跟骨骨折急诊鉴别诊疗指南

跟骨骨折如何鉴别诊断？
跟骨骨折在诊断上最主要是对各种分类进行鉴别：
一、传统上沿用Essex-Lopersti的分类。

分为：Ⅰ型：未波及距下关节，包括跟骨结节骨折和涉及跟骰关节的骨折;Ⅱ型：已波及距下关节的骨折，按所谓继发骨折线的走行(暴力作用时依赖逆行段)区分为舌状骨折(继发骨折水平走向)和关节塌陷型骨折(继发骨折弓形走向后面)。

二、自引入CT后提出较多分类。

Johnson提出根据CT的简单分类法：(1)两碎片剪力骨折，骨折线分跟骨为前内、后外两块。

(2)三碎片舌形骨折。

(3)三碎片爆裂骨折，后关节面至少发生3片骨折并伴有跟骨体、结节的粉碎。

三、Eastwood据CT将骨折分成3型：Ⅰ型：外侧壁由单独的外侧关节骨块构成，外侧关节骨块外翻，移离距骨下关节，跟骨体骨块内翻成角;Ⅱ型：外侧壁由上方的外侧关节骨块和下方的体部骨块组成，载距突骨块旋转内翻，对载距突而言，外侧关节骨块“抬高”，部分中间壁粉碎;Ⅲ型：外侧关节骨块压缩,远离距骨，可伴有载距突骨折。

四、Sanders根据骨折片段的数目和冠状位、轴位CT片来分类：Ⅰ型：所有不移位的关节内骨折独立于骨折线的数目。

Ⅱ型：后面2片段骨折。

根据骨折线的定位分为A、B、C3个亚型。

Ⅲ型：伴有中央片段挤伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分为亚型AB、
AC、或BC。

Ⅳ型：后面四片段骨折。

其实为严重粉碎性，常不止4个骨块。

此种分类较细，易于进行治疗方式和结果的比较。

骨折急诊鉴别诊疗指南【骨折的急救及步骤】骨折急救的目的。

在于用简便而有效的方法抢救生命，保护肢体，预防感染和防止增加损伤，能安全而迅速的护送伤员，以便进行有效的治疗。

一般原则是就地包扎、止血和固定，但战地救护和施工负伤后，应将伤员移到隐蔽和较安全的地方进行，然后迅速护送。

首先应判断公务员有无紧急情况，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救，伤员情况平稳后再进行骨折的处理。

【伤口的包扎】1．出血的处理（1）加压止血法：宜用较厚的无菌纱垫覆盖伤口，再用绷带或三角巾加压包扎，一般即可止血。

亦可用急救包包扎伤口，否则就用当时认为最为清洁的布类进行包扎。

（2）止血带止血法：如大出血不能用加压包扎止血时，应在标准部位或伤处的附近上端，加适当衬垫后，用止血带止血。

需注明或记录开始用止血带的时间，一般止血带止血不应超过1~1.5小时。

2．骨折端的处理若骨折已戳出伤口，不应立即使其复位，以免将污物带入深层，可待清创术清理污染的骨折端后，再行复位。

【固定】将伤肢固定，有减少疼痛、保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。

可用手力牵引伤肢，尽量消除显著的移位然后固定。

固定肢体时应做到固定牢靠，松紧适当。

一般可用预制的夹板，固定伤肢的上下关节，无合适器材应就地取材，如木板、树枝、枪枝等，若现场一无所有，可将受伤的上肢绑在胸部，将受伤的下肢同健侧固定在一起。

【迅速转运】伤员经现场初步处理后，按伤情轻重组织转运。

首先转运危及生命者，然后是开放性损伤及多发骨折者，最后是轻伤员。

对于脊柱骨折或疑有脊柱骨折者，搬运时须注意保持脊柱平直，防止发生或加重脊髓损伤。

一般需三人将伤员平托置于木板上，或翻滚至木板上，仰卧或座卧，禁止弯腰，若用软担架则用俯卧位。

对颈椎骨折者，则需增加一人轻牵头部与躯干长轴一致，并随之转动，防止颈椎伸屈与旋转，平卧后于头颈两侧用软物垫好，以防颈部旋转。

在搬运脊柱骨折伤员时，严禁一人背起，或一人抬肩，一人抱腿的方法。

创伤外科跟骨骨折诊疗指南【病史采集】1. 24小时内完成病史采集。

2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。

3. 受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。

【检查】1. 临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。

全身的系统检查。

2. X线检查：摄跟骨侧及轴位片。

3 CT检查：了解冠状面，矢状面情况，贝氏角大小。

4入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。

【诊断】1. 多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。

2. 清晰X线片可以了解骨折情况及跟距关节是否波及。

3. 注意并发症的诊断。

【治疗原则】1. 对不波及跟距关节的骨折，若骨折移位不明显，可行石膏外固定。

2. 对波及跟距关节的骨折，主张功能疗法。

3. 跟骨上后关节面严重粉碎骨折，陈旧性骨折并发创伤性关节炎可手术治疗。

内固定钢板选择解剖钢板。

4. 注意并发症的治疗。

5．术前中药泡脚。

6．围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。

7．术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。

术后定期换药观察伤口情况。

术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。

术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

8. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

9. 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

跟骨骨折中医诊疗方案跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于青壮年男性, 常由高处坠下或挤压伤所致。

一、诊断: 中医诊断：骨折病西医诊断：跟骨骨折（一）疾病诊断标准：1.中医诊断依据：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）。

（1）有明显外伤史。

（2）好发于青壮年，多有高处坠下致伤。

（3）跟骨肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可成足底扁平，增宽或外翻畸形。

（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。

X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。

其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖形态及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。

（5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。

2．西医诊断依据：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。

（2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。

（二）骨折分类及证候诊断1．骨折分类（1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。

（2）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。

（3）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或成为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。

2. 证候诊断（1）气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。

血离经脉，淤积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛较甚。

（2）瘀血凝滞证：骨折中期，伤后2周-4周。

跟骨骨折中医诊疗方案一、诊断（一）、诊断名称中医诊断病名：跟骨骨折；西医诊断病名：跟骨骨折。

（二）、疾病诊断1、中医诊断标准: 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001. 9-94)（1）有明确外伤史。

（2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。

（3）跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。

（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。

2、西医诊断标准: 参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)（1）有明确外伤史。

（2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。

（3）跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。

（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。

（三）、疾病分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。

1、早期:伤后2周内，初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。

2、中期:伤后2 -4周，肿胀逐步消退，骨折断端相对稳定，多需要手术切开复位。

3、晚期:伤后4周以上，需手术治疗。

（四）、证候分型1、气滞血瘀证：患者心烦急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌肤甲错，毛发不荣，病损部位胀满疼痛，或痞块刺痛拒按，痛点固定不移，舌质紫暗和瘀斑，脉细或涩或弦。

2、营血不和证：面色萎黄，头晕心悸，气短乏力，自汗，失眠，病损部位伤口及骨折处久不愈合，疼痛、活动受限，舌淡嫩，脉细弱。

3、肝肾亏虚证：头晕目眩，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，筋弛不收，肢体麻木，关节不利，爪甲无华，病损处活动不利。

舌淡红，脉细弱。

二、治疗（一）、非手术治疗手法复位跖屈位石膏外固定，适用于无移位、或轻度移位的跟骨骨折，未波及关节面的全部新鲜闭合骨折。

夹板固定，跟骨两侧各置一棒形纸垫，用小腿两侧弧形夹板作超踝关节固定，前侧用一弓形夹板维持患足于跖屈位，小腿后侧弓形板下端抵于跟骨结节上缘，足底放一平足垫。

一般固定6-8周。

跟骨骨折临床指南和诊疗常规跟骨骨折较其他跗骨骨折更为多见。

跟骨主要为骨松质，遭受暴力损伤后常引起粉碎性塌陷骨折，造成治疗困难。

跟骨解剖形态有其特殊性，正常跟距角（Bolher角，结节间角）这25°~40°，跟骨前后关节面形成Gissane交叉角为135°±10°，这对评估骨折的严重度和评价复位效果有重要参考意义。

【临床表现】青壮年受伤较多，为坠落着地或同时伴跟骨内外翻所致，外伤后局部疼痛、肿胀、不能负重。

【诊断】1.症状与体征高处坠落，足跟着地受到纵向暴力是发生跟骨骨折的主要原因，扭转暴力是导致跟骨关节外骨折的原因，尤其是跟骨前突、载距突和内侧突的骨折，而跟骨结节骨折大多由于肌肉牵拉外力所致，直接暴力可以导致跟骨任何部位的骨折。

跟骨骨折可分为不涉及距下关节面的关节外骨折及涉及距下关节面的关节内骨折。

跟骨关节外骨折包括跟骨前突、内侧突、跟骨体、跟骨结节（鸟嘴样或撕脱）的骨折。

跟骨骨折后足跟部有肿胀压痛或叩痛，踝关节或距下关节活动受限，足跟不能着地，足跟增宽，足跟内外翻畸形，足弓塌陷等。

应注意有无脊柱骨折。

1、影像学检查正确诊断与分类则有赖于X线及CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。

（1）侧位片对识别骨折线、跟距角和Gissane角，明确关节面塌陷以及骨片旋转程度有一定帮助。

（2）特殊的斜位片能更清楚地显示距骨下关节。

（3）跟骨轴位片能清晰显示距下关节面载距突解剖形态和跟骨宽度。

（4）CT加三维重建检查对诊断有重要参考价值。

【治疗原则】1、不累及距骨下关节面的跟骨骨折，治疗较为简单，手法复位，小腿管形石膏固定4~6周即可，但应注意跟骨包括足弓的塑形。

对鸟嘴状撕脱骨片分离者，若手法复位失败，应切开复位内固定。

2、累及距骨下关节面的跟骨骨折治疗较为复杂，意见尚不完全统一。

有人主张对严重跟骨骨折，尤其粉碎性骨折早期可不作任何处理，仅用棉垫绷带包扎，防止水肿发生。

跟骨骨折诊疗技术一、解剖特点1.跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。

2.跟骨形态不规则，有6个面和4个关节面。

其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。

三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节。

中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。

3.跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。

跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。

4.跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。

其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。

5.跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。

中1/3有一扁平突起，为载距突。

其骨皮质厚而坚硬。

载距突上有三角韧带、跟舟足底韧带（弹簧韧带）等附着。

跟骨内侧有血管神经束通过。

6.跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。

其跖侧面有2个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。

7.跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的2组，即压力骨小梁和张力骨小梁。

2组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X线片呈三角形，称为跟骨中央三角。

8.跟骨骨折后常可在跟骨侧位X线片上看到2个角改变。

跟骨结节关节角（Bohler角），正常为25°～40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。

跟角交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°。

二、损伤机制跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。

多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。

有时外力不一定很大，仅从椅子上跳到地面，也可能发生跟骨压缩骨折。

跟骨骨折中，关节内骨折约占75%，通常认为其功能恢复较差。

所有关节内骨折都由轴向应力致伤，如坠伤、跌伤或交通事故等，可能同时合并有其他因轴向应力所致的损伤，如腰椎、骨盆和胫骨平台骨折等。

/跟骨骨折的症状有哪些，有什么样的诊断标准？跟骨骨折的常见症状扭伤、足部肿胀压痛、残株型骨折、脚外侧疼、足跟淤血、脚后跟长骨刺、舌型骨折跟骨骨折有什么症状一、症状本病患者主要有以下的表现：1.外伤后、足跟疼痛、不利站立、行走。

按起病缓急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。

2.局部肿胀、压痛、畸形、或摸到骨擦音。

依典型的外伤史、足跟疼痛及压痛、足跟淤血、宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等，不难作出骨折判断。

X线片主要是标准侧位及轴位片，摄轴位片时X线球管应与足纵轴线呈40°角投照，侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线，再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角(Bouml;hler角)，正常为20°～40°。

一般分为以下2型：1.关节外型指不波及跟距关节的骨折，包括：(1)跟骨后结节骨折：又有纵形骨折、横形骨折及撕脱性骨折之分。

(2)跟骨前结节骨折：其骨折线穿过跟骨前结节。

(3)载距突骨折：表现为跟骨之载距突呈断裂状，多伴有移位。

(4)结节前方近跟距关节之骨折：实际上此处已波及关节，在处理上应注意。

2.关节型骨折视其形态及受损程度等又可分为以下4型：(1)舌型(tongue type)骨折：多系垂直暴力所致。

(2)压缩型(depression type)骨折：亦因纵向垂直外力所引起。

(3)残株型(stump type)骨折：即波及距骰及跟距关节的纵(斜)向骨折。

(4)粉碎型(crush type)骨折：多由强烈的压缩暴力所致。

二、诊断病人有典型的外伤史，患足承重困难和足跟疼痛，局部触痛、肿胀和皮下淤血斑亦多明显。

在较严重的压缩骨折时，除可见到足后跟的高度变低和足跟横径变宽以及外踝下部正常凹陷消失外，距下关节话动亦完全丧失。

但跟骨周边骨折仅有局部肿胀及压痛，而距下关节活动范围多属正常。

x线正、侧、轴位片可明确跟骨的结节关节角和其横径宽度的改变。