颈动脉内膜剥脱术的麻醉培训课件
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颈动脉内膜剥脱术的麻醉脑血管疾病患者术前有脑缺血症状,且常合并多系统疾病,施行颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)对麻醉医师是一种挑战,其围手术期致残和死亡率可高达5%,选择正确的麻醉方法及术中正确处理对患者预后十分重要。
一、病理生理基础1.缺血性脑血管疾病患者约1/3是由颅外颈动脉硬化闭塞性疾病引起,其主要病理变化是颈动脉壁粥样斑块沉积、增厚,引起颈动脉管腔狭窄,当动脉口径狭窄>50%即可引起脑血流减少。
2.大量研究证实,颈动脉内膜剥脱术可有效预防脑卒中并降低病死率。
3.颈动脉内膜剥脱术目前仍是预防和治疗脑梗死的标准手术,特别是老年人,可降低48%的脑卒中率。
二、术前评估与准备1.脑血管评估(1)手术前须了解患者不同状态下的血压,术中及术后调控患者血压确保脑组织灌注。
(2)术前充分了解神经系统功能障碍的临床体征,判断其受累的主要部位。
围手术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度有直接关系。
(3)急性脑卒中患者行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高,如有手术指征,颈动脉内膜剥脱术应在2~6周后施行。
2.心血管评估(1)术前应评估患者冠状动脉粥样硬化的严重程度。
感染和炎性反应是血管粥样硬化性病变的主要原因,颈动脉与冠状动脉常同时被累及。
(2)手术前须了解患者血压控制水平。
高血压可使患者围手术期出血性脑梗死的危险性增加,而行颈动脉内膜剥脱术的患者约有50%~70%患有高血压病,且术后更易并发高血压病。
3.其他评估(1)大多数行颈动脉内膜剥脱术的患者是老年人,手术风险与年龄成正相关。
(2)糖尿病患者在CEA围手术期脑卒中发生率为2.6%,术中需控制血糖在7.8~10.0mmol/L。
(3)术前常服用多种药物如抗凝药可使患者术中出血时间延长,而服用的心血管类药物应持续至术前以维持病情稳定。
三、术中监测1.常规监测(1)施行CEA的患者术中建立的监测项目应包括心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、桡动脉直接测压(ABP)、血气分析等。
颈动脉内膜剥脱术麻醉颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)不仅因存在脑缺血的危险性,且大多为高龄患者常伴有高血压、冠心病、糖尿病和肾功能不全等疾病。
因此术前仔细评估患者情况和术中正确处理十分重要。
一、术前评估及准备(一)脑血管疾病患者的神经系统症状是决定手术指征、手术效果和手术危险性的重要因素。
如近期有否渐进性神经系统功能障碍的临床体征,有否频繁的短暂性脑缺血发作,以及多次脑梗死而造成神经系功能障碍。
麻醉医师应知晓手术侧颈动脉病变,同时了解对侧颈动脉、椎动脉以及其他脑血管尤其是侧支循环情况。
颈动脉狭窄通常发生在颈内、外动脉分叉处。
若造影发现对侧颈动脉狭窄阻塞、颈内动脉狭窄、颈动脉广泛粥样斑块坏死并伴有血栓等,均提示手术高危,颈动脉内膜剥脱术围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度相关。
依据患者术前状况可分为无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作、轻度卒中、严重卒中和渐时性卒中。
有明显神经损害的急性颈动脉阻塞的患者,行急诊颈动脉内膜剥脱,围术期病残率和死亡率相当高,应权衡利弊,考虑是否采用手术治疗。
一般认为,由颈动脉疾病引起的急性脑卒中患者,应进行积极的内科治疗2~6周后,若病情稳定,情况良好,无明显神经系统残留障碍,则可考虑手术。
(二)心血管病冠状动脉病变常与颈动脉内膜剥脱术预后有明显的相关。
在心肌梗死后3~6个月内或伴有充血性心力衰竭的患者施行颈动脉内膜剥脱术死亡率颇高,若无特殊情况,手术应延期并进行合理治疗,待病情稳定和情况改善后才能进行手术。
有文献报道将1546例颈动脉内膜剥脱患者分为三组:Ⅰ组患者无冠状动脉病变史或症状;Ⅱ组患者有症状性冠状动脉病变,如心绞痛、心衰或严重室性心律失常;Ⅲ组患者有症状性冠状动脉病变,但在颈动脉内膜剥脱术前或同时施行冠状动脉旁路术。
结果表明上述三组在行颈动脉内膜剥脱术后,Ⅱ组患者心肌梗死、短暂性脑缺血发作和卒中发生率及手术死亡率明显高于Ⅰ组和Ⅲ组患者。