

6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。

7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。

8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。

9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。

10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。

特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。

______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

附件17 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。

无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为阵发性痉挛性咳嗽，咳后吸气有特殊“鸡鸣”样高亢声，易并发肺炎及脑病。

白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。

破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。

b型流感嗜血杆菌（Hib）是引起小儿严重细菌感染的主要致病菌，呼吸道传播，能造成脑膜炎、肺炎、菌血症、会厌炎、蜂窝织炎、关节炎等疾病。

【疫苗作用】预防百日咳、白喉、破伤风以及b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性疾病。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.以往接种过含相同组分的疫苗出现过严重不良反应者。

3有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者。

4.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

【不良反应】1.常见不良反应：发热，注射部位红肿、硬结/肿胀、疼痛，腹泻，荨麻疹，瘙痒。

2.罕见不良反应：注射部位硬结/肿胀或红斑直径大于3.0厘米，发热高于39℃、哺乳或进食障碍、恶心呕吐、易激惹。

如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。

【注意事项】1.有血小板减少症和出血性疾病的患者慎用。

2.恶性肿瘤患者、正在接受免疫抑制剂治疗的患者或存在其他免疫功能缺陷接种后可能无法获得应有的免疫保护效果。

3.曾经接种疫苗出现以下情况者慎用：①48小时内出现的非其他明确病因导致的≥40℃发热；②接种后48小时内出现虚脱或休克样症状（低张力低反应现象）；③接种后48小时内出现超过3小时、持续且无法安抚的哭闹；④接种后3天内出现惊厥；⑤接种后出现格林-巴利综合征或臂丛神经炎者慎用，但对于接种少于3剂次的婴儿，可继续接种。

2024年破伤风疫苗接种知情同意书尊敬的接种者：感谢您选择接种破伤风疫苗，为了确保您的权益，请在接种前详细阅读并理解本知情同意书的内容。

在您签署此同意书后，我们将为您提供破伤风疫苗接种服务。

一、疫苗信息疫苗名称：破伤风疫苗疫苗生产厂家：XXXX生物技术有限公司疫苗批准文号：XXXX号疫苗规格：每人份500国际单位二、疫苗作用与效果破伤风疫苗是一种生物制品，用于预防破伤风感染。

接种破伤风疫苗后，可刺激机体产生抗破伤风毒素的抗体，从而达到预防破伤风感染的目的。

三、疫苗接种对象适用于18-50岁的人群接种。

四、疫苗接种禁忌1. 破伤风过敏者；2. 急性疾病患者；3. 慢性疾病患者（如活动性肺结核、糖尿病等）；4. 孕妇及哺乳期妇女；5. 免疫功能低下者。

五、疫苗接种注意事项1. 接种前请告知医生您的健康状况，如有疑问请咨询专业医生；2. 接种后请在接种部位保持清洁，避免沾水；3. 接种后短时间内请避免剧烈运动；4. 接种后可能出现局部疼痛、红肿、发热等轻微不良反应，如症状加重，请及时就诊；5. 完成疫苗接种后，请按照医生建议进行定期复查。

六、疫苗接种程序本疫苗共接种3剂，分别为0、1、6月。

具体接种时间请遵循医生的建议。

七、法律责任1. 接种疫苗后，如出现与疫苗相关的严重不良反应，请及时就诊并报告接种单位；2. 接种疫苗后，如因个人原因导致的健康问题，接种单位不承担法律责任；3. 接种单位将严格保密您的个人信息，如发生泄露，将承担相应法律责任。

八、知情同意请您仔细阅读并理解本知情同意书的内容。

在您签名后，表示您已充分了解并同意接受破伤风疫苗接种。

接种者签名：_________ 日期：2024年__月__日接种单位：_________ 单位盖章：_________注：本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。

---以上内容仅供参考，具体疫苗信息、接种程序及注意事项请以医生建议为准。

希望这份知情同意书能为您提供帮助，如有疑问，请随时与接种单位联系。

预防接种知情同意书第一篇：预防接种知情同意书预防接种知情同意书为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆ 预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；预防接种后的注意事项：☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。

本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。

吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书(参考模板)百日咳是由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。

白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。

破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。

破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【疫苗成分与性状】吸附无细胞百白破联合疫苗，系由无细胞百日咳疫苗原液、白喉类毒素原液及破伤风类毒素原液加氢氧化铝佐剂制成。

为乳白色悬液，放臵后佐剂下沉，摇动后即成均匀悬液，含防腐剂，每安瓿0.5ml。

【接种对象】3个月～6周岁儿童。

【接种原则】为了预防百日咳、白喉、破伤风三种疾病，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序】接种4剂，第3、4、5月龄和18～24月龄各接种1剂。

每剂接种0.5ml，于臀部或上臂外侧三角肌肌内注射。

【不良反应】常见不良反应：注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。

一般不需特殊处理即自行缓解。

罕见不良反应：烦躁、厌食、呕吐、精神不振等；重度发热反应；局部硬结，1～2月即可吸收。

极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿、神经系统反应（临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓膜炎）。

如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行对症治疗。

【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。