手术室护理书写的规范

手术护理记录书写规范
（一）手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。

（二）患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等。

（三）手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，在无菌包监测栏内“合格”处打“√”。

同时将无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后贴于手术护理记录单的背面。

（四）巡回护士和洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。

核对无误后巡回护士和洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记录“特殊情况记录”栏内。

（五）手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及液体出量的数量。

（六）术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无留置引流管，以及出室时间、去向等。

由手术医师、麻醉医师或手术巡回护士与病房护士进行床头交接。

（七）巡回护士应对术中是否留取标本进行记录，标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

（八）术中液体量情况请按照实际输入量认真记录，若无液体入量，如红细胞、冰冻血浆等，请在相应栏目处划斜线，以示并未输入。

（九）洗手护士，巡回护士在手术结束后，分别在护理记录单上签名，没有洗手护士参加的手术可在“洗手护士”栏目内划斜线，若术中出现交接班情况，请交接班护士分别在相应的栏目内签名，若没有交接班，请在相应的栏目内划横线，以示不用交接班的情况。

护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。

如诊断较多，写2个主要诊断。

（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

手术室护理文书书写质控一、引言• 1.1 背景介绍• 1.2 任务目的二、手术室护理文书书写的重要性• 2.1 提高诊疗效果• 2.2 促进医患沟通• 2.3 改善医疗安全三、手术室护理文书书写质控的要求3.1 文字准确清晰• 3.1.1 使用专业术语• 3.1.2 避免模糊词汇• 3.1.3 避免错别字和语法错误3.2 逻辑严密完整• 3.2.1 按照事实顺序进行描述• 3.2.2 遵循护理程序规范• 3.2.3 避免主观性和个人感情色彩3.3 规范统一格式• 3.3.1 使用标准的护理文书表格• 3.3.2 统一使用规定的字体和字号• 3.3.3 利用有效的排版方式使文书易读易懂3.4 及时准确记录• 3.4.1 建立记录时间点• 3.4.2 及时记录手术过程和护理情况• 3.4.3 避免空白记录和漏填四、手术室护理文书书写质控的有效手段4.1 培训教育• 4.1.1 提供相关护理文书书写培训• 4.1.2 定期组织文书书写规范考核• 4.1.3 建立良好的学习氛围和实践机会4.2 审核和评价• 4.2.1 对护理文书进行审核和评价• 4.2.2 发现问题和改进建议• 4.2.3 建立反馈机制，及时解决问题4.3 管理监督• 4.3.1 制定手术室护理文书书写管理规定• 4.3.2 设立专门的管理人员• 4.3.3 定期开展内部审核和外部评估4.4 技术支持• 4.4.1 使用电子护理记录系统• 4.4.2 提供自动化填写功能• 4.4.3 定期维护和升级系统五、手术室护理文书书写质控的局限和挑战5.1 人员参与度不高• 5.1.1 缺乏文书书写的重视和认识• 5.1.2 护士工作繁忙导致文书书写被忽略5.2 缺乏标准化指导• 5.2.1 缺乏相关规范和指南• 5.2.2 护理文书书写标准不统一5.3 技术应用存在问题• 5.3.1 电子护理记录系统功能不完善• 5.3.2 系统操作复杂容易出错六、结论手术室护理文书书写质控是保障患者安全和诊疗质量的重要环节。

手术室护理文书书写规范1. 书写手术护理记录（）等必须与麻醉记录一致： *A.手术开始时间(正确答案)B.手术结束时间(正确答案)C.麻醉方式(正确答案)D.生命体征(正确答案)2. 护理文书书写常见的问题？ *A.对手术室护理文件书写认识不到位(正确答案)B.护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真(正确答案)C.护理人员法律意识、风险意识薄弱(正确答案)D.护理书写质控体系不完善(正确答案)3. 三方核查进行的时机 *麻醉开始前(正确答案)手术开始前(正确答案)患者离室前(正确答案)患者离室后4. 手术护理文书包括 *器械清点单(正确答案)手术安全核查(正确答案)手术护理记录单(正确答案)手术风险评估单(正确答案)5. 手术安全核查是由____,____,____共同进行核查。

*麻醉师(正确答案)巡回护士(正确答案)手术医生(正确答案)器械护士6. 护理文书书写应做到____。

*客观(正确答案)真实(正确答案)准确(正确答案)及时、完整(正确答案)7. 术中物品清点的时机是_____。

*手术开始前(正确答案)关闭体腔前(正确答案)关闭体腔后(正确答案)手术结束后（缝合皮肤后)(正确答案)8. 手术患者交接记录单中生命体征应（）填写 [单选题] *接病人时送病人时患者进手术室时接病人和送病人时与病房护士共同填写(正确答案)9. 手术安全核查表中三方签字的时机 [单选题] *患者入室时患者离室时患者入室前患者离室前(正确答案)10. 护理文书是___纠纷判定法律责任的重要佐证。

[单选题] *护患(正确答案)医患医医11. 以下手术室护理文书书写的注意事项中，错误的是： [单选题] *应客观、真实、准确、及时填写存入病例的护理文书可使用英文简写(正确答案)进修、实习护士不可单独在护理记录单上签字出现错字应使用“=”划在错字上，并在空白处签上修改人名字及日期时间12. 手术护理记录单用（）将记录单空项填满，避免改动： [单选题] *A.空白B.斜线“/”(正确答案)C.无D.斜线“\”13. 护理文书的原则____。

手术室护理文书书写质控
手术室护理文书的书写是手术室护理工作的一项重要内容，合理、规范、准确的书写可以避免手术操作出现质量问题，提高手术治疗效果，保障患者安全。

一、书写时应注意以下几点：
1.正确书写病历号、姓名、性别、年龄、科别、住院号等个人信息，保证信息的真实性。

2.记录手术操作的开始时间和结束时间，以及管道插拔、失血量、输液量等相关信息，同时要尽可能详细地描述手术过程中的异常情况。

3.将手术的名称、部位、类型、手术医生、麻醉方法等信息写在
手术记录单上，并签字盖章确认。

4.将手术器械、材料、药品及规格、数量等信息记录在手术器械
清单上，防止手术中器械、材料丢失或使用错误。

5.书写时应注意字迹工整、规范统一，用词准确、详尽，表达清晰、简明。

二、质控应注意以下几点：
1.手术室护理文书应妥善保存，每台手术应有相应的手术记录单
和手术器械清单，保存时间不少于10年。

2.对手术室护理文书的书写质量进行监测和评定，对书写不规范、不准确的文书及时予以纠正和处理。

3.建立手术室护理文书管理制度，明确相关责任人，加强培训和
技能考核，提高手术护理人员的专业素质。

4.加强手术室内部信息的沟通与交流，协调医疗人员、技术人员、患者家属等各方面的关系，保证手术室内部工作的正常进行。

手术室护理文书的书写质控是手术室工作中的一个不可或缺的环节，只有做好书写和管理，才能保障手术质量、患者安全和护理工作
的顺利实施。

手术室护理文书书写徐敏新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。

作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。

所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。

一.护理文书概念及意义：1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。

2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。

（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。

（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。

（4）护理文书是护理质量的重要内容。

（5）护理文书是教学、科研的重要资料。

二．手术安全有关的手术专科护理文书手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。

1.手术安全核查单手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。

示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。

（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。

（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。

2.手术风险评估单是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。

（1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。