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病历书写基本规范
1. 病历书写应当 *
2. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用小时制记录 [单选题] *
3. 知情同意由亲自签署是最基本原则，其法律效力最高 [单选题] *
4. 入院不足24小时出院的病人(包括死亡者) 取消住院号
[单选题] *
5. 住院病历内容包括等 *
6. 主诉的书写要求：
*
7.
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院小时内完成 [单选题] *
8.
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，，记录时间应当具体到 [单选题] *
9. 日常病程记录至少天记录一次 [单选题] *
10. 对疑难、危重病例至少每周1次专业技术职称医师的查房记录 [单选题] *
11.
抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记 [单选题] *
12.
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
[单选题] *
13.
手术安全核查记录是指由、和三方共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录 *
14. 应有主治医师或以上医师签名重要记录： *
15. 病历书写应当使用 [单选题] *
16. 现病史是指患者本次疾病的等方面的详细情况，应当按时间顺序书写 *
17. 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括： *
18. 体格检查的四诊包括： *
19. 二甲评审住院病历甲级率： [单选题] *
20. 病历按照评分等级分为： *。
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。
答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。
答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。
答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。
答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。
答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。
（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。
（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。
（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。
（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。
（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。
病历书写规范试题及答案（五篇范文）第一篇：病历书写规范试题及答案病历书写规范测试题姓名：日期：得分单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A, 入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后 24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E 腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天.D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
可编辑修改精选全文完整版诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A.6小时B.8小时(正确答案)C.12小时D.24小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.A.12小时B.24小时C.48小时(正确答案)D.72小时3.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A.8小时B.12小时C.24小时(正确答案)D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻(正确答案)5.病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员(正确答案)7.纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。
A.单划线一处B.双划线不超过两处(正确答案)C.交叉线三处D.三划线四处8.有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见9.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时(正确答案)C.48小时D.72小时10.关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成(正确答案)B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病历书写规范考试题一、单选题：（每题 1 分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。
A、1 月1 日B、 2月1 日C、 3月1 日D、 4月1 日2、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A. 再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录 D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A. 主诉B. 现病史C.既往史D. 个人史6、现病史内容不包括（ C ）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A. 现病史B. 既往史C. 个人史D家.族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 家族史B. 现病史C.既往史D. 个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24 小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）A.一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人 D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。
2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。
3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。
在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。
三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。
患者有高血压病史5年，否认过敏史。
入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。
病历书写基本规范试题一、选择题1、对主诉描述不正确的是 DA提示疾病主要属于何系统. B. 提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病的发展和预后E.文字简练术语准确2、病程记录书写哪项不正确 DA.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、主诉的含义下列描述哪项正确 CA.指病人的主要症状或体征及其看病的时间B.指病人的主要症状或体征及起病时间C. 指病人的主要症状或体征及其持续的时间D. 指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E. 指病人的主要症状或体征及其严重的程度4、有关病历书写错误的是 BA.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录 C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些 EA.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果 D.诊断及治疗意见和医师签名 E.以上都是6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是 EA.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹7、有关现病史描述正确的是 EA.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况B.应当按时间顺序书写C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化E. 以上都是8、有关医嘱描述错误的是 CA.内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.每项医嘱包含一个或一个以上内容D.应当具体到分钟E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名二、简述题（二选一）1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？体温单（按日期先后倒排）医嘱记录单（按日期先后倒排）入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表术前小结、术前讨论记录单手术记录、麻醉记录会诊记录（按日期先后倒排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书特殊治疗同意书及记录单其他知情同意书一般检查报告黏贴单特殊检查报告黏贴单其他辅助检查单病历质量自查护理记录住院病历首页2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录。
《病历书写基本规范》考试试题1、病案质量控制的必要性表现在（） [单选题]A、提高医疗质量的要求B、法律、法规的要求C、医疗保险、商业保险的要求D、教学科研的要求E、病案管理的要求(正确答案)2、关于医疗事故的分级分等，以下叙述错误的是: （） [单选题]A、《医疗事故处理条例》及《医疗事故分级标准(试行)》将残疾B、一级医疗事故分为甲等、乙等C、二级、三级医疗事故分为甲等、乙等、丙等、丁等(正确答案)D、四级医疗事故不分等3、无菌手术感染率标准值为（） [单选题]A、<2％(正确答案)B、<3％C、<4％D、<5％E、<6％4、以下哪点不在医院质量管理原则之列: （） [单选题]A、医疗安全管理，医疗服务安全是第一要素(正确答案)B、全员参与，核心是调动员工的积极性C、系统管理，医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的体现D、数据化，没有数量就没有准确的质量概念5、对于感染性事故，实施预防性治疗的时间最好在（） [单选题]A、接触后1~2小时之内(正确答案)B、接触后24小时之内C、接触后72小时之内D、接触后1周之内E、不必治疗6、对患者进行跌倒安全教育和相关干预错误的是（） [单选题]A、向患者宣传病房环境，包括卫生间的位置、辅助设施使用B、无需向家属宣教有关跌倒风险及干预措施(正确答案)C、鼓励患者若有不适应及时告知医护人员D、讲解床单位（床栏的使用）和紧急情况呼叫器的使用方法E、高危患者如厕时需有人陪同7、手术记录应于术后多长时间内完成（） [单选题]A、6小时B、12小时C、24小时(正确答案)D、48小时E、72小时8、关于医院感染病例监测，以下正确的选项是:（） [单选题]A、医院每年应开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的15％B、医院感染的漏报率应低于20％(正确答案)C、100~500张病床的医院，医院感染发病率应低于7％D、100~500张病床的医院，一类切口手术部位感染率应低于1％9、综合医院平均住院日参考标准为（） [单选题]A、10~15天B、10~20天C、15~20天(正确答案)D、20~25天E、15~25天10、深静脉血栓并发肺栓塞时不会出现（） [单选题]A、胸痛B、呼吸困难C、血压升高(正确答案)D、咯血E、晕厥11、对医疗事故争议的处理，以下哪种途径是错误的:（） [单选题]A、医患双方协商解决B、省、市医学会调解解决(正确答案)C、卫生行政部门调解处理D、向人民法院提起诉讼12、美国纽约州的住院患者中大约有4%的患者接受了不恰当的治疗”、“发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患”。
完整版)病历书写基本规范试题及答案病历是指医务人员在医疗活动中形成的关于患者疾病、治疗情况等资料的总和，包括门诊病历、住院病历和其他专科病历。
病历是临床医师根据问诊、体格检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、整理、书写而成的档案资料，用于指导诊断和治疗。
病历按种类分为门诊病历、住院病历和其他专科病历。
病历书写基本原则包括准确、完整、规范、清晰、简明和及时。
病历书写出现错字时，应当用横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明更正。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
对于病危重患者病程记录、死亡时间等记录，应具体到分钟。
各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得随意更改。
在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后，应及时归入病历。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或被授权人签字。
在抢救患者时，如果法定代理人或被授权人无法及时签字，可由经治医师或者授权的负责人签字。
门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出请示或转诊，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
主诉是促使患者就诊的症状或问题。
主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过50个字。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超过3项。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以72小时计算。
首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行分析和归纳后写出，包括既往史、现病史、主要症状和体征等。
首次病程记录应当详细、准确，不能简单重复入院记录的内容。
应抓住要点，突出重点，充分反映出经治医师的临床思维活动情况。
病危患者病程记录每天至少记录一次，记录时间具体到分钟。
病重患者至少每天记录一次病程，病情稳定患者，至少每周记录一次病程。
对于输血当天、手术前一天、术后或当天的患者，应有病程记录。
上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、查房时间、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及处理等。
上级医师查房，病危患者每天2次，病重者每周1次，一般患者每周2次。
转出记录应特别注意交代清楚患者病情和治疗情况以及转科时的相关信息。
抢救记录的内容包括患者病情变化情况、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及申请会诊的原因和目的，申请会诊医师应签名。
死亡病例讨论记录是由主持医师或具有以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
20.按照文件要求，医患沟通率应达到标准，患方对沟通满意率应达到90%以上，知情同意率应达到标准。
定期医患沟通应至少包括入院沟通、治疗过程中的沟通和出院时的沟通，共计四个环节。
21.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循相关原则。
22.处方应当有效，有效期不超过规定天数。
处方一般不超过规定的日用量，急诊处方一般不超过规定的日用量。
23.对于超常处方次数达到一定标准且无正当理由的医师，医疗机构应当提出警告并限制其处方权。
若医师在限制处方权后仍连续多次出现超常处方且无正当理由，应当取消其处方权。
24.普通处方、急诊处方、儿科处方的保存期限为一年，医疗毒性药品、二类精神药品处方的保存期限为两年，麻醉药品和一类精神处方药品处方的保存期限为三年。
25.各种病历资料的完成时限如下：①门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。
②抢救记录：抢救结束后8小时内完成。
③首次病程记录：入院24小时内完成。
④入院记录、出院记录、手术记录、转科记录：24小时内完成。
⑤上级医师首次查房记录：入院后24小时内完成。
⑥死亡病例讨论记录：患者死亡后24小时内完成。
⑦化验单、影像资料：结果出来后24小时内归入病历。
⑧病案首页、死亡记录：患者出院或死亡后24小时内完成。
⑨术前小结一般在术前24小时内完成，术前讨论记录应在术前完成。
二、是非题：1.急诊病历书写就诊时间应当具体到小时。
（对）2.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（对）3.门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（错）4.入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（对）5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（对）6.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（错）7.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
（对）8.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（对）9.交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
（对）10.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
（对）内完成手术、特殊情况下有第一助手书写并手术者签名8.统一纸张、字体、字号、排版格式、清楚易认、符合保存期限和复印要求9.空两格10.不超过18个字11.医师不得下达口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救结束后医师补记医嘱12.病程记录、手术记录、医嘱单、护理记录、病理检查记录、影像学检查记录13.主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经史、婚育史14.年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天15.不需要加“”以示区别16.经治医师审核日常病程记录，可由其他医务人员书写17.科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，死亡病例讨论记录18.病危（重）通知书，经治医师或值班医师告知病情并由患者签名19.病历打印日期、页码、医师签名、医嘱顺序、医嘱内容、医嘱开立日期、医嘱停止日期、医嘱审核签名20.病程记录、医嘱单、手术记录、护理记录、病理检查记录、影像学检查记录21.病历信息必须真实、保密、不得涂改、不得遗漏、不得错写、不得漏写、不得重复22.初步诊断、辅助检查、病情分析、综合诊断、治疗计划、医嘱23.门诊病历中患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经史、婚育史24.病程记录中患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱25.医疗机构应当建立完善的病历管理制度，规范病历书写、管理、保存和使用二、判断1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.√8.×9.√ 10.×11.√ 12.√ 13.× 14.√ 15.√ 16.√ 17.√ 18.√ 19.√ 20.√8.法定代理人、被授权的人员以及医疗机构负责人应当对患者的诊疗过程进行监督和管理。
9.门诊会诊和住院治疗是患者接受医疗服务的两种形式。
10.在填写病历时，要详细记录患者的主要症状或体征以及持续时间。
11.填写病历时，要准确记录第一诊断的时间，包括小时和分钟。
12.在诊疗过程中，要全面分析患者的情况，归纳出阳性发现，并进行鉴别诊断。
13.在病历中，要高度概括，重点突出，有分析和见解。
14.在患者接受治疗的过程中，至少要进行一次会诊，会诊的时间可以是同一天，也可以是连续三天或出院前一天。
15.在填写病历时，要记录医生的专业技术职务、患者的体征以及诊疗计划，同时还要记录1、2-3和1-2等相关信息。
16.当前的病情和需注意事项应当在病历中详细记录。
17.在急救过程中，要准确记录抢救的时间和措施。
18.在诊疗过程中，要详细记录诊疗情况、理由和目的。
19.科主任和副主任医师应当对患者的诊疗过程进行监督和管理。
20.在患者接受治疗的过程中，门诊沟通和住院期间沟通应当保证100%的安全、有效和经济。
21.在给患者提供医疗服务的过程中，要保证安全、有效和经济。
22.在填写病历时，要准确记录当日、3、7、32、3.1、2、3等相关信息。
二、判断1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.×10.×11.√12.√13.×14.×15.√16.×17.×18.×19.√20.×三、简答1.病历中应当详细记录患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
2.病历中应当详细记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
3.病历中应当详细记录患者的起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中一般情况。
4.在病历中，应当将主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面，并将并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。
不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
5.医疗工作中，向患者及其近亲属告知的重要事项包括患者的病情、医疗措施及理由、医疗风险、有无其他可替代的诊疗方法、相关诊疗费用、医疗活动中其他应告知内容。
告知的形式可以是口头、书面或公示告知。
