困难气管插管术

困难气道的评估及处理

高金贵

1993年美国麻醉学会制定的困难插管的定义为：用直接喉镜气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者为插管困难。气管插管困难、处理不当是麻醉并发症和死亡的重要原因，上个世纪美国一项长期循证医学研究的结果表明，麻醉事故死亡病例中，30%是因困难气道处理失败所造成。在我们的临床经验及教训中，绝大多数的所谓困难插管也都是因为麻醉前对气道评估不正确造成。换言之，如果在麻醉前对气道进行正确评估，然后相应采取适当的插管方法，多数困难气道都会转化为非困难气道。因此，麻醉前对困难气道的评估比其处理更为重要。

困难气道的评估

1. 手术前访视

手术前访视患者和阅读病史非常重要，是估计潜在性困难气管插管和避免发生严重意外的最好方法。在手术前访视中，需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。如果患者曾有过困难气管插管的病史，在查阅病历和询问病史时应特别注意以下四个重要问题：①气管插管的困难程度及所采用的解决办法。②直接喉镜操作期间患者的体位。③气管插管所用的器械。④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。

2. 体格检查

尽管手术前评估的重点应是呼吸道的局部解剖，但是评估者可根据对患者体型、头颈部的全面观察获得极为有价值的资料。经过良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管，麻醉医师应认真地从前面和侧面观察患者的头颈部，同时亦应了解患者的体型。

众所周知，短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。肥胖，尤其是病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。应细心观察以下情况：下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况等，并目测其至颏凸和下颌角的大致距离。

2.1开口度 用力张口时，大多数患者上下牙齿之间应能容纳其中间的三个指头，宽度范围大约为4～6cm，如果达此标准，通常表明颞颌关节活动正常。如果患者的张口度小于3cm，示气管插管操作困难；小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。

经口气管插管术

[适应证]

1．上呼吸道埂阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物储留均可引起的上呼吸道梗阻。

2．气道保护性机制受损 患者意识改变(特别是昏迷)以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发生误吸及分泌物储留，可能导致严重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸和分泌物储留。

3．气道分泌物潴留 咳嗽反射受损时，分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻。及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。

4．实施机械通气 需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。

[禁忌证]

经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道黏膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。

1．口腔颌面部外伤。

2．上呼吸道烧伤。

3．喉及气管外伤。

4．颈椎损伤。

[操作方法及程序] 1． 准备适当的喉镜：喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插人会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插人会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。

2．准备不同型号的气管导管：准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端1/3表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管选端，以免损伤组织。

3．头颈部取适当位置：患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插人气管插管。

4．预充氧、人工通气及生命体征监测 ：准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸人纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度达到90%以上(最好在95%以上)，才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。

1 气管插管术操作规程

1.适应症

心跳呼吸骤停、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹等需要机械通气、急救复苏的患者或需要麻醉的患者。

2.禁忌症

喉头水肿、喉粘膜下水肿

3.操作步骤

3.1患者仰卧位，清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后，头部充分后仰，使口、咽、喉三点呈一直线。

3.2左手持喉镜，右手将患者上、下齿分开，将喉镜叶片沿口腔右颊侧置入，将舌体推向左侧，即可见到悬雍垂。再继续进入，即可见到会厌，把喉镜向上提起，不得以牙齿当支点，并挑起会厌，充分暴露声门。

3.3右手持气管导管，对准声门，插入3～5cm（气囊越过声门即可）。如有管芯，立即拨出，向导管气囊内注入空气5～7m1。（大概估算导管刻度 距离门齿距离 男 23cm 女

21cm少儿 年龄/2 +12 cm；检查导管是否在适当位置 ：压迫肺脏 导管口有气流；能呼吸的导管内壁有气雾；用听诊器肺部听诊，双侧闻及呼吸音；血氧饱和度升高）。

3.4连接筒易呼吸器，挤压呼吸器气囊，并双肺听诊，如有呼吸音，立即退出喉镜，放入牙垫，用胶布将气管导管与牙垫固定。亦可连接呼吸机及氧气。

气管插管术

气管插管术即通过口腔或鼻腔经喉将合适得气管导管插入气管内得操作,如把导管插入单侧主支气管即支气管内插管、气管、支气管插管术就是临床麻醉中不可缺少得一项重要组成部分、由于气管导管及插管用具不断改进及麻醉者利用肌松药插管得熟练技术。气管插管术已安全普遍地用在现代麻醉中,而且还扩展到气道梗阻、呼吸困难得治疗及抢救复苏处理、双腔气管导管插管还可用于大咯血急救、单侧肺功能测定及单侧肺冲洗治疗、

一、目得与适应证

(一)目得

1、保持呼吸道通畅,及时吸出气管内痰液或血液,防治患者缺氧与二氧化碳积蓄。

2、进行有效得人工或机械通气。

3、便于吸入全身麻醉药得应用。

(二)适应证

1、全身麻醉:

(1)全麻时患者神志消失,不能保持呼吸道通畅。

(2)全麻中用药皆对呼吸有不同程度得抑制、

(3)全麻时多复合应用肌松药,致使呼吸肌力抑制或完全无力。

(４)使麻醉管理更为安全有效。

(５)胸外科手术有时需将两肺“隔离",可将导管经声门插至隆突以下得支气管内,称为支气管内插管。

(６)手术短小,全麻过程中麻醉者又胡确保患者呼吸道通畅,能进行口罩法人工通气者,可不用行气管插管。

2、危重病人得抢救:

(１)呼吸衰竭者:在一般氧治疗情况下,如PaO2仍低于８kＰa(60mmHg),亦即呼吸指数(RI＝PA－a)O2/PａO2)仍超过2时(正常在0.3以下),必须插管。

(2)心肺复苏:不影响心脏复苏情况下,插管愈早愈好。

(3)误吸患者:插管吸引,必要时作肺冲洗术。

(4)药物中毒。

(５)新生儿严重窒息。

二、插管前得准备

1、估计插管得难易程度,决定插管得途径与方法。

2、检查麻醉机与供氧条件:

(1)供氧设备(中心供氧或氧气瓶)就是否无碍,能充分供摒。

(２)钠石灰有无失效、

(3)麻醉机及回路有无漏气。

(4)麻醉面罩就是否良好合适。

3、插管用具得准备:

(１)喉镜:注意镜片大小,电源接触及亮度。