医院病历复印规定及委托书

医院复印病历委托书尊敬的医疗复印服务公司：我谨代表本人（以下称“委托人”），因个人原因，特此委托贵公司代为办理以下有关医院病历复印事宜。

一、委托事项1. 委托贵公司前往【医院名称】（以下称“医院”），向该院病案室申请复印以下病历资料：（1）委托人【姓名】的【住院/门诊】病历；（2）病历编号：【病历编号】；（3）就诊日期：【就诊日期】至【就诊日期】；（4）相关检查、检验报告单。

2. 获取上述病历资料后，请按照我国相关法律法规的规定，确保病历资料的真实性、完整性，及时将复印件寄送至委托人指定的地址。

二、委托期限本委托书的有效期限为自签署之日起至【委托终止日期】止。

若在此期间内，因特殊情况导致病历复印事宜无法完成，经双方协商一致，可延长委托期限。

三、费用承担1. 贵公司办理病历复印事宜所产生的费用，包括但不限于交通费、复印费、快递费等，由委托人承担。

2. 贵公司应在办理完毕后，向委托人提供正规发票或收据，以便委托人报销。

四、保密义务贵公司及其工作人员在办理本委托事项过程中，应严格遵守我国有关隐私保护的规定，对委托人的个人信息予以严格保密，不得泄露给任何第三方。

五、违约责任如贵公司在办理委托事项过程中，因过失导致病历资料泄露、遗失或损坏，贵公司应承担相应的法律责任。

六、其他事项1. 委托人应向贵公司提供办理病历复印所需的全部信息，并确保信息的真实、准确、完整。

2. 贵公司在办理委托事项过程中，如遇特殊情况，应及时与委托人沟通，协商解决。

3. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

为确保委托事宜的顺利进行，特此声明，本委托书所涉及的内容均真实、准确、完整，委托人对此承担法律责任。

敬请贵公司予以关注和重视，严格按照本委托书的约定办理相关事宜，为委托人提供优质、高效的服务。

委托人：（签名）联系电话：【联系电话】电子邮箱：【电子邮箱】通讯地址：【通讯地址】邮编：【邮编】日期：【签署日期】。

授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。

一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。

2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供相关证件、填写申请表、领取病历资料等。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。

在此期间，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代为办理上述授权事项。

三、授权条件1. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应向贵医院出示本授权委托书、我的身份证复印件以及与病历复印相关的其他证件。

2. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应遵循贵医院的相关规定，配合贵医院的工作安排。

四、法律责任1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。

若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，产生的一切法律责任由我承担。

2. 若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，违反法律法规或贵医院规定，导致贵医院或其他第三方向我追责的，我应承担相应法律责任。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我执一份，贵医院保留一份。

2. 本授权委托书的修改和撤销，应由我亲自办理，并书面通知贵医院。

3. 若本授权委托书在有效期内提前终止，我应书面通知贵医院。

特此授权委托。

授权人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日受托人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限、授权条件、法律责任等条款。

如有疑问，请咨询相关专业人士。

病历复印委托书委托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，与患者关系：＿____，联系电话：＿____。

受托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，联系电话：＿____。

患者姓名：＿____，性别：＿____，年龄：＿____，住院号：＿____。

本人因_____原因，无法亲自前往医院复印患者_____的病历，特委托_____代为办理病历复印相关事宜。

委托权限包括但不限于：向医院提出病历复印申请、代表本人签署相关文件、接收和核对复印的病历资料等。

受托人在办理上述事宜过程中所签署的一切文件，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。

本人知晓病历复印的相关规定和要求，承诺所提供的信息真实、准确、完整。

委托期限：自签字之日起至委托事项办理完毕为止。

以下是关于病历复印的一些说明和注意事项：一、病历复印的目的病历是患者在医院就诊过程中产生的医疗记录，包括病情诊断、治疗方案、检查结果、医嘱等重要信息。

复印病历通常是为了满足以下需求：1、作为医疗纠纷处理的证据：在患者对医疗服务存在争议或纠纷时，病历复印可以为双方提供客观的证据，有助于公正、合理地解决问题。

2、用于医保报销：部分医保报销需要提供病历资料作为审核依据。

3、转诊或复诊参考：患者在转诊到其他医疗机构或复诊时，医生可以通过查看病历了解之前的病情和治疗情况，制定更合适的治疗方案。

4、个人留存：患者或家属希望留存病历作为个人健康档案的一部分，以便随时了解自身的健康状况。

二、病历复印的范围根据相关法律法规和医院规定，病历复印的范围通常包括：1、住院病历中的首页、入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单、护理记录等。

2、门诊病历中的病历本、检查报告、诊断证明等。

需要注意的是，并非所有的病历内容都可以复印，如医生的主观分析、讨论记录等可能不被允许复印。

具体的复印范围应以医院的规定为准。

三、病历复印的流程1、提出申请委托人或受托人携带有效身份证件（如身份证、户口簿等）到医院的病案管理部门（通常位于医院的行政区域）提出病历复印申请，并填写病历复印申请表。

病历封存复印授权委托书尊敬的医疗机构：本人，【您的全名】，性别：【性别】，身份证号码：【身份证号码】，因病在贵医院就诊，病历编号：【病历编号】。

鉴于本人需要申请病历资料用于【具体用途，例如：保险理赔、法律诉讼等】，特此委托以下人员代表本人前往贵医院办理病历资料的封存复印等相关事宜。

一、受委托人信息受委托人：【受委托人姓名】性别：【受委托人性别】身份证号码：【受委托人身份证号码】联系电话：【受委托人联系电话】二、授权范围1. 受委托人有权代表本人向贵医院申请封存【具体病历资料名称，如：门诊病历、住院病历、检查检验报告等】的复印件。

2. 受委托人有权在本人授权的范围内，要求贵医院提供病历资料的封存、复印等服务。

3. 受委托人有权在本人授权的范围内，代表本人签署与病历资料封存、复印相关的文件。

三、授权期限本授权委托书自签署之日起至【授权截止日期】止，受委托人在此期间内有权办理相关事宜。

四、注意事项1. 受委托人在办理病历资料封存复印过程中，应严格遵守国家法律法规及贵医院的规章制度，确保本人及贵医院合法权益不受侵害。

2. 受委托人在办理病历资料封存复印时，应出示本人身份证、受委托人身份证及本委托书，以证明其身份及授权资格。

3. 贵医院在接到受委托人的申请后，应按照相关规定及时提供病历资料封存复印服务，并确保病历资料的完整性、真实性。

4. 本人在此承诺，受委托人所办理的病历资料封存复印事宜，均视为本人亲自办理，本人将承担相应法律责任。

五、特别声明1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力，非经本人书面同意，不得撤销或变更。

2. 本授权委托书仅限于本次病历资料封存复印事宜，不得用于其他用途。

3. 本人在此授权贵医院，如受委托人在办理过程中存在违规行为，贵医院有权拒绝提供服务，并立即通知本人。

本人已充分了解本授权委托书的内容，并自愿承担相应法律责任。

特此声明。

六、联系方式本人联系电话：【您的联系电话】本人通讯地址：【您的通讯地址】为确保受委托人顺利办理病历资料封存复印事宜，本人特此委托，敬请贵医院予以协助。

复印病历授权委托书范文甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条复印病历授权a. 甲方同意乙方在遵守相关法律法规和医院规定的前提下，有权复印甲方的病历资料。

b. 乙方承诺在复印过程中，严格保护甲方的隐私权和信息安全。

c. 乙方承诺仅将复印的病历资料用于与甲方健康相关的医疗、科研、教学等活动。

① 乙方在复印病历资料时，应确保复印的病历资料完整、准确，不得篡改、伪造。

② 乙方在复印病历资料时，应尊重甲方的知情权和选择权，不得强迫甲方提供病历资料。

③ 乙方在复印病历资料时，应采取必要的安全措施，防止病历资料泄露、丢失或被非法使用。

第二条病历资料的使用a. 乙方在复印病历资料后，应妥善保管，不得泄露给无关人员。

b. 乙方在复印病历资料后，不得用于任何非法用途。

c. 乙方在复印病历资料后，如需再次使用，应征得甲方的同意。

① 乙方在复印病历资料后，应将病历资料存放在安全的地方，防止被盗、被毁。

② 乙方在复印病历资料后，如需将病历资料提供给第三方，应签订保密协议，确保病历资料的安全。

③ 乙方在复印病历资料后，如需将病历资料用于科研、教学等活动，应征得甲方的同意，并遵守相关法律法规。

第三条保密条款a. 双方对本合同内容以及复印的病历资料负有保密义务。

b. 双方不得向任何第三方泄露本合同内容以及复印的病历资料。

c. 双方在履行本合同过程中，如发现任何泄露保密信息的行为，应及时采取措施制止，并承担相应的法律责任。

复印病历授权委托书范文# 复印病历授权委托书。

委托人（患者本人）：[姓名]，[性别]，[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住地址：[详细住址]。

受托人：[姓名]，[性别]，[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人关系：[具体关系，如父子、朋友等]，现住地址：[详细住址]。

委托事项：本人（委托人）因病在[医院名称]接受治疗，现由于[说明原因，比如本人无法亲自前往医院复印病历，或者觉得受托人办理更方便之类的原因]，特全权委托[受托人姓名]代为复印本人在该医院的病历相关资料。

委托权限：1. 受托人有权向[医院名称]的病历管理部门提交复印病历的申请，并按照医院规定办理相关手续。

2. 受托人有权获取本人在该医院就医期间所有相关的病历资料复印件，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告（如X光、CT、血液检查报告等）、医嘱单等。

委托人（患者本人）承诺：1. 我所提供的身份证件及其他相关信息真实有效。

2. 我清楚知晓病历资料复印的相关规定，并且同意受托人按照规定进行复印操作。

3. 我对受托人在办理复印病历过程中的一切行为予以认可，并愿意承担由此产生的所有法律责任。

受托人承诺：1. 我将严格按照委托人的要求及医院关于复印病历的规定办理相关事宜，不做超出委托权限的事情。

2. 我会妥善保管复印获取的病历资料，不泄露委托人的隐私信息。

3. 如因我的原因导致任何纠纷或法律问题，我将承担相应的责任。

本委托书自委托人签字（或按手印）、受托人签字（或按手印）之日起生效，有效期至[具体日期，如复印病历事宜办理完毕之日]。

委托人（签字或按手印）：[你的签名][日期]受托人（签字或按手印）：[受托人的签名][日期]。

委托人：[姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]。

受委托人：[姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]。

鉴于委托人因[具体原因，如：出差、生病、工作繁忙等]无法亲自前往[医院名称]办理病历复印等相关手续，现特委托受委托人全权代理办理以下事项：一、受委托人有权代表委托人前往[医院名称]办理委托人住院期间的病历复印手续。

二、受委托人有权代表委托人向[医院名称]的相关科室或部门提出复印病历资料申请，并获取病历资料。

三、受委托人有权代表委托人在复印病历资料过程中，与[医院名称]的相关人员协商，确保复印病历资料的质量和完整性。

四、受委托人有权代表委托人向[医院名称]的相关科室或部门了解委托人住院期间的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息。

五、受委托人在办理上述事项过程中，有权代表委托人签署相关文件，包括但不限于委托书、申请表等。

六、受委托人有权代表委托人收取复印病历资料的费用，并代为保管。

七、受委托人在办理上述事项过程中，应遵守国家法律法规和医院的相关规定，维护委托人的合法权益。

八、受委托人在办理上述事项过程中，如因自身原因导致委托人权益受损，委托人有权依法追究其法律责任。

九、本委托书自签署之日起生效，至[具体日期]止。

在此期限内，受委托人有权代表委托人办理本委托书约定的各项事项。

十、本委托书一式两份，委托人、受委托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人签名：（签字手印）年月日受委托人签名：（签字手印）附：双方身份证及关系证明复印件注：1. 本委托书系委托人自愿出具，委托人保证所提供信息的真实、准确、完整。

2. 本委托书未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3. 如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

第2篇尊敬的[医院名称]：鉴于本人[委托人姓名]，因[委托原因，如：住院治疗、病历资料查阅等]需要，特委托[代理人姓名]全权代表本人办理以下事项：一、委托事项1. 代理本人前往贵院查阅、复印、复制本人住院期间的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。

最新复印病历委托书
兹委托：
本人（患者姓名），因个人原因无法亲自前往医院领取病历复印件，
特此委托（被委托人姓名）作为我的合法代理人，代为办理相关事宜。

一、委托事项：
1. 前往（医院名称）的病历室或相关部门，代为申请、领取本人的病
历复印件。

2. 代表本人与医院沟通，了解并确认所需病历资料的完整性和准确性。

3. 如有任何与病历相关的费用，由被委托人先行垫付，并保留好相关
收据，以便日后报销。

二、委托权限：
1. 被委托人有权查阅、复印本人在上述医院的全部或指定部分病历资料。

2. 被委托人有权代表本人签署与领取病历复印件相关的文件和表格。

3. 被委托人有责任确保所领取的病历复印件的真实性和保密性。

三、委托期限：
本委托书自签署之日起生效，有效期至（具体日期）。

四、特别声明：
1. 本委托书仅用于领取病历复印件，不涉及其他医疗决策或财务事宜。

2. 被委托人在办理过程中应遵守医院相关规定，不得违法违规操作。

3. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各持一份，以备核查。

委托人（患者）签字：____________
被委托人签字：____________
签署日期：____年__月__日
（注：以上内容仅供参考，具体委托书格式和内容可能需根据实际情况和医院要求进行调整。

）。

复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。

本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。

患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。

第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）执业地点：（执业地点）委托事由：鉴于本人因（具体原因，如：出差、异地就医、无法亲自前往等）无法亲自前往（医疗机构名称）打印病例，现特委托（受托人姓名）代为办理此事。

受托人同意接受委托，按照本委托书的规定，代表本人办理相关手续。

一、委托事项1. 受托人应代表本人前往（医疗机构名称）门诊或住院部门，向相关人员出示本人身份证、委托书等相关证明材料，请求打印本人从（起始日期）至（截止日期）期间在（医疗机构名称）就诊的所有病例资料。

2. 受托人需在办理过程中，严格遵守医疗机构的规定和流程，确保病例资料的完整性和真实性。

3. 受托人应妥善保管打印出的病例资料，并在办理完毕后及时将病例资料交给本人。

二、委托权限1. 受托人有权代表本人向医疗机构提出打印病例的请求，并按照医疗机构的要求提供相关证明材料。

2. 受托人有权接受医疗机构关于打印病例的相关咨询和指导。

3. 受托人有权代表本人接收医疗机构开具的病例资料。

三、责任承担1. 受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致病例资料不完整、不准确，本人不承担责任。

2. 受托人在办理委托事项过程中，如违反医疗机构规定，造成不良后果，本人不承担责任。

3. 受托人在办理委托事项过程中，如因医疗机构的原因导致无法完成委托事项，本人不承担责任。

四、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体期限，如：一个月、三个月等）。

委托事项办理完毕或委托期限届满后，本委托书自动失效。

五、其他事项1. 受托人在办理委托事项过程中，如遇特殊情况需要延长委托期限，应提前向本人提出书面申请，经本人同意后方可办理。

2. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人签名：________日期：____年____月____日受托人签名：________日期：____年____月____日附件：1. 本人的身份证复印件2. 受托人的身份证复印件（如有）注：本委托书为范本，具体内容可根据实际情况进行调整。