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附件6
污染治理设施运行服务情况年度报告表
（20□□年度）
持证单位（公章）：
填报时间：年月日
中国环境保护产业协会制
填表说明
一、本表用于持证单位年度考核，由持证单位填写，封面上的持证单位名称应填写单位的规范全称。
二、本表须用计算机填写，封面及“持证单位承诺”处加盖公章，公章须与持证单位名称一致，公章不得复印。
三、持证单位对填报内容的真实性、完整性、准确性负责。
四、各类各级运行服务能力评价证书的持证单位均应按规定在每年3月底前填写本报告表，向单位登记地的省级环境保护产业协会报告上一年度设施运行情况。
五、持有多个运行服务能力评价证书的单位，应报告与各类证书相应的设施运行服务情况；若报告周期内未开展设施运行服务，也应如实填报。
一、持证单位基本情况
二、单位持有有效证书及运行服务情况
三、持证单位保持运行服务能力评价条件的情况
四、年度污染治理设施运行项目汇总表
五、持证单位承诺
附表：运行项目情况表（每个运行项目填写一页）序号：。
附录 D（资料性附录）排污许可证执行报告表格形式资料性附录 D 由表 D.1 ～表 D.13 共 13 个表组成，仅供参考。
表 D.1 排污许可证执行情况汇总表表D.2 排污单位基本信息表表 D.3 污染防治设施正常情况汇总表表D.4 污染防治设施异常情况汇总表表 D.5 有组织废气污染物排放浓度监测数据统计表表 D.6 无组织废气污染物排放浓度监测数据统计表表 D.7 废水污染物排放浓度监测数据统计表表 D.8 台账管理情况表表D.9 实际排放量报表表 D.10 特殊时段废气污染物实际排放量报表表 D.11 废气污染物超标时段小时均值报表表 D.12 废水污染物超标时段日均值报表 表 D.13 信息公开情况报表表 D.1排污许可证执行情况汇总表项目内容报告周期内执行情况 备注单位名称 □变化 □未变化 注册地址 □变化 □未变化 邮政编码□变化 □未变化 生产经营场所地址□变化 □未变化行业类别□变化 □未变化 生产经营场所中心经度 □变化 □未变化生产经营场所中心纬度 □变化 □未变化统一社会信用代码□变化 □未变化 （一）排污单位基本信息技术负责人 □变化 □未变化 1 排联系电话□变化 □未变化污单所在地是否属于重点区域 □变化 □未变化位基主要污染物类别及种类 □变化 □未变化 本情大气污染物排放方式 □变化 □未变化况废水污染物排放规律 □变化 □未变化大气污染物排放执行标准名称 □变化 □未变化 水污染物排放执行标准名称□变化 □未变化 设计生产能力□变化 □未变化治理污染物种类 □变化 □未变化 （二）产排污节点、 废 污染防治设施工艺□变化 □未变化污染物及污染防治设污染防治设施□变化 □未变化气排放形式施排放口位置□变化 □未变化□变化□未变化续表项目内容报告周期内执行情况 备注（二）产排污治理污染物种类 □变化 □未变化污染防治设施工艺□变化 □未变化1 排污单位 节点、污染物 污染防治排放去向□变化 □未变化基本情况废水设施及污染防治设排放规律 □变化 □未变化施排放口位置□变化 □未变化2 环境管理监测点位监测设施□变化 □未变化自行监测要求自动监测设施安装位置□变化 □未变化要求□变化□未变化注 1：对于选择 “变化 ”的，应在 “备注 ”中说明原因。
附录E
（资料性附录）
排污许可证年度执行报告表格形式（重点管理）
资料性附录E由表E.1～表E.19共19个表组成。
表E.1 排污单位基本信息表
表E.2 污染防治设施正常情况汇总表
表E.3 污染防治设施非正常情况汇总表
表E.4 有组织废气污染物排放浓度监测数据统计表
表E.5 有组织废气污染物排放速率监测数据统计表
表E.6 无组织废气污染物浓度监测数据统计表
表E.7 废水污染物排放浓度监测数据统计表
表E.8 非正常工况有组织废气污染物排放浓度监测数据统计表
表E.9 非正常工况无组织废气污染物浓度监测数据统计表
表E.10 特殊时段有组织废气污染物监测数据统计表
表E.11 台账管理情况表
表E.12 废气污染物实际排放量报表（季度报告）
表E.13 废水污染物实际排放量报表（季度报告）
表E.14 废气污染物实际排放量报表（年度报告）
表E.15 废水污染物实际排放量报表（年度报告）
表E.16 特殊时段废气污染物实际排放量报表
表E.17 废气污染物超标时段小时均值报表
表E.18 废水污染物超标时段日均值报表
表E.19 信息公开情况报表
续表
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表E.8 非正常工况有组织废气污染物排放浓度监测数据统计表
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175。
排污许可证执行报告（季报）排污许可证编号：*****************Y001Q单位名称：霍邱县天泽生物科技有限公司报告时段：2019年第03季排污单位名称（盖章）报告日期：2019年10月15日承诺书六安市生态环境局：霍邱县天泽生物科技有限公司承诺提交的排污许可证执行报告中各项内容和数据均真实、有效，并愿承担相应法律责任。
我单位将自觉接受生态环境主管部门监管和社会公众监督，如提交的内容和数据与实际情况不符，将积极配合调查，并依法接受处罚。
特此承诺。
单位名称：（盖章）法定代表人：（签字）日期：排污许可执行报告表格形式（简化管理）（2）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明。
（3）其他防治设施中包括无组织等防治设施。
（4）废水污染防治设施运行费用主要为药剂、电等的消耗费用，不包括人工、绿化、设备折旧和财务费用等；废气防治设施运行费用主要为脱硫/脱硝剂等物料及水、电等的消耗费用，不包括人工、绿化、设备折旧和财务费用等。
表G.2污染防治设施异常情况汇总表（2）如废水防治设施异常，排放因子填写化学需氧量、氨氮等。
表G.3有组织废气污染物排放浓度监测数据统计表（2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。
（3）超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。
（4）监制要求与排污许可证不一致的原因以及污染物浓度超标原因等可在“备注”中进行说明。
表G.4有组织废气污染物排放速率监测数据统计表表G.6废水污染物排放浓度监测数据统计表（2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。
（3）超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。
（4）监制要求与排污许可证不一致的原因以及污染物浓度超标原因等可在“备注”中进行说明。
表G.7非正常工况有组织废气污染物监测数据统计表（2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。
排污许可证执行报告（月报模板）一、基本信息1. 单位名称：________________________2. 许可证编号：________________________3. 排污口编号：________________________4. 报告周期：________________________5. 报告日期：________________________二、排放污染物监测结果1. 废气污染物排放情况（1）污染物种类：________________________（2）排放浓度：________________________（3）排放量：________________________（4）排放标准：________________________2. 废水污染物排放情况（1）污染物种类：________________________（2）排放浓度：________________________（3）排放量：________________________（4）排放标准：________________________三、污染物治理设施运行情况1. 废气治理设施（1）设施名称：________________________（2）处理能力：________________________（3）运行情况：________________________（4）处理效果：________________________2. 废水治理设施（1）设施名称：________________________（2）处理能力：________________________（3）运行情况：________________________（4）处理效果：________________________四、污染物排放去向1. 废气排放去向：________________________2. 废水排放去向：________________________五、其他相关信息1. 污染源监测情况：________________________2. 环境保护部门检查情况：________________________3. 环境污染事故及处理情况：________________________4. 其他需要说明的情况：________________________排污许可证执行报告（月报模板）六、排放量与许可量对比1. 废气排放量与许可量对比：________________________2. 废水排放量与许可量对比：________________________七、环境管理措施1. 环境管理体系建设：________________________2. 环保培训与宣传：________________________3. 环境应急预案：________________________八、存在的问题及改进措施1. 存在的问题：________________________2. 改进措施：________________________九、下月工作计划1. 污染防治设施维护：________________________2. 环境监测计划：________________________3. 环保培训计划：________________________4. 其他工作计划：________________________十、附表1. 污染物排放监测数据表2. 污染治理设施运行记录表3. 环境管理措施落实情况表排污许可证执行报告（月报模板）十一、公众参与情况1. 环保信息公开：________________________2. 公众意见反馈：________________________3. 公众参与活动：________________________十二、与环保部门沟通情况1. 许可证变更申请：________________________2. 排放标准调整：________________________3. 环保部门检查反馈：________________________十三、节能减排措施1. 节能措施：________________________2. 减排措施：________________________3. 节能减排效果评估：________________________十四、环境保护投资情况1. 污染治理设施投资：________________________2. 环境监测设备投资：________________________3. 环保培训与宣传投资：________________________4. 其他环境保护投资：________________________十五、结论本月，我单位在污染物排放管理方面取得了一定成效，但仍存在一些问题。
污染源排污口申报表（样板）填报日期：20XX年XX月XX日排污单位基本情况单位名称（盖章）XXXXXX有限公司/厂主管机关名称XXXXXX（本单位/母公司）项目名称XXXXXX有限公司/厂排污口设置经济类型国有经济/集体经济/私营经济/个体经济/联营经济/股份制/外商投资/港澳台投资/其他经济类环保机构名称XXXXXX（本单位环保机构）环保设施投资XXXX万项目地址广州市番禺区XXXXX内污水排放总量XXXX吨单位地址广州市番禺区XXXXX 电话XXXXX联系人XXX邮编XXXX X排放口（源）、标志牌、污染治理设施情况废水排放口编号排放口名称排放污染物排放去向标志牌类别治理设施名称及型号平面立式提示警告WS-XXXXX-01废水排污口化学需氧量、氨氮XXX水道/河√√生化-物化处理设施WS-XXXXX-02…………………………废气排放口编号排放源名称排放污染物烟囱高度FQ-XXXXX-01XXX锅炉二氧化硫、氮氧化物排气筒排口高度√√XXX污染治理设施FQ-XXXXX-02…………………………噪声排放源编号排放源名称噪声类别噪声强度ZS-XXXXX-01XXX发电机机械噪声参考环评文件及环境监测报告√√隔声处理ZS-XXXXX-02………………固体废物贮存处置场编号废物名称废物来源堆场面积GF-XXXXX-01一般固体废物（废纸类）办公中产生的废纸4平方米√√存放GF-XXXXX-02危险废物（废矿物油）机械、设备使用中生产5平方米√√存放……………………环保部门审核意见经审核，同意设立排污口标志牌个。
审核员：备注：20 年月日有毒有害污染物设警告牌；烟囱高度为“米”、堆场面积为“平方米”。
本表（须盖章）连同标注各排污口点位的“项目总平面分布图”（由申报单位提供）各一式四份。
《污染源排污口申报表》填表说明一、排污单位基本情况按照环评文件、排污许可证、污染物排放申报登记等资料如实填报。
二、排放口（源）、标志牌、污染治理设施情况㈠废水排放口⒈编号：编号格式为WS-XXXXX，编号的前两个字母为类别代号，后五位为排放口顺序编号。
