癌症患者化疗期恶心呕吐的护理
化疗是癌症病人的治疗方法之一，但治疗中产生的恶心呕吐副作用常可引起脱水、代谢紊乱等不良后果，严重者会影响化疗的正常进行。
化疗期间护理
1 创造良好环境保持病室内的整洁安静，为病人营造舒适、轻松的环境。对一些爱好音乐的病人，化疗时播放自己喜欢的音乐，病人听音乐时植物神经兴奋性下降，会影响病人的生理、心理及情感反应，可分散注意力，减轻化疗中的恶心呕吐。
同时要减少各种不良的刺激如：污物、药物、气味等，尤其是与化疗药稀释后的颜色相同的食物，应尽量避免，以防产生不良的条件反射。护士在施行化疗时，要态度和蔼、语言恰当、操作规范、准确无误。当病人出现呕吐时，要给予安慰，协助病人坐起，呕吐后帮助患者用温水漱口，及时清理呕吐物。
2 掌握用药时间在睡眠中给药可预防化疗所致的呕吐。这是因为胃酸分泌随迷走神经的控制而周期性变化，睡眠时胃肠蠕动慢，肛门括约肌反射改变，吞咽活动弱，唾液分泌近乎于停止，所以睡眠中呕吐反射会减弱。因此对呕吐频繁者可采取午睡时给药。静脉化疗于餐后3~4小时用药较适宜，此时胃充盈度小，胃内压力低，发生呕吐症状少。
3 正确使用止吐药目前癌症病人化疗最有效控制恶心呕吐的方法是使用止吐剂，止吐剂的作用机理是通过作用于致吐的神经递质结合点，使其拮抗机体的神经受体对细胞毒性化疗药的反应，从而抑制呕
吐。临床上常用的止吐药物有：恩丹西酮、格拉司琼、胃复安等。格拉司琼是通过拮抗中枢化学感受区及外周迷走神经末梢的5HT3 受体，从而抑制恶心呕吐的发生。它能有效的预防急性呕吐，静脉推注后30分钟产生作用，此时应注意止吐药起效后方可用化疗药。胃复安也是临床常用的止吐药，效果不如格拉司琼，且反复多次应用易发生锥体外系症状和直立性低血压。
4 饮食清淡少量化疗时恶心呕吐使交感神经兴奋性增高，抑制消化腺分泌和胃肠平滑肌的蠕动，直接抑制了消化机能，这时患者常无进食的生理和心理要求，护士不必强求病人多进食，饮食给予流质或半流质如：稀饭、清汤、等，少量多餐。并根据病人进食和呕吐的情况给予适当补充水分如：果汁、糖水、盐水等。
化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）
临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理
呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5?羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。P物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。
上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会
恶性肿瘤患者出现脑转移、并发肠梗阻和水电解质紊乱，或给予手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等抗肿瘤治疗以及癌痛药物控制过程中都可能引发肿瘤患者的恶心呕吐。其中，化疗所致恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是最常见的化疗不良反应，易造成代谢紊乱、营养失调及体重减轻，对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，更是患者畏惧化疗、生活质量下降和依从性下降的重要原因之一。
虽然相关指南已发布多年，但国内外临床实践对于指南的遵循仍然不尽人意。有研究显示，临床实践中通常单用5-HT3受体拮抗剂（5-HT3 receptor antagonist，5-HT3 RA）预防高度致吐性化疗方案（high emetic chemotherapy，HEC）或中度致吐性化疗方案（moderate emetic chemotherapy，MEC）所致CINV，采用三联疗法者仅为2.8%~20.1%［1］。在欧美开展的前瞻性、多中心、观察性研究中发现，接受HEC/MEC者，第1个周期急性期、延迟期和全程遵照指南预防用药的比例仅分别为55%、46%和29%，与指南相悖的主要原因是未使用NK-1受体拮抗剂（NK-1 receptor
antagonist，NK-1 RA）和糖皮质激素［2］，甚至有研究显示，在延迟期未依从指南用药者高达89%［3］。遵照指南进行CINV预防可以为患者带来明显的临床获益。美国的一项观察性研究显示，按指南推荐方案进行预防者，呕吐完全控制率达53.4%，明显高于未按照指南进行预防者（53.4% vs
43.8%，P<0.010；OR=1.31，P=0.037），这一现象在接受HEC者中更为明显（49.2% vs 37.8%，P=0.024）。海军军医大学附属长海医院2016—2017年回顾性研究显示，CINV预防已经深入人心，预防止吐用药率达100%，但单日和多日HEC方案化疗的止吐药物使用指南符合率分别为15.79%和22.29%，仍有提高空间 ［4］。目前，上海乃至全国范围临床实践中CINV的发生和处理现状缺乏翔实数据，但预计并不比欧美更好，CINV的规范化诊疗还有很长的路要走。
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2019 Vo1.19 No.10 42
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sjzxyx88@恶性肿瘤化疗所致恶心呕吐的中医护理进展冯梓柚１，洪小娟２，周玉萍２（1海南医学院，海南 海口；2中山大学附属第一医院东院，广东 广州）摘要：化疗所致恶心呕吐是恶性肿瘤化疗常见不良反应的其中一个症状，给患者生活带来了一定的痛苦。随着医学越来越重视人的主观感受，对癌症患者的症状管理已成为治疗与护理的焦点。本文将对恶性肿瘤化疗所致恶心呕吐的中医诊治与护理近况作一综述，为日后临床中医护理研究指明新方向。关键词：化疗所致恶心呕吐；中医外治疗法；护理；恶性肿瘤中图分类号：R473.73 文献标识码：A DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.10.022本文引用格式：冯梓柚，洪小娟，周玉萍.恶性肿瘤化疗所致恶心呕吐的中医护理进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(10):42-43.0 引言化疗所致恶心呕吐(chemotherapy - induced nausea and vomiting，CINV)是指由化疗药物的不良反应所引起的恶心和呕吐，会使患者有主观的不适。相关研究显示：CINV越严重，患者的生活质量就越差，并且可从多方面影响患者的生活质量[1]。如果处理不及时，还会可能出现水电解质、酸碱平衡紊乱的情况，最终影响患者对化疗的依从性，严重影响患者的治疗效果，而且不控制恶心呕吐将导致住院时间的增长与费用的增加。本文将对恶性肿瘤化疗所致恶心呕吐的中医诊治与护理近况作一综述。1 现代医学对CINV发生机制的认识CINV的机制比较复杂，当前现代医学主要认为有以下的发生机制[2]：①化疗药品可损伤消化道上皮黏膜，刺激肠道嗜铬细胞释放神经递质5-HT，与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢所致呕吐。②化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触发区(chemoreceptor trigger zone，CTZ)，进而传递至呕吐中枢激发呕吐。③心理精神因素也会刺激大脑皮质导致呕吐。2 CINV的流行病学CINV的发生率可高达54%-96%。国外对CINV调查发现：给予止吐药的前提下，不发生恶心、呕吐的概率仅有50%-60%。使用不同的化疗药物，恶心呕吐的发生率也不一样。轻度催吐危险的药物（如博来霉素等）呕吐发生率<10%，低度催吐危险的药物（如5-氟尿嘧啶等）呕吐发生率为10%-30%，中度催吐危险的药物（如甲氨蝶呤等）呕吐发生率为30%-90%，重度催吐危险的药物（如顺铂等）呕吐发生率>90%[3]。3 发生CINV的危险因素CINV的类型众多，可分为急性恶心呕吐、延迟性恶心呕吐、预期性恶心呕吐、爆发性呕吐和难治性呕吐[3]。有学者认为CINV的危险因素有 [9]：年龄<50岁、性别为女性、有恶心呕吐史、有焦虑情绪、疼痛、使用铂类化疗药、化疗周期。建议及时缓解不良情绪，加强家庭情感支持，降低CINV的发生。4 CINV的评估CINV的评估工具众多，有INVR量表、MANE量表、MAT量表等，每种量表各有优劣，准确评估CINV的发生情况十分重要。只有护理人员准确评估才能协助医生提供更好的治疗措施，自己也才能提供更好的护理措施，从而帮助患者顺利度过化疗难关，提高其生活质量。5 CINV的中医外治法护理化疗所导致的恶心呕吐，属于“药毒”、“药邪”，在祖国医学中属于“纳呆”的范畴。中医外治法对“药邪”有较好的疗效，且可以因人而异，辨证论治，符合每个患者的个体化要求，且能起到“减毒增效”的作用。5.1 艾盐包热敷中脘穴蔡亚红等[4]利用艾盐包热敷中脘穴联合托烷司琼防治化疗所致的恶心呕吐效果明显，对缓解化疗后便秘的效果也较好。先用艾绒和粗盐混合拌匀，制作成艾盐包。再把艾盐包加热后放置于患者中脘穴热敷30min。艾盐包热敷中脘穴防治化疗所致的恶心呕吐，其机制可能是借助热力使药效通过皮毛渗透穴位，激发相应经络的正气，从而起到理气、和胃、降逆的作用。5.2 吴茱萸穴位贴敷联合穴位按摩有学者报道：用拇指指腹点按双侧内关穴、足三里，力度以患者能承受的酸胀感为宜，同时用生姜汁把吴茱萸粉调配成糊状，并取适量置于穴位贴上，贴敷于双侧内关穴、足三里，每天1次，贴敷6h后揭除，治疗肿瘤化疗所致恶心呕吐有效率可高达92.5%[5]。穴位贴敷是通过渗透作用将药物的药性透过皮肤直达经络，从而发挥归经之功效，穴位按摩又能增强刺激作用，两者配合使用具有双重作用，能有效防治恶心呕吐的发生，减轻患者痛苦。5.3 足三里穴位注射程艳[6]使用维生素B6、胃复安穴位注射，1次/d，共注射5d。取穴足三里，用注射器刺入穴位，得气后回抽无回血，再把药物注入穴位。结果表明：此法能有效防止呕吐的发生。机体对穴位注射药物的吸收时间比静脉注射吸收的时间长，所以药物可在穴位内维持较长的作用时间，对恶心呕吐的缓解时间也就更长。足三里穴位注射能将针刺穴位的刺激作用及药物穴位的渗透作用和药物作用结合在一起，可发挥综合效能，有较好的疗效。5.4 耳穴埋豆胡攀等[7]在西药止吐治疗的基础上联合耳穴埋豆治疗CINV。其中，耳穴选取胃、神门、交感穴作为主穴；肝、脾穴作为配穴。先消毒耳廓后，再把王不留行籽耳豆贴在相应的耳穴上，嘱患者以能忍受的胀痛感为宜的力度按压耳穴，3次/d，每次2min。实验结果表明此法疗效确切。刘群[8]选择单纯耳穴埋豆的方法防治化疗后的恶心呕吐，结果发现：单纯耳穴埋豆组在24h后恶心、呕吐发生人次少于单纯西药组，效果显著，且可以缓解腹泻、便秘的情况，改善食欲，降低血清5-HT。祖国医学认为，耳为宗脉之聚，可通十二经脉，人体各脏腑的刺激点均可在耳朵上找到相应的位置，相应的耳穴，可刺激脾胃的功能[7]。耳穴埋豆对化疗所致的恶心呕吐效果显著，可能是与血清5-HT降低有关[8]。5.5 中药足浴李梅霞[9]采用中药足浴防治CINV，选用一些中药（党参，白术，茯苓，半夏，旋复花，代赭石，生姜，甘草，大枣）煎水，并倒在盆中沐足30min，1次/d，发现足疗对CINV也有较好的效果。·综述·
