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急性肝衰竭的血液净化治疗2017 PPT

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北医三院肝衰竭与血液净化治疗课件

北医三院肝衰竭与血液净化治疗课件
肝衰竭诊治指南
肝衰竭与 肝功能障碍
人工肝治疗 适应症
主要并发症处理
肝衰竭的定义
• 多种因素 • 肝细胞大块, 亚大块坏死或严重损害 • 合成, 解毒, 生物转化及排泄等功能严重障碍
或失代偿 • 临床综合征
• 黄疸 • 凝血功能障碍 • 肝性脑病 • 腹水
肝衰竭的病因
• 中国
• 病毒性肝炎, 以乙型肝炎为主 • 药物及中毒性
• 欧美
• 药物 - 急性, 亚急性肝衰 • 酒精性 - 慢性肝衰竭
• 儿童
• 遗传代谢性
肝衰竭的病因
常见 • 肝炎病毒
- 甲, 乙, 丙, 丁, 戊 • 非肝炎病毒
- CMV, EB, 肠道病毒 • 药物及毒物
- 异烟肼, 利福平, 醋氨酚等 - 酒精, 四氯化碳, 毒蕈等 • 细菌及寄生虫 - 严重细菌感染, 血吸虫等
幅度应 ≥ 17.1 mol/L
• Trey 和 Bemaun 的 FHF 定义
• 一种有潜在可逆性综合征 • 由严重肝损害所致 • 首发症状出现 8 周内出现 HE • 既往无肝脏病史
亚急性肝衰竭
• 亚急性肝衰
• 可有肝病史 • “脑病型” 和 “非脑病型” • 非 HE 型以高重度黄疸, 腹水, HRS 为主要表现
Liver Failure
Acute lungs injury Cerebral edema
Spontaneous peritonitis Hepatic encephalopathy Fluid, electrolyte, acid-base unbalance
Sepsis DIC
患者应收入具有 LT 准入资质医疗机构的 ICU
• 脓毒症性肝损害

急性肝功能衰竭PPT课件

急性肝功能衰竭PPT课件
35
编辑版pppt
人工肝支持治疗
并发症 出血、凝血、低血压、继发感染、 过敏反应、低血钙、失衡综合征
36
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其他治疗—肝移植
适应证 （ 1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综
合治疗和（或）人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述 方法好转或恢复者； （ 2）各种类型的终末期肝硬化。
37
肝脏功能受损 枯否细胞功能抑制
内毒素吸收
14
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五、生物转化功能障碍
1、药物代谢障碍 （1）药物半衰期延长 （2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流 （3）药物与白蛋白减少→结合性药物↓→药物毒 性副作用↑。 ２、毒物的解毒障碍 ３、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADH↑。
（2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移 植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 34
编辑版pppt
人工肝支持治疗
相对禁忌证 （ 1）严重活动性出血或并发 DIC者。 （ 2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、
肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。 （ 3）循环功能衰竭者。 （ 4）心脑梗死非稳定期者。 （ 5）妊娠晚期。
氨基
3
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分类
1986年Bernuan：肝性脑病出现的时间 暴发性肝衰竭 亚暴发性肝衰竭
最近，Grady等： 超急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭 亚急性肝功能衰竭
4
编辑版pppt
临床表现
早期：恶心、呕吐、腹痛、脱水等，缺乏特异性 随后：黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血
糖和昏迷 特征：意识障碍
人工肝支持治疗
非生物型:血浆置换（ PE）、血液 /血浆灌流（HP或 PP）、血液滤过（ HF）、血浆胆红素吸附（ PBA）、 连续性血液透析滤过（ CHDF）

血液净化进修课件ppt

血液净化进修课件ppt
析过程安全卫生。
设备日常维护保养要点
外观检查
定期检查血液透析机外观是否完好，无破损 、污渍等。
管路更换
定期更换老化、损坏的血液透析管路，确保 透析过程安全有效。
内部清洁
定期清洁血液透析机内部灰尘、污渍等，保 持机器良好散热性能。
消毒处理
每次透析结束后，对血液透析机进行彻底消 毒处理，防止交叉感染。
作用
血液净化可以清除体内的代谢废物和 毒素，减轻脏器的负担，维持内环境 的稳定，促进康复。
原理与类型
原理
血液净化的原理主要是利用半透膜原理，通过弥散、对流和超滤等作用，清除 血液中的有害物质和多余的水分。
类型
血液净化的类型包括血液透析、腹膜透析、血液滤过、血浆置换等。不同类型 的血液净化方式有不同的原理和适应症，需要根据患者的具体情况进行选择。
抗凝策略选择与实施
抗凝药物选择
熟悉常用抗凝药物的种类 、作用机制及适应症，如 肝素、低分子肝素、华法 林等。
抗凝方案制定
根据患者病情、凝血功能 及透析方式，制定个体化 抗凝方案。
抗凝效果监测
掌握抗凝效果的监测方法 ，如凝血时间、凝血酶原 时间等，及时调整抗凝药 物剂量。
并发症预防与处理
常见并发症
效。
耗材选择与使用技巧
01
02
03
04
透析器选择
根据患者体重、残余肾功能和 透析充分性等因素，选择合适
的透析器。
穿刺针与管路
选用质量可靠、生物相容性好 的穿刺针和管路，降低感染风
险。
抗凝剂使用
根据患者凝血功能和透析过程 中凝血情况，合理使用抗凝剂
，预防凝血堵塞洗剂，确保透
流程得到有效执行。
不良事件上报及处理流程

肝衰竭的血液净化治疗课件

肝衰竭的血液净化治疗课件
压力，促进康复。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
预防肝衰竭的发生。
肝衰竭患者的护理和康复指导
饮食调整
根据病情调整饮食，给予高蛋白、低 脂肪、富含维生素的食物，避免过度 进食和营养不良。
药物治疗
遵医嘱使用保肝药物，促进肝脏功能 恢复，同时注意观察药物不良反应。
休息与活动
保证充足的休息时间，根据病情适当 活动，避免疲劳和过度运动。
心理支持
关注患者的心理状态，提供心理支持 和疏导，帮助患者树立信心，积极配 合治疗。
考虑患者耐受性和生活质量
在制定和调整治疗方案时，应充分考虑患者的耐受性和生活质量， 避免过度治疗或治疗不足。
血液净化治疗过程中的监测与护理
监测生命体征
在治疗过程中密切监测患者的 生命体征，包括心率、呼吸、 血压等，及时发现并处理异常
情况。
观察病情变化
密切观察患者的病情变化，包 括肝功能、肾功能、意识状态 等，及时发现并处理并发症。
分类
肝衰竭可分为急性肝衰竭、亚急 性肝衰竭、慢性肝衰竭等类型， 根据病情严重程度和病程长短进 行区分。
肝衰竭的病因和病理生理
病因
肝衰竭的常见病因包括肝炎病毒、药 物、酒精、自身免疫性疾病等。
病理生理
肝衰竭时，肝脏的代谢、排泄功能严 重受损，导致体内毒素、代谢废物堆 积，同时肝脏合成功能下降，引起全 身各系统的生理功能紊乱。
严格执行无菌操作
在血液净化治疗过程中，应严 格执行无菌操作，防止感染等 并发症的发生。
做好护理记录
对患者的病情状况、治疗方案 、监测结果等进行详细记录，
为后续治疗提供参考依据。
04
肝衰竭的血液净化治疗 案例分享

急性肝衰竭ppt课件

急性肝衰竭ppt课件

05
并发症预防与处理策略
感染并发症预防和处理
严格执行无菌操作
01
在医疗过程中，严格遵守无菌操作规范，减少外源性感染的风
险。
合理使用抗生素
02
根据患者病情和病原学检查结果，合理选择和使用抗生素，以
预防和治疗感染。
加强患者免疫力
03
通过营养支持、免疫调节等措施，提高患者的免疫力，降低感
染发生率。
肝肾综合征预防和处理
发病原因
包括病毒感染（如甲型、乙型、 丙型肝炎病毒等）、药物或毒物 中毒、自身免疫性肝病、代谢异 常等。
临床表现及分型
临床表现
急性肝衰竭患者可出现乏力、纳差、 恶心、呕吐、腹胀、黄疸等症状，严 重者可出现肝性脑病、肝肾综合征、 感染等并发症。
分型
根据病程可分为超急性、急性和亚急 性肝衰竭；根据病因可分为病毒性、 药物性、中毒性、自身免疫性等类型 。
电解质及肾功能检查
监测血钾、血钠、血氯及尿素氮、肌酐等指标，判断肝肾综合征等并 发症的发生。
影像学检查技术应用
超声检查
MRI检查
观察肝脏大小、形态、回声等改变， 评估肝脏损害程度及有无并发症。
对于某些特殊类型的急性肝衰竭，如 药物性肝损害等，MRI可提供更详细 的诊断信息。
CT检查
更准确地显示肝脏形态、密度变化及 并发症情况，如肝性脑病、肝肾综合 征等。
定期监测患者的电解质、血糖等指标，及时发现并纠正代谢紊乱。
02
肝性脑病的预防和处理
降低血氨水平、维持酸碱平衡等措施有助于预防肝性脑病的发生；对于
已发生肝性脑病的患者，应积极采取降血氨、保护脑细胞等治疗措施。
03
消化道出血的预防和处理

人工肝血液净化治疗的护理要点PPT课件

人工肝血液净化治疗的护理要点PPT课件

02
护理工作在人工肝治疗中的重要性
确保治疗安全有效
严格执行无菌操作
在人工肝治疗过程中，护理人员需严格遵守无菌操 作原则，防止感染的发生。
密切监测生命体征
护理人员应密切监测患者的生命体征，包括呼吸、 心率、血压等，及时发现并处理异常情况。
准确执行医嘱
护理人员需准确执行医嘱，确保药物治疗的正确性 和及时性。
施，确保患者的安全。
05
术后观察与护理
穿刺部位观察与处理
02
01
03
密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，及时更换敷料， 保持局部清洁干燥。 避免穿刺肢体过度活动，防止导管脱落或移位。
定期检查导管通畅情况，防止血栓形成或堵塞。
并发症预防与处理
密切监测患者生命体征，及时发现并处理低血压、 过敏反应等并发症。
评估患者病情
了解患者肝衰竭的严重程 度、并发症及预后，为制 定治疗方案提供依据。
掌握患者血管条件
评估患者血管状况，选择 合适的血管通路，确保治 疗顺利进行。
器械、药品及环境准备
准备人工肝治疗仪及相关耗材
01
确保设备性能良好，耗材齐全且在有效期内。
准备药品
02
根据治疗方案准备所需药品，如抗凝剂、置换液等，并核对药
目的
旨在为患者提供肝脏再生和恢复的机会，或为等待肝移植的患者 提供过渡性支持。
适应症与禁忌症
适应症
包括急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭、肝性脑病、高胆红素血症等。此外，对于 一些药物或毒物中毒的患者，人工肝治疗也可作为一种有效的解毒手段。
禁忌症
严重的心肺功能不全、难以控制的感染、出血倾向或凝血功能障碍、对治疗所 用血制品或药物过敏者等。
品剂量和用法。

人工肝血液净化治疗的护理要点PPT


定期随访
对患者进行定期随访，了解病 情变化及治疗效果，及时调整
治疗方案。
不适症状监测
指导患者密切关注自身不适症 状，如发热、咳嗽、胸痛等，
及时就医。
心理疏导
对患者进行心理疏导，减轻不 良情绪的影响，增强治疗信心
。
05
人工肝血液净化治疗护理的注 意事项
交叉感染的预防
1 2 3
严格执行无菌操作
在给患者进行人工肝血液净化治疗时，医护人 员需严格执行无菌操作规程，确保整个治疗过 程中不发生交叉感染。
凝血
监测凝血功能，根据患者情况调整抗凝剂 用量，预防血栓形成。
过敏反应
观察患者是否有过敏反应，如皮疹、呼吸 困难等，及时给予抗过敏治疗。
患者的观察与护理
生命体征监测
监测患者生命体征，如血压、心率 、呼吸等，确保患者生命安全。
心理护理
关注患者心理状态，给予心理疏导 和支持，减轻焦虑和恐惧情绪。
营养支持
观察滤器或吸附器是否出现凝血现象，及时调整血流速度、肝素 用量等参数。
体外循环管道的消毒与清洁
定期对体外循环管道进行消毒，保持管道清洁无菌，预防感染。
并发症的预防与处理
出血
观察患者是否有出血倾向，如牙龈出血、 皮肤瘀斑等，及时调整抗凝剂用量。
感染
严格执行无菌操作，监测患者体温变化， 及时发现感染迹象。
人工肝血液净化治疗目的
人工肝血液净化治疗的主要目的是清除体内代谢废物和毒素，改善肝肾功能，缓 解病情，为肝移植或其他治疗提供支持。
人工肝血液净化治疗还可以用于预防肝移植后的适应症与禁忌症
适应症
肝衰竭、肝硬化、重型肝炎、药物或毒物中毒、严重高胆红 素血症、肝性脑病等。

急性肝衰竭的血液净化治疗PPT课件

主要原因，酒精性肝损害常导致慢性或慢加急性肝衰 竭 。
肝衰竭分类、诊断及临床表现
Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：
急性肝衰竭
急性起病，2周以内出现肝衰 竭的临床表现
①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状 ②短期内黄疸进行性加深 ③出血倾向明显，PTA≤40％（或INR≥1.5），且排除其他原因 ④肝脏进行性缩小
2.血液净化技术和理念的发展
• 1977年，Kramer等将CAVH应用于治疗急性肾衰竭 • 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。 CAVH CVVH • 1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用。此后相继衍生出CAVHD、动静脉 缓慢连续超滤(CAVSCUF)，连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)等技术 • 1995年，第一届国际CRRT学术会议，CRRT被正式定义 • 2000年，CRRT已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将 CRRT命名为：Continuous Blood purification (CBP) • 2002年，Ronco C等提出Multi-Organ Support Therapy (MOST)
目录
1.肝衰竭是如何发生的？
• 大量的研究说明机体免疫反应的参与在肝衰竭的形成中 起着至关重要的作用： • 1.内毒素与肝损伤 • 2.细胞因子与肝损伤 • 3.多器官功能衰竭与肝衰竭
内毒素与肝损伤
• • • • • • 内毒素可降低肝脏腺苷酸和ATP/ADP值，使肝脏能量代谢发生障碍。 内毒素可下调巨噬细胞表面的清道夫受体的表达降低巨噬细胞的吞噬功能，致 使内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍。 内毒素和其结合蛋白形成复合物与巨噬细胞表面的受体结合，激活巨噬细胞释 放各种肝损伤因子和细胞因子。 内毒素可诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞，促使其黏附于血管 内皮细胞，加重肝脏的炎症反应。 内毒素可上调共刺激因子CD80与CD86在肝细胞表面表达，参与导致大块肝细 胞坏死的炎症过程。 内毒素作用于肝窦内皮细胞及微血管，激活内凝系统，引起肝微循环障碍，导 致缺血、缺氧性肝损伤，并可致大量自由基形成，造成肝损伤进一步加重。

人工肝血液净化基础ppt课件


ppt精选版
36
血浆置换的缺陷
➢经血传播疾病风险 ➢血浆过敏反应, 过敏性休克 ➢低血钙, 代谢性碱中毒 ➢血浆来源困难/损失大量有用物质
➢蛋白质 ➢凝血因子 ➢促肝细胞生长因子, 调理素
ppt精选版
37
血浆置换的量-效关系
➢ 血浆置换量
➢ 根据体重计算全身血量 ➢ 根据红细胞压积计算血浆量(L) ➢ ＝Wtkg÷13×(100%－Hct) ➢ ＝Wtkg ×6.78%M/6.23%F ×(100%－Hct)
➢ 1979 年, BMJ
➢ 去除血氨并不影响肝昏迷的病程 ➢ 不能治疗肝衰竭和肝肾综合征
➢ 1997 年, Wikinson
➢ 25 例肝硬化并肾衰无存活 ➢ 50 例 FHF 6 例 (12%) 完全恢复
➢ 2000 年, Arroyo
➢ Ⅰ型HRS: 非对照性研究证明无效 ➢ 大多数在治疗期间死亡, 有严重不良反应
清醒率 11 例 (50%)
存活率 10 例 (45.5%)
38%
65% 70% 50.0~51.3% 34.5% *
*非灌流组39.3%
20
London King’s College Hospital Liver Unit
包膜活性炭血液灌流
➢74~88 年, HE 治疗经验
➢吸附苯丙氨酸, 酪氨酸, 蛋氨酸 ➢吸附硫醇, -氨基丁酸, 胆汁酸, 短链脂肪酸 ➢不吸附血氨, 结合胆红素 ➢75 例Ⅲ°HE 存活率 50%~51.3% ➢62 例Ⅳ °HE 存活率 HP 34.5%, 非 HP 39.3% ➢不能解决脑水肿, 肾衰等主要并发症
➢蛋白结合毒素
➢分布容积小
➢中, 小分子物质
➢水溶性

急性肝功能衰竭的防治 ppt课件

ppt课件 8
AHI/AHF的病因与发病机制
• 创伤与手术打击：文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为2%–47%。 机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒 素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生 理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官， 是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。 • 急性妊娠脂肪肝（AFLP）：AFLP是妊娠35周以后发生的以肝细胞 广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发 病率约为孕妇的1/130，000，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3%和 66.7%，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。 • 肝移植及部分肝叶切除：肝移植早期部分患者可发生AHF，主要 与下列因素有关：（1）移植肝脏的储备功能极差；（2）急性移 植物排斥反应；（3）肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉 血栓。手术切除正常肝脏的70–80%可以导致AHF。 • 其他：高热等损肝因素等也可以导致AHI/AHF
ppt课件
13
重症患者AHI/AHF的治疗
针对不同基础病因的药物治疗
免疫调节治疗：胸腺素α1
促进肝细胞生长：HGF
其它：调节肠道功能、改善微循环等
ppt课件
14
重症患者AHI/AHF的治疗
防治并发症
(1)肝性脑病; (2)脑水肿; (3)肝肾综合征; (4)感染; (5)出血。
ppt课件
15
重症患者AHI/AHF的治疗
ppt课件 20
重症患者AHI/AHF的预后
大量临床研究证明单纯因AHF本身死亡者 约20%，因并发症致死者约80%。AHF预后 的评估须进行多因素综合分析，才能作 出全面、客观的判断。影响预后的主要 因素有：病因、年龄、中毒症状、生化 及血液学检查指标、HE程度、有无并发 症、肝脏大小、生化及血液学检查结果。
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4000
3500 3000
置换血浆总量
y = V ×x
2500
2000
1500
1000 500
实际置换血浆量
y = V + Vax (0 ﹤ a﹤ 1)
0 1 2 20 3 40 4 60 580 6100 7120 1840 1609 18010200
系列1 系列2
双滤过血浆置换
在分离出的血浆中，除了致病因子外，还含有少量人 体必须的物质，如白蛋白、凝血因子、生长因子等，需要 外源性补充，由此产生了双滤过血浆置换（double filtration plasmapheresis）.
重症血液净化离不开 个体化的血液净化方案
杨荣利,陈秀凯王小亭,等.重症血液净化：从连续肾脏替代治疗到集成技术[J].中华医学杂志,2013,93(35):2769-2771
集成血液净化
（ Hybrid blood purification ,HBP）
CPFA
CHDF
CRRT+HP
指将两种或两种以上血液净化技术同时或先后 用于同一个患者身上的治疗方法。 是将不同原理、不同方式的血液净化技术组合 或结合起来的技术统称。
抗风湿病药物、乙醇、毒蕈等
4.细菌及寄生虫等病原体感染严重或持续感染
（如败血症、血吸虫病等）
5.妊娠急性脂肪肝
AHF相关病因学统计：我国以肝炎病毒（主要HBV）为
6.自身免疫性肝病
主；欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要 原因，酒精性肝损害常导致慢性或慢加急性肝衰竭 。
肝衰竭分类、诊断及临床表现
CRRT CBP MOST的演变
只要有尿，就不做血液净化的治疗理念已经成为历史 体现了MODS治疗策略上消极到积极与主动
CBP的治疗理念在发生转变
单一的治疗模式将由集成式的治疗模式所 取代
序贯治疗与个体化治疗模式 将逐渐受到推广
更为细化的亚病种治疗模式 将得到不断发展
重症血液净化（ critical care blood purification ,CCBP）
• 内毒素作用于肝窦内皮细胞及微血管，激活内凝系统，引起肝微循环障碍，导致 缺血、缺氧性肝损伤，并可致大量自由基形成，造成肝损伤进一步加重。
内毒素(LPS)诱导的促炎介质的级联反应(Cascade)
内毒素作用于巨噬细胞释放TNF, TNF 诱导巨噬细胞释放IL-1, 后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞 释放 IL-6 和 IL-8, 促炎介质少时只产生局部作用,量大时足以产生败血症休克
FPSA
．．．
CBP常用的治疗模式
炎性介质相对分பைடு நூலகம்量
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
中 炎性介质 分 化学药物 子 胆红素
小 分
维生素 尿素氮
子 肌酐
糖
电解质
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
• 1.减少产生：肠道菌群（维护肠道屏障功能）/糖皮质激素/产内毒 素少的抗生素等
• 2. 血液净化
血浆灌流治疗肝衰竭
血浆灌流治疗后患者血 浆内毒素水平明显下降； TNF-α和IL-1β也有显著 性改变，二者平均分别 下降16.3%和37.1%。 相比之下，血浆灌流治 疗前后IL-6无明显改变
血浆置换治疗肝衰竭
碍
肝功能衰竭
氨、物质 解毒障碍
胆红素代谢障碍
凝血物质合成障 碍
肝衰竭治疗方法
降低重型肝炎 病死率
标准内科治 疗方案的优
化研究
病因学治疗
人工肝个体 化治疗新方
案
混合型人工 肝和干细肝 移植等的治
疗方法
目前肝衰竭的治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因 采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。肝衰竭患者诊断明确后，应进行病情评估， 进行重症监护病房和重症监护治疗。有条件者早期进行人工肝治疗。视病情进行肝移植前准备。
细胞因子与肝损伤
• 细胞因子是参与肝衰竭、肝细胞坏死发生过程的主要分子。 • 细胞因子又是构成抑制肝细胞再生细胞外环境的重要分子。 • 目前已证实与肝衰竭发生有关的细胞因子，包括TNF-α 、INF-
γ、IL-1、IL-6等。 • 近年来，由内毒素诱导的以TNF-α为核心的炎症反应在肝衰竭
肝损伤中的作用受到高度重视
2.血液净化技术和理念的发展
• 1977年，Kramer等将CAVH应用于治疗急性肾衰竭 • 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。 CAVH
CVVH
• 1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用。此后相继衍生出CAVHD、动静脉缓慢连 续超滤(CAVSCUF)，连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)等技术
• 大量的研究说明机体免疫反应的参与在肝衰竭的形成中起着至关 重要的作用：
• 1.内毒素与肝损伤 • 2.细胞因子与肝损伤 • 3.多器官功能衰竭与肝衰竭
内毒素与肝损伤
• 内毒素可降低肝脏腺苷酸和ATP/ADP值，使肝脏能量代谢发生障碍。
• 内毒素可下调巨噬细胞表面的清道夫受体的表达降低巨噬细胞的吞噬功能，致使 内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍。
Jayakumar AR, Neuroinflammation in hepatic encephalopathy: mechanistic aspects. J Clin Exp Hepatol 2015
我们可以清除内毒素/细胞因子吗？
• 内毒素来源：在严重创伤、感染等应激状态下，全身网状内皮系统 功能障碍，免疫机能下降，肠道来源的内毒素过多而超过机体清除 能力；胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血； 肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；某些组 织、器官的感染引起外源性内毒素入血。
• 1.血液滤过 • 2.血浆置换和双滤过血浆置换 • 3.血液/血浆灌流 • 4.MARS • 5.CAPS:连续性蛋白净化系统 • 6. CPFA：配对血浆滤过吸附 • 7.普罗米修斯系统，李氏人工肝 • 8. DPMAS
血液滤过
• 1.清除细胞因子和炎症介质
• HVHF通过对流和膜的吸附作用有效地清除TNF-α、IL-1、IL6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等炎症因子,截断瀑布效应,减轻 炎症因子对脏器的损害。
赵攀等，实用肝脏病杂志，2014：17，63-64 郭永红等，检验医学，2014：29，274-278
罗光成等，ＨＢＶ 相关慢加急性肝衰竭患者血清细胞因子水平与疾病预后的关系研究，检验医 学，2014：29，26-30
肝性脑病 与炎性介质
Mechanisms of neuroinflammation in hepatic encephalopathy.
血液滤过
• 2.重建机体的免疫内稳状态
• 从免疫角度上SIRS分为三个重要发展阶段：SIRS期，促炎介质占优势发生 不可控制的全身炎症反应，此时处于免疫过度；CARS期，炎症介质占优势， 产生免疫抑制；混合拮抗物反应综合征（MARS）期，产生免疫麻痹。
• 李宓等测定20例MODS患者单核细胞HLA-DR的表达，治疗后单核细胞分 泌TNF-α、IL-6和IL-10均明显减少（P＜0.05）。
血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
中 炎性介质 分 化学药物 子 胆红素
小 分
维生素 尿素氮
子 肌酐
糖
电解质
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
中 炎性介质 分 化学药物 子 胆红素
血浆置换治疗后患 者血浆内毒素水平 下降显著 但治疗后血浆TNFα、IL-1β和IL-6含量 无明显下降。
肝衰竭后发生了什么？
多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功 能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为 主要表现的一组临床症候群。
蛋白质合 成功能障
• 1995年，第一届国际CRRT学术会议，CRRT被正式定义 • 2000年，CRRT已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将CRRT
命名为：Continuous Blood purification (CBP)
• 2002年，Ronco C等提出Multi-Organ Support Therapy (MOST)
• 也有人认为血滤的重要作用，不能被归为清除细胞因子，而是 为降低体温和体温标准化、循环血细胞的调节，保护内皮细胞 等使其产生减少。
HVHF使炎性介质水平下降
单次HVHF，24小时
依据“峰值浓度假说”，CRRT通过 “削峰”作用，达到MOST
Ronco C, et al, The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis. Advances in Sepsis. 2004; 4: 2-10
直接改善患者的体液免疫功能
血浆置换缺陷
➢潜在感染 ➢丢弃综合征 ➢过敏反应：大都出现但严重程度不等 ➢枸橼酸盐中毒（代谢性碱中毒） ➢治疗后水钠潴留可能导致脑水肿的发生
新鲜冰冻血浆的胶体渗透压20mmHg﹤体内血浆胶 体渗透压25-30mmHg ➢置换血浆量与实际置换血浆量有差异 ➢资源紧缺！
血浆置换量效时间函数