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新型甲型H1N1流感重症患者的救治内科ICU负责人、呼吸内科副主任赵洪文中国医科大学附属第一医院一、重症病例患者出现以下情况之一者为重症病例：1）持续高热＞3天；2）剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6）影像学检查有肺炎征象；7）肌酸激酶(CK)、CK-MB等心肌酶水平迅速增高；8）原有基础疾病明显加重。
二、危重病例患者1.出现以下情况之一者为危重病例：1）呼吸衰竭；2）感染中毒性休克；3）多脏器功能不全（≥两个器官）；4）出现其他需监护治疗的严重临床情况。
2.较易成为重症病例的高危人群：1）年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；2)年龄≥65岁的老年人；3）妊娠期妇女；4）肥胖者(体重指数≥40危险度高，在30-39可能是高危因素)；5）伴有以下疾病或状况者：①慢性呼吸系统疾病；②心血管系统疾病（高血压除外）；③肾病、肝病、血液系统疾病；④神经系统及神经肌肉疾病；⑤代谢及内分泌系统疾病；⑥免疫功能抑制(包括用免疫抑制剂或HIV 感染等致免疫功能低下)；⑦ 19岁以下长期服用阿司匹林者。
三、ALI/ARDS诊断标准1.有发病的高危（直接或间接）肺损伤因素；2.急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；3.低氧血症：PaO2/FiO2 在ALI时≤300；ARDS≤200；4.胸部X线两肺浸润阴影；5.肺毛细血管楔压（PCWP）≤18 mm Hg或临床上能除外心源性肺水肿；凡具备以上5项可诊断为ALI/ARDS四、动脉血氧分压（PaO2）1.定义：血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。
预计公式: PaO2 = (100 - 年龄×0.33) ± 5mmHg，参考值：95 ~ 100mmHg。
2.临床意义：1）判断有无缺氧和缺氧的程度为轻度：80 ~ 60mmHg；中度：60 ~ 40mmHg；(<60, 机体濒临失代偿, 呼衰标准）；重度：＜40mmHg。
重症患者的识别与处理原则卫生部甲型H1N1流感防治原则(第三版)重症病例出现以下情况之一者为重症病例：• 1.持续高热＞3天；• 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；• 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；• 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；• 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；• 6.影像学检查有肺炎征象；• 7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；• 8.原有基础疾病明显加重。
危重病例出现以下情况之一者为危重病例：• 1.呼吸衰竭；• 2.感染中毒性休克；• 3.多脏器功能不全；• 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
临床分类处理原则•（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。
住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。
•（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。
住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。
•（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。
住院病例可多人同室。
重症和危重患者的早期识别、早期诊断• 1.强调门诊和急诊继续做好患者分诊工作；强调临床首诊医生的对甲型H1N1流感的诊断意识和责任心至关重要。
临床首诊医生应重视病史，对于发生流感样症状的高风险人群如孕妇、儿童、老年人、肥胖、基础疾病者应给与高度重视。
• 2.呼吸科及内科病房医护人员对于因肺炎住院患者应加强鉴别诊断。
• 3.由于我省发现晚期妊娠的孕产妇一旦罹患甲型H1N1流感后，极易发展成为重症、危重症，因此，要求产科医护人员对于发生发热、流感样症状的孕产妇应及时邀请有关科室会诊，积极进行病原学检测，及时排除甲型H1N1流感。
即使一次病原学检测阴性的流感样症状的患者，如需分娩，也应留院观察一定时间。
• 4.对于疑诊甲型H1N1流感的重症、危重症患者以及高危人群应积极进行病原学诊断。
住院原则•根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。
•（一）优先收治重症与危重病例入院。
重症流行性感冒诊断与治疗指南一、病原学流感病毒属于正黏病毒科病毒。
分为甲、乙、丙三型。
流感的流行病学特点为突然暴发，迅速扩散，从而造成不同程度的流行。
二、临床分型1.单纯型流感。
最常见。
2.中毒型流感。
极少见。
表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血（DIC）等，病死率高。
3.胃肠型流感。
除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。
2～3天即可恢复。
三、重症病例的临床表现1. 流感病毒性肺炎：季节性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，部分患者发生难治性低氧血症。
人感染高致病性禽流感病毒引起的肺炎常可发展成急性肺损伤（Acute lung injury, ALI）或ARDS，病死率高。
2. 肺外表现：⑴心脏损害: 心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。
可见肌酸激酶水平升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复，重症病例可出现心力衰竭。
⑵神经系统损伤: 包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱及急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（吉兰-巴雷综合征，Guillain-Barre syndrome）。
⑶肌炎和横纹肌溶解综合征: 在流感中罕见。
主要症状有肌无力、肾功能衰竭，肌酸激酶水平升高。
危重症患者可发展为多器官功能衰竭（MODF）和DIC等，甚至死亡。
四、并发症1. 继发细菌性肺炎：发生率为5～15%。
流感起病后2～4天病情进一步加重，或在流感恢复期病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、咳脓性痰及呼吸困难，肺部可闻及湿性罗音及肺实变体征。
外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）或流感嗜血杆菌等为主。
甲型H1N1流感肺炎1、最终诊断：甲型H1N1流感肺炎2、讨论甲型H1N1流感病毒属于正黏病毒科，甲型流感病毒属（Influenza virus A）。
病毒对乙醇、碘伏等常用消毒剂敏感，对热敏感，56℃条件下30min可灭活。
甲型H1N1流感病毒病人为主要传染源，主要经过飞沫呼吸道传播，人群普遍易感；潜伏期一般为1-7天，临床表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、闭塞、咳嗽、头痛、全身酸痛、乏力，可发生肺炎等并发症。
实验室检查方面，外周血象白细胞总数一般不高或降低。
病原学检查有病毒核酸检测、病毒分离、血清抗体检查。
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
确诊病例诊断标准为出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1．甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real—time RT—PCR和RT—PCR方法)；2．分离到甲型H1N1流感病毒；3．双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平旱4倍或4倍以上升高。
治疗上分为一般治疗和抗病毒治疗，甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(oseltamivir)、扎那米韦(zanamivir)敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。
孕、产妇作为特殊人群，其重症发病率(7～9％)与死亡率(13～13．5％)均高于普通人，这可能与孕产妇机体、免疫及内分泌变化等因素有关。
影像表现：1）磨玻璃影及实变影：小片状或片状、呈多灶性，下叶多见，位于支气管血管束周围和胸膜下区，重症患者可融合为大片状实变影；2）肺间质性改变：表现为细支气管炎或支气管肺炎；3）其它征象，如合并胸腔积液或心包积液、纵隔淋巴结肿大；4）疾病的演变：疾病早期为局灶性磨玻璃或实变影，加重时双肺出现多灶性、融合性的实变影，肺门部多见，内可见充气支气管征；病情稳定后，病变以肺实质与间质改变并存；病变恢复期，以肺间质改变为主。
鉴别诊断：1）病毒性肺炎：早期表现为磨玻璃影，病变组织和正常肺小叶邻近，呈嵌顿样改变；甲型H1N1流感肺炎亦属于病毒性肺炎。
