土地整治工程工程计量及质量报验表

土地整治工程资料表格要求
为使所有土地整治工程项目的施工资料达到统一、规范的目的，特对所采用的资料表格样式提出以下要求：
一、报审（验）表。

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10、工程延期报审表
11、分包单位报审表
12、合同工程移交申请表（竣工移交证书采用《土地开工整理项目统一用表》中的A14）
二、单项、单位、分部、单元工程质量评定表
采用《土地整治工程质量检验与评定规程》（TD/T1041－2013）中的表B.4～B.7。

1、单项工程质量评定表（表B.7）（划分详见本规程附录A中的表A.1）
2、单位工程质量评定表（表B.6）（划分详见本规程附录A中的表A.1）
3、分部工程质量评定表（表B.5）（划分详见本规程附录A中的表A.1）
4、单元工程质量评定表（表B.4）（划分详见本规程附录A中的表A.1）
D～。

土地整理工程施工质量评定表填表基本规定《土地整理项目工程施工质量评定表》(试行)（以下简称《评定表》）是检验与评定施工质量的基础资料。

工程竣工验收后，《评定表》要按档案管理有关规定进行归档保存。

因此，填写《评定表》时，必须遵守以下规定：1、评定表应使用蓝色或黑色墨水钢笔填写，不得使用圆珠笔、铅笔填写.2、文字、数字和单位。

文字应使用简化汉字书写,字迹应工整、清晰.数字使用阿拉伯数字（1、2、3、、、、、、9、0）。

单位使用国家法定计量单位，并以规定符号表示（如:Mpa、m、m3、Km、hm2、t）。

1、合格率百分数，小数点后保留一位。

如恰为整数,小数点后以0表示. 如85.0％。

2、改错.将错字用斜线划掉,再在其右上方填写正确文字或数字，禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。

5、单元工程名称、部位：按项目划分确定的单元工程名称填写，部位可用桩号或高程表示。

6、设计值按施工图填写.实测值填写实际检测数据.7、表中所有的签字人员必须是本人身份证上的姓名，不得使用化名、拼音、也不得由其他人代签，签名时应填明签字日期.项目工程施工质量评定表项目名称：编号：注:项目工程评为合格，其中土地平整、灌溉与排水工程必须是合格.单项工程施工质量评定表项目名称: 编号：项目名称：编号:单位工程施工质量评定表项目名称：编号：土地整理项目单位工程施工质量验收鉴定表项目名称：编号：分部工程施工质量评定表项目名称：编号：土地整理项目分部工程施工质量验收鉴定表项目名称：编号：项目名称：编号：田间道路工程外观质量评定表生态环境保持工程外观质量评定表注:1、带△为主要检查、检测项目。

2、L为田面设计长度，B为宽度.梯田修筑单元工程施工质量评定表注：1、带△为主要检查、检测项目.2、L为田面设计长度,B为田面设计宽度。

格田修筑单元工程施工质量评定表项目名称：编号：注:1、带△为主要检查、检测项目。

2、L为田面设计长度，B为宽度。

河北省农村土地整治示范项目在建工程施工费拔付申请表注：1、本表由县国土资源管理部门负责土地整治、财务工作的科（室、股）共同填写后报送县财政部门。

2、项目绩效目标：是指预付工程款对应的项目绩效目标。

3、本表一式三份，项目施工单位、国土部门、财政部门各存一份.4、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实.附件1—1：河北省农村土地整治示范项目工程款支付证书注： 1、本表由项目承担单位和监理机构负责填写.2、本表一式四份，项目承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份。

3、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。

附件1-2：河北省农村土地整治示范项目工程款支付申请表编号：注：1、本表由承包单位和监理机构负责填报。

2、本表一式四份，项目承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份.3、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。

附件1-2-1河北省农村土地整治示范项目工程款支付申请明细表附件1—2—2:河北省农村土地整治示范项目工程质量报验单注：1、本表由具体施工单位和工程监理机构负责填写。

2、本表由单位工程报验时必须由总监理工程师签字。

3、本表一式四份，项目承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份。

4、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。

附件1-2-3：河北省农村土地整治示范项目工程计量报验单注：1、本表由项目施工单位和监理机构负责填写。

2、本表一式四份,项目承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份。

3、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。

附件3：河北省农村土地整治示范项目验收合格后工程施工费拨付申请表注：1、本表由市、县国土资源管理部门负责土地整治、财务工作的科（室、股）共同填写后报送市、县财政部门。

2、项目初验后拨付工程施工费均应填写此表.3、本表一式四份,项目承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份.4、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。

附件1-1河北省农村土地整治示范项目验收后工程施工费支付申请表注：1、本表由项目施工单位和监理机构填写.2、本表一式四份，项目承担单位、财政部门、监理单位、施工单位各存一份。

质量评定综合用表综评2-1 工程项目施工质量评定表综评2-2 单位工程质量评定表综评2-3 分部工程质量评定表综评2-4 单位工程施工质量检测资料核查表综评2-5 水工建筑物外观质量评定表综评2-5-1 水工建筑物外观质量综合评定表综评2-6 外观质量评定检测记录表综评2-7 单位工程观感质量检查记录表综评2-8 堤防工程外观质量评定表㎏综评2-9 堤防单位工程外观尺寸质量检查表综评2-10 混凝土拌和物质量评定表综评2-11 砂浆拌合物质量评定表综评2-12 混凝土试块强度评定表综评2-13 混凝土预制构件制作质量评定表综评2-14-1 压力钢管制作质量评定表综评2-14-2 一、二类焊缝内部焊接、表面清除及局部凹坑焊补质量评定表综评2-15-1 闸门埋件加工质量评定表综评2-15-2 闸门埋件防腐蚀表面处理、涂料涂装及金属喷镀质量评定表综评2-16 闸门门体制造工程质量评定表综评2-16-1 平面闸门门叶制造质量评定表综评2-16-2 平面闸门对口错位及金属喷镀质量评定表综评2-16-3 闸门一、二类焊缝焊接、表面清除及局部凹坑焊补质量评定表综评2-16-4 焊缝外观质量评定表综评2-16-5 闸门防腐蚀表面处理及涂料涂装质量评定表单位工程质量评定表分部工程质量评定表田块整理单元工程质量评定表排水沟单元工程质量评定表混凝土U型渠预制构件制作质量评定表±0.1排距±0.1箍距±1/4保护层2010，当为埋入建筑物内部的电梯井、垂线井、风道、预制模板时其允许偏差为±5。

混凝土单元工程质量评定表土地整理工程砼单元工程基础面或混凝土施工缝处理工序评定表混凝土单元模板工序质量评定表混凝土单元钢筋工序质量评定表混凝土单元浇筑工序质量评定表浆砌石墩（墙）单元工程质量评定表土地整理工程水泥砂浆勾缝单元工程质量评定表堤基清理单元工程质量评定表土料碾压筑堤单元工程质量评定表混凝土U型渠预制块衬砌单元工程质量评定表浆砌石护坡单元工程质量评定表土方路基分项工程质量评定表道路 9 – 2级配碎(砾)石基层和底基层分项工程质量评定表路肩分项工程质量检验评定表石灰土基层和底基层分项工程质量评定表桥面铺装分项工程质量评定表土地整理工程J T J071–98伸缩缝安装分项工程质量评定表道路9-13人行道铺设分项工程质量评定表栏杆分项工程质量评定表关于项目划分：1、每一标段划为一个单位工程；2、分部工程有：田块一分部；田块二分部；田块三分部；。

土地整治工程资料表格要求
为使所有土地整治工程项目的施工资料达到统一、规范的目的，特对所采用的资料表格样式提出以下要求：
一、报审（验）表
采用《土地整治工程施工监理规范》（TD/T 1042－2013）附录A中的A.1 “施工单位用表”。

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12）
采用《土地整治工程质量检验与评定规程》（TD/T 1041－2013）中的表B.4～B.7。

1、单项工程质量评定表（表B.7）（划分详见本规程附录A中的表A.1）
2、单位工程质量评定表（表B.6）（划分详见本规程附录A中的表A.1）
3、分部工程质量评定表（表B.5）（划分详见本规程附录A中的表A.1）
4、单元工程质量评定表（表B.4）（划分详见本规程附录A中的表A.1）
三、工序工程质量评定表
1、首先采用《土地整治工程质量检验与评定规程》（TD/T 1041－2013）中的补充表：工序评定表。

2、补充表格里没有的，采用《土地整治工程质量检验与评定规程》（TD/T 1041－2013）附录D～H中的表格。

3、再没有的，采用土地整理工程资料软件里的《土地开发整理项目统一用表》中的H类表格。

4、输配电工程相应资料表格采用《土地开发整理项目统一用表》中的H类表格。

施工技术方案申报表（承包［栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目］技案号）合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段合同编号：说明本表由施工单位填写。

监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

施工进度计划申报表（承包[ ]进度号）合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10说明：本表由施工单位填写。

监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

施工分包申报表（承包[ ]分包号）合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10说明：本表由施工单位填写。

监理机构审核、项目承担单位（项目法人）批准后,随同审批意见,施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

现场组织机构及主要人员报审表（承包[ ]机人号）合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10说明：本表由施工单位填写。

监理机构审签后，随同审核意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

材料/构配件进场报验单(承包[ ]材验号)合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10 合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10说明：本表由施工单位填写。

监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

施工设备进场报验单（承包[ ]设备号）合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10说明：本表由施工单位填写。

监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

工程预付款申报表（承包[ ]工预付号）合同名称：栾川县潭头镇等七个乡镇土地整治项目10标段合同编号：LCXTDZZ-2016-BDH10说明：本表由施工单位填写。

附录A.工程量及单元工程划分表项目名称：附录B.工程质量检验与评定B1.单元工程工序质量检验评定表编号：B2. 隐蔽工程验收记录表编号：B2（续） .隐蔽工程照片编号：B3.工程计量签证、质量报验单编号：C1.整改通知单项目名称：编号：本表1式2份，监管（监理）方、施工方各执1份。

C2.整改回复单本表1式2份，监管（监理）方、施工方各执1份。

附录D. 工程进度及工程款核算表项目名称：编号：页脚内容页脚内容附录E1贵州省“村民自建”土地整治项目实施监管（监理）日志项目名称：承担单位：施工单位：监管（监理）单位：记录时间：贵州省国土资源厅监制监管（监理）日志年月日星期：天气：监管（监理）方存档。

附录E2贵州省“村民自建”土地整治项目施工日志项目名称：承担单位：施工单位：监管（监理）单位：记录时间：贵州省国土资源厅监制施工日志年月日星期：天气：施工方存档。

附录E3贵州省“村民自建”土地整治项目实施管理巡查记录项目名称：承担单位：施工单位：监管（监理）单位：记录时间：贵州省国土资源厅监制巡查记录年月日星期：天气：巡查单位存档。

附录E4贵州省“村民自建”土地整治项目用工记录项目名称：承担单位：施工单位：监管（监理）单位：记录时间：贵州省国土资源厅监制项目施工计划用工基本信息统计表项目名称：项目施工计划用工基本信息统计表项目名称：项目施工计划用工基本信息统计表项目名称：项目施工用工记录表日期：年月日编号：注：工人签字，需按手印确认。

附录F.工程工序质量检验评定说明页脚内容页脚内容注：表中未明确工程按《土地整治工程质量检验与评定规程》（TD/T1041-2013）规定执行。

土地整治项目单项工程质量检验评定表工程名称单项工程施工单位施工日期自年月日至年月日单位工程数量梯田整理 305 块，新建、改建道路评定日期年月日9181.0 m序号单位工程名称单位工质量等级备注程数量合格数量其中优良数量1土地平整工程112田间道路工程11345678合计1．单位工程合计2个，全部合格；其中优良工程个，优良率%，主要分部工程优良率 %2．施工质量控制及检验资料是否齐全：齐全3．质量事故及质量缺陷处理情况：无专业质检员监理工程师单位工程评定全部合格，优良率达到%，自评意见：符合设计及施工质量验收规符合设计及施工质量检验与评定标准的要求。

施工单位项目经理：（签字）范要求自评结果技术负责人：（签字盖公章）日期：单项工程质量检验监理单位与复核意见评定项目承担单位认定意见复核结果与自评结果口相符／口不相符；口同意／口不同意验收。

监理工程师：（签字）总监：（签字盖公章）日期：认定结果与复核结果口相符／口不相符；口同意／口不同意验收。

项目承担单位：（签字）技术负责人：（签字盖公章）单项工程质量等级：合格复核意见：单项工程质量等级：认定意见：土地整治项目单位工程质量检验评定表工程名称单位工程土地平整工程施工单位施工日期自年月日至年月日分部工程数量梯田整理305 块评定日期年月日序号分部工程名称分部工质量等级备注程数量合格数量其中优良数量1土地平整工程305 块612345678合计305 块611．分部工程合计 61 个，全部合格；其中优良工程个，优良率%，主要分部工程优良率 %2．施工质量控制及检验资料是否齐全：齐全3．质量事故及质量缺陷处理情况：无专业质检员监理工程师分部工程评定全部合格，优良率达到%，自评意见：符合设计及施工质量验收规符合设计及施工质量检验与评定标准的要求。

施工单位项目经理：（签字）范要求自评结果技术负责人：（签字盖公章）日期：单位工程质量检验监理单位与复核意见评定项目承担单位认定意见复核结果与自评结果口相符／口不相符；口同意／口不同意验收。