中国医学科学院肿瘤医院桓兴病区放疗科
团结协作 精细专注 上消化道大出血
定义：上消化道出血是指发生于垂氏韧带以上部位的出血，包括食管、胃、十二指肠的出血，还包括胆管和胰管的出血。
上消化道出血原因
上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和食管癌、胃癌。上消化道大量出血的病因的比例可归纳如下：消化性溃疡（50%），食管胃底静脉曲张（20%），肿瘤（7%），血管畸形（6%），糜烂（5%），其他（12%）。
出血量的评估
上消化道出血的内科治疗
上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。
1、综合治疗措施：
吸氧+心电监护：保持呼吸道通畅，监测生命体征。
禁食水：大量呕血和门脉高压并上消化道出血者，应严格禁食水，直到出血停止，逐渐进流质-半流质饮食-软的普通饮食。
建立静脉通道，尽快补充血容量。
（1) 开始输液应快，首选晶体、平衡盐液（可快速维持血压）。但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。门脉高压并上中国医学科学院肿瘤医院桓兴病区放疗科
团结协作 精细专注 消化道出血者，在保证有效血容量的情况下，输液量不宜太多，以免升高门脉压力，不利止血。
（2）出血量大者需要胶体如血浆、白蛋白等。血色素<70g/L，收缩压<90mmHg为输血的指征。老年人病情重应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血及血浆，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病，新鲜血浆中含有较多活性凝血因子。
（3）如血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。
2、止血措施
一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。
制酸药物
原理：
（1）酸性环境不利止血；胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。
提高对上消化道出血的认识与救治 叶甫军杨芬 ４３１８００湖北京山县第二人民医院内科 摘要加强对上消化道出血认识和救 治是十分重要的。一是早期识别死亡危险 性大的上消化出血急危重患者、认识消化 系统功能特点及维护胃肠屏障功能在综 合治疗中的作用；二要确立胃镜在时上消 化道出血诊疗中的绝对地位，采取多种治 疗监护重症，提高生存率。 关键词上消化道出血 急危重 多器 官功能障碍综合征 ｄ０ｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ２７．０４７ 上消化道出血系临床常见症状，急性 出血死亡率约占１０％，６０岁以上患者出 血死亡率高于中青年人，占３０％～５０％。 上消化道大量出血常致失血性休克从而 引发多脏器功能不全综合征导致救治困 难。 消化系统的结构和功能 消化道直接开口于体外，接纳体外各 种物质，消化吸收和吸收是人体获得能 源、维护生命的重要功能。消化道黏膜接 触病原体、致癌物质、毒性物质的机会较 多，在免疫和其他防御功能减弱的情况下 容易发生感染、炎症、损伤，甚至肿瘤等。 胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌均是常见的恶 性肿瘤，在全身恶性肿瘤的发病率中占了 很大比例…。其中，胃癌在每年新诊断 癌症病例中居第４位，在癌症病死率中居 第２位，食管癌在中国年平均死亡率（１．３ ９０．９）／１０万，肝癌在消化系统恶件肿 瘤死亡率仅次于胃癌、食管癌居第３位， 胰腺癌发病率居恶性肿瘤６—７位，死亡 率高，治疗效果不理想，各国统计５年生 存率仅２％～１０％。 肠道是一个大的细菌库，产生的毒素 也是巨大的，但肠道只选择吸收机体所需 的养分和物质而不发生疾病依靠的就是 肠黏膜的三大屏障功能：即生物屏障一正 常菌群，免疫屏障一肠道相关性淋巴组 织，机械屏障一非特异性黏膜屏障。多种 因子如感染、外伤、肿瘤因子、物理化学、 中枢神经系统功能失调，等任何原因导致 屏障组成破坏均可发生细菌和内毒素移 位，以及肠道局部炎性介质释放人血液循 环，诱发全身过度、失控、自毁的炎症反 应，参与远隔器官损伤及ＭＯＤＳ的发生和 发展。 导致上消化道出血的多种原因致胃 肠屏障损伤，肠道细菌移位。在生理状态 下，胃肠血供为心输出量的２０％～２５％， 血管床血液量占全身总血量的３０％，而 胃肠黏膜血流量为肌层的２—４倍，因此 黏膜对血流减少更敏感、易损。在中枢神 经系统病变（颅脑手术、颅脑损伤及急性 脑血管病）烧伤、严重感染、严重脏器功 能不全（肺、心、肾功能衰竭）等所致急性 糜烂出血性胃炎、应激性溃疡及肝硬化、 肝癌所致食管胃底静脉曲张破裂出血，胰 腺癌、急性出血坏死性胰腺炎所致上消化 道出血常产生反复、持续出血，可出现周 围循环衰竭表现。而肠道在这种低灌注 状态下肠黏膜受损，尤其是肠道微循环逆 流更易使绒毛受到缺血打击，肠黏膜通透 性增加、细菌移位、导致早期难治性休克。 肠道促炎性递质使全身炎性反应扩大而 引起早期多器官功能衰竭（ＭＯＦ）。 引起上消化道出血的多种中临床最 常见的是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张 破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌四大病 因造成了胃肠黏膜整体健康状况损害 （免疫屏障损害）、黏膜结构破坏（机械屏 障的损伤）、肠腔细菌过度生长（生物屏 障破坏）及化学屏障破坏（胃酸、胃肠道 消化液及黏膜上皮分泌的生物活性物质 参与屏障组成）。这些屏障损伤可导致 持续性肠源性细菌、内毒素血症而致 ＭＯＤＳ的发生发展，胃肠道是ＭＯＤＳ的 “动力部位”。在此过程中，除内毒素造成 直接器官功能损害外，更重要的是激活白细 胞系统、纤溶、凝血、启动细胞因子致炎性介 质释放，微循环障碍，通过多种途径造成远 隔部位损伤参与ＭＯＤＳ发病过程。 增强对上消化道出血的诊治水平，及时识 别再出血及死亡危险性高的患者 对上消化道出血疾病的病因判断一 ５０中国社区医师・医学专业２０１０年第２７期（第１２卷总第２￥２期 般不太困难，病史是诊断疾病的基本资 料，在消化系统中尤其重要，往往是诊断 的主要依据。例如消化性溃疡常能根据 病史作出正确的诊断。因此正确地诊断 必须建立在认真收集临床资料包括病史、 体征、常规及特殊检查结果并进行全面分 析基础上。而医生必须有较广博的临床 基础知识，包括内镜、影像、生化、免疫、诊 断方面技能。 上消化道出血诊断的确立，根据呕 血、黑粪及失血性周围循环衰竭的临床表 现，呕吐物和粪隐血试验阳性，血红蛋白 浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实 验室证据可作出诊断并排除消化系以外 的出血 。内镜检查是２０世纪消化病学 革命性发展，已成为消化疾病诊断一项重 要检查手段，能清晰观察食管、胃、十二指 肠球部和降部黏膜，对上消化道出血定 位、定性及明确病因有确诊价值。如有条 件应在出血后２４～４８小时作急诊胃镜检 查，否则急性胃黏膜病变易漏诊。但内镜 仍不能完全取代传统影像检查，两者应相 互补充，以明确诊断。高位小肠乃至右半 结肠出血如血在肠腔停留过久也表现为 黑粪，先经胃镜检查排除上消化道出血后 再行下消化道相关检查。 周围循环状态判断及预后危险因素 估计尤为重要。急性大出血危险程度的 估计最有价值的是血容量减少致周围循 环衰竭，肠道低灌注下，肠道促炎性递质 使早期全身炎性反应扩大并发早期多器 官功能衰竭而危及生命，应把对其相关检 查放在首位。据此作出相应紧急处理，血 压、心率等关键指标需行动态观察，综合 其他指标加以判断。高龄、严重伴随病、 反复ｍ血、特殊部位出血、内镜下活动出 血为危险性增高的主要因素，占上消化道 出血的１５％～２０％，主要是这类患者由 于出血并发症死亡，临床上要予以重点监 护和积极治疗。 上消化道出血救治应重视的几个问题 上消化道出血病情急变化快应采取 积极措施进行抢救，抗休克迅速补充血容 量放在一切医疗措施的首位。一般治疗
胃镜室诊疗流程与操作规范
1 上消化道出血
处理流程
常规检查程序
1. 急查血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、输血前五项、凝血功能、CRP、血气分析、必要时配血4－6U，血浆600－800mL；
2. 平查：胃镜、腹部B超、心电图、肿瘤标记物（AFP、CEA、CA199、CA153、CA125）、上腹CT平扫+增强。
常规治疗程序
用药医嘱
1、 PPI静滴，q12h－q8h；
2、 出血量较大量使用PPI静脉泵维持，如奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑80mg静推后，以8mg/h泵入；
3、 去甲肾上腺素80mg+冰生理盐水100mL口服，可间隔使用凝血酶1Ku+冰生理盐水100mL口服，q8h；
4、 生理盐水10mL+巴曲亭2U q12h iv；
5、 静脉曲张破裂出血时，加用生理盐水250mL+生长抑素3mg或奥曲肽[J]0.4mg静脉泵入
q12h，注意签大额费用同意书；
6、 补充能量，每日25－30Ka/Kg；
7、 输血，维持HGB大于70g/L，补充血容量，维持血压大于90/60mmHg。
其他医嘱
I－II级护理、禁食、记24小时出入量，测血压q6h，平稳后视情况减少，大出血且生命征不平稳时还应吸氧3－5L/min、下病危病重医嘱并签通知书、及时请外科、ICU会诊。
医患沟通
1. 入院后6h签医患沟通、授权委托书、大额费用同意书、内镜检查同意书、输血同意书，大出血时应由接诊医生立即签书面病危通知书，并同时签以上文书；
2. 沟通时必须将病情严重程度及可能出现的并发症向患者家属说明，原则是“宁重勿轻”；
3. 沟通时必须将可能产生的费用告知患者家属，溃疡出血时约5000－8000元，静脉曲张性出血10000元左右，若行内镜治疗则加5000元左右。
上消化道出血急救护理流程
1病情评估 患者进入急诊抢救室之后应立即实施观察监测，主要包括以下几个方面：①患者呼吸道是否通畅；②患者的呼吸频率和呼吸特点；③患者心率、脉率、血压、末梢循环、口唇颜面颜色等；④患者表现的神经系统症状；⑤监测患者尿量。通过以上五个步骤来初步评价患者的病情，进而明确护理的重点。
2恢复有效循环 所有患者均合并不同程度的休克，应迅速建立2组有效静脉滴注通道，有必要时应行中心静脉插管，同时测定中心静脉血压，并立即采血、配血，做好输血前准备和必要的血液检查。休克患者的病情较凶险，故对于门脉高压上消化道大出血的休克患者，首先立即补充血容量，通常用平衡盐液和浓缩红细胞进行复苏，以此来为下一步治疗赢取时间。建议及早输新鲜血，输血输液过程中应严密监控血压、脉搏和尿量的变化，适当调整输血输液量和输送速度，避免过量输液导致门静脉、曲张静脉内压升高，或者侧枝循环的血容量增多，引起再出血，同时输液过快还会导致心力衰竭[3]。
3止血治疗流程 急诊常规采用微量泵静脉输注止血药物（如十四肽生长抑素），对于大出血患者则常规应用三腔二囊管进行物理压迫止血。近20年，随着对肝硬化门静脉高压症发病机制的深入研究，逐步形成了以药物疗法、内窥镜疗法、介入疗法、手术疗法治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗格局，并且疗效较过去有明显提高。在紧急情况下外科治疗是不可或缺的一种手段，首选术为贲门周围血管离断术，具体的操作步骤应根据术中情况而灵活变更。贲门周围血管离断术经过长期的临床实践，渐渐发展和完善，已经成为目前国内外治疗门脉高压症并发上消化道大出血最常用、治疗效果最佳的手术方式。
4观察病情变化和预见并发症 :
4.1采用多功能心电监护仪进行动态生命指征监测，有助于取得最好的治疗效果。
4.2并发症主要指肝性脑病，因为肝硬化消化道大出血患者极易诱发肝性脑病。护士可通过与患者进行对话来测试患者的思维、回答的准确性等来预测患者的精神状态变化，同时监测肝肾功能、动脉血气、血电解质和血氨的变化。
