急性乳腺炎

急性乳腺炎

急性乳腺炎

急性乳腺炎是由细菌侵入乳管和乳腺组织引起的急性感染，病情发展则可成为蜂窝织炎、化脓性乳腺炎或乳房脓肿。临床主要表现为局部的红肿热痛，甚至化脓溃烂，出现发热、恶寒等全身症状。

急性乳腺炎属中医“乳痈”范畴，古代医学文献又称“乳吹”、“妒乳”、“吹乳”、‘乳毒”、“乳疽”和“乳痈”等。临床上可根据乳痈发生时期与发病原因不同而分为3类：产后或哺乳期所患的外吹乳痈，妊娠期所患的内吹乳痈，以及与妊娠和哺乳无关的，无论男女老少皆可发生的不乳儿乳痈，或称“席风呵乳”及“干奶子”。其中，外吹乳痈最为常见，尤以未满月的初产妇为多，其发病率占产妇的1％，是为本节重点讨论内容。

中医学对乳痈认识，可溯及《内经》的有关记载。《内经》中“痈疽”专论云：“热胜则肉腐，肉腐则为脓”，提出气滞血瘀生热，热毒壅盛形成痈。

汉代《神医秘传》根据清热解毒、活血通乳散结的治法选用“贝母二钱，天花粉一钱，蒲公英一两，当归一两，生甘草二钱，穿山甲一片为末，水煎服”用治乳痈初起，创立了迄今临床运用仍行之有效的治法方药。

晋代皇甫谧《针灸甲乙经》最早提出“乳痈”之名，并首开针灸治疗乳痈先河，提出“乳痈有热，三里主之”，“痈不可按，乳根主之”。晋代葛洪《肘后备急方》最早提出“乳汁不得泄，内结名妒乳，乃急于痛”，明确了“乳痈”与“乳汁郁结”的关系，并率先采用外治法治疗乳痈。南北朝龚庆宣著《刘涓子鬼遗方》，这是我国最早的外科专著，书中也记载有“乳痈”、“妒乳”、“发乳”等病名，但未阐述病因及临床表现。至隋代巢元方的《诸病源候论》对乳痈的病因、见症、预后与转归进行详细论述。

如《诸病源候论》之“乳痈候”指出：“是阴阳之经脉，有从缺盆下于乳者，劳伤气血，其脉虚，腠理虚，寒客于经络，寒搏于血，则血涩不通，其血又归之，气积不散，故结聚成痈；痈气不宣，与血相搏，则生热，热盛乘于血，血化成脓，亦有因乳汁蓄积，与血相搏，蕴积生热，结聚而成生痈者。”“妒乳候”中云：“此由新产后，儿未能饮之，及饮不去断儿乳，捻其乳汁不尽．皆令乳汁蓄积，与气血相搏，而壮热，大渴引饮，牵强掣痛，手不得近是也。……成疮成脓，其热势甚则成痈”，又云：“发乳溃后出脓血”，“脓汁出不尽而久不瘥”，“淋漓不瘥而变为瘘”等急性乳腺炎的发病经过、临床表现及并发症。

唐代孙思邈《备急于金要方》和王焘《外台秘要》则完善丁中医学对乳痈病证脉治、预后转归的理论认识和临床实践，二者均强调妇女产后乳汁蓄积，中寒、气血瘀滞、热结乳房等在病因及发病机理中的重要性，认为治疗乳痈可施以药物内服疗法、药物外治疗法与热熨等物理治疗方法，其中《备急千金要方》载方23首，《外台秘要》载方32首用治急性乳腺炎。值得一提的是《备急千金要方．痈疽第二》提出的判断乳痈成

脓的方法及针刺排脓术，奠定了现代外科切开排脓的基础，而有关方药如排脓散、丹参膏等，经现代临床实践和药理实验研究，均提示对急性乳腺感染的治疗有较好的疗效。

宋、金、元时期丰富了对急性乳腺炎的病因病机、临床表现和治疗方法的认识。宋代王怀隐著《太平圣惠方》指出：“妇人乳痈，汁不出，……内结，固成脓肿”。又云：“妇人妒乳生痈”， “妇人乳痈及妒乳作寒热疼痛”， “妇人乳痈疮肿，掀热疼痛”，具体描述了急性乳腺炎发病过程中出现的全身和局部的临床表现的共同特点。陈自明著《外科精要》和《妇人良方大全》，总结了治疗乳痈的内消法、托里法、补法三个大法。

元代朱震亨《丹溪心法．痈疽八十五》中提出乳痈与厥阴、阳明两经有关，还提出了防治措施，如说：“乳房阳明所经，乳头厥阴所属。……于初起，便须忍痛，揉令稍软，吮令汁透，自可消散，失此不治，必成痈疖。治法，疏厥阴之滞，……清阳明之热”。 明．窦梦醒《疮疡经验全书》云：“外吹乳者，小儿乳，吹风在内故也；内吹者，女人始有孕，其胎儿转动，吹风在外故也。”较早地把乳痈分为外吹乳痈和内吹乳痈二类。稍后，清代顾世澄《疡医大全》把寡妇和无儿女吹乳而乳房热肿痛者称为“席风呵奶”，即不乳儿乳痈。至此中医乳痈分类的雏形基奉奠定。申斗垣《外科启玄。乳痈》指出了乳痈与其他乳房疾病的鉴别诊断，认为“乳中最大者为乳发，次日乳痈。初发即有头为乳疽。……如妇人五十以外，气血凝败，常时郁闷，乳中结核，天阴作痛，名曰乳核。久之一年半载，破溃而脓水淋漓， 日久不愈名曰乳漏。有养螟蛉之子为无乳，强与吹之，久则成疮，经年不愈，或腐去截，似破莲蓬样，苦楚难忍，内申败肉不去，好肉不生，乃阳明胃中湿热而成，名曰乳疳。……又有乳结坚硬如石，数月不溃时常作痛，名曰乳岩”。汪机在其所撰《外科理例》中提出了治疗乳痈的六条原则和乳痈成脓后宜早期切开以防“传囊”之变的科学主张。《外科理例．乳痈》中说：“暴怒或儿口气所吹痛肿者，疏肝行气，肿掀痛甚者，清肝消毒，痛发寒热者，发散表邪；未成脓者，疏肝行气，不作脓或不溃，托里为主，溃而不敛，或脓清者，大补气血也。”又说：“若脓成不刺，攻溃诸囊矣，……所以必刺而后愈”。

这一时期的很多医家对乳痈的辨证施治和局部处理很有见解，一些医家还具有丰富的临床经验。明．陈实功《外科正宗》对乳痈的治疗除内服汤药外，也强调“脓已成，而肿痛者，宜急开之”，其所载方剂如牛蒡子汤(牛蒡子、金银花、连翘、天花粉、山栀、黄芩、柴胡、栝蒌、皂角刺、陈皮、青皮、甘草)与王肯堂《证治准绳》所载方剂“仙方活命饮”(金银花、天花粉、赤芍、当归、穿山甲、贝母、陈皮、白芷、皂角刺、乳香、没药、防风、甘草，蒸酒为引)，均为治疗乳痈疮疽的著名方剂。李时珍《本草纲目》认为蒲公英“主治女人乳痈”，能“化热毒，消肿核，有奇功”。

清代祁坤《外科大成》治乳痈用神效栝蒌散加土贝母、金银花、蒲公英，有脓加白芷，无脓加白术，强调“脓未出尽者，慎勿生肌”，可煎楮叶橘皮汤外洗，对乳漏患者，外用药线祛腐生肌，内服大补之剂。

清代吴谦等编著的《医宗金鉴.外科心法要诀．内外吹乳》综前人所述，对乳痈的治疗一言以蔽之：“法当按疮疖治之，无有不效者”。立有栝蒌牛蒡汤(栝蒌、牛蒡子、金银花、天花粉、连翘、山栀、黄芩、柴胡、杏仁、皂角刺、橘皮、青皮、甘草)和透脓散(穿山甲、皂角刺、川芎、黄芪、当归)等有效方剂，这些治法和代表方药对治疗急性乳腺炎具有确切疗效，迄今仍为临床所借鉴和沿用。

建国以来，中西医妇产科、外科学蓬勃发展，急性乳腺炎以其常见、多发、关乎母婴健康而被高度重视。关于该病的病因病理、诊断方法、防治措施等方面都有大量报道。如应用乳腺B型超声波、近红外线透照仪、冷光透照仪等新技术，使诊断水平不断提高；尤其在治疗方面积累了丰富经验，疗效显著。通过临床观察，普遍认为本病治疗的方法，应内服结合外治，分期结合分型，中医结合西医，综合运用，在实践中总结了不少行之有效的专方，验方；在辨证用药上亦有不少新见解和独特经验，如生鹿角粉或苏梗为主治乳痈；在各型中加入蒲公英、地丁、天花粉；在用木通、漏芦等通乳药的同时又用生麦芽、焦山楂等回乳之品；在不同的分期中分别采用不同的外治法，除用药物敷贴外，尚有塞鼻、针灸、推拿、刺血、气功、神灯照射、激光等，使治愈率明显提高，切开排脓率大大减少。对严重感染者，多采用中西医结合治疗，以足量的抗生素控制感染，杀灭致病菌。化脓者及时切开引流，以中药辨证施治，清热解毒，托里排脓，祛腐生肌，促进正气恢复，加速切口、破溃处的愈合。顾伯华老中医对本病的论治以脏腑经络学说为理论指导，根据产妇的生理气血特性和乳腺组织的生理病理特点，在治疗上从整体观念出发，强调内治贵早，以通为顺，其经验是：①疏散通络，重点突出；②清热解毒，忌用寒凉；③托药应用，不宜过早；④行气活血，意在和营。对指导．临床确有实用价值。

另外，近10余年来，急性乳腺炎的中医药治疗研究取得了较大进展。既往仅是个案报道临床疗效的状况已开始被打破。韩恩俊等治疗本病3000例采用了中药辨证论治与西药抗生素治疗作对照，结果中药辨证治疗组痊愈2870例(95．7％)，好转130例，无效0例，抗生素治疗对照组痊愈7例(17．7％)，好转32例，无效2例。二者痊愈率差别有非常显著意义(P<0．01。庞保珍采用自拟通腑康乳汤治疗本病58例进行中药疗效对照研究，结果显示，治疗组和对照组的总有效率分别为91．8％和77．6％，二者差别具有显著性意义(P<0．05)。这些探索预示着目前已开展的临床观察，已将对本病的认识提高到更高的层次。

[病因病机]

一、病因

本病的发生，主要因乳汁郁结，感染致病菌所致。导致乳汁郁结的原因主要有：初产妇乳汁充盛和(或)哺乳方法不当；或乳头凹陷、乳头皲裂影响哺乳，加之初产妇的乳汁中含有较多的脱落上皮细胞，更容易引起乳管的阻塞，使乳汁郁结加重，而乳汁淤积又往往使乳腺组织活力降低，为细菌生长繁殖创造了条件。据文献报道，哺乳后用吸乳器吸尽乳汁，其发病率较哺乳后不吸尽乳汁的发病率低50％。西医学对急性乳腺炎

的病因与发病机制的研究表明，本病的致病菌大多为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌，其发病与乳汁郁结相关。

二、病理

急性乳腺炎的感染途径和病理变化有：0致病菌直接侵入乳管，上行到腺小叶。腺小叶中如有乳汁潴留时，使得细菌容易在局部繁殖后继而扩散。金黄色葡萄球菌常常引起乳腺脓肿，感染可沿乳腺纤维间隔蔓延，形成多发脓肿。②致病菌直接由乳头表面破损，皲裂侵入，沿淋巴管蔓延到腺小叶或小叶间的脂肪、纤维组织，引起蜂窝组织炎。③其他部位感染的细菌经血液至乳腺，引起乳腺炎症。

急性乳腺炎的病因与发病机理可与中医“乳痈”的病因病机相互参照；同样地，乳腺急性感染的前期、蜂窝组织炎期、脓肿形成溃破期等也可与中医“乳痈”辨证气滞热壅、热毒炽盛，正虚邪感及“传囊”、“内陷”等比照认识。

一般认为，外吹乳痈的病因主要有乳(乳头局部皲裂、破损、乳头畸形、乳头内陷与干乳假吸损伤染邪)、毒(乳儿I：Zl风毒或流注邪毒、吹乳郁积或断乳留滞)、郁(情志抑郁)、食(饮食不节)、虚(内伤不足，气血亏虚)等内外合邪。内吹乳痈的病因多责之胎气上冲，阳明经络气血运行不畅，乳络阻滞结聚。非孕、非哺乳期乳痈的病因大多与乳房破损染毒相关。

具体而言，外吹乳痈初起多缘于乳头皲裂破损，吮乳吹风，毒邪入内；或因情志不舒，肝郁化火，热毒内蕴；或因产后恣食厚味，脾胃失司，内生湿热；或因气血亏虚，邪毒流注，经络阻塞，气血壅滞，损伤乳络，乳管痹阻，败乳蓄积。此时病属初起，证属轻浅，邪毒尚在卫表。

成痈期为乳汁邪毒壅于乳房，失治误治，治疗拖延，气分之热毒侵淫及血，热伤乳络血脉，气血为之凝滞，血败肉腐成痈。

溃脓期，为热瘀壅阻乳络，血败肉腐化脓，乳络损伤溃破于表，则见溃脓排出腥臭脓液，若日久迁延不愈，则转而成“漏”，如溃破于里，则至“传囊”或“内陷”。恢复期，为乳痈溃破外泄后，邪毒渐尽，热邪渐退，正胜邪却，病情趋向好转；正不胜邪，邪恋正虚，病情时转时重，转为慢性。

总之，乳痈的产生主要是乳汁郁积，邪毒入侵，热蕴毒结，血败肉腐成脓而致。其病位在乳房，与足厥阴肝、足阳明胃经有关，属实热证。辨证精确，施治得当，预后多良。

[诊断与鉴别]

一、诊断要点

1．病史 多为初产妇，或有乳房发育不良，乳头破损，乳头畸形，乳头内陷，或孕期乳房失于护理，产后乳房保健不力，断乳方法失当，以及局部用药过敏等病史。