委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位
样品来源见证人姓名（签字）见证员证件号检验性质委托人姓名（签字）
联系方式
检验项目
是 否收样日期收样人（签字）
预定取报告
日期
说 明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则报告一律无效。
第一联：存档 第二联：交试验室 第三联：委托单位取报告凭证 第四联：交见证单位
样品名称
品种/规格型号
出厂编号
出厂日期送样数量代表批量
生产厂家
使用部位
样品是否符合检测要求 年 月 日 年 月 日
见证单位委 托 日 期
（盖章）
年 月 日
水泥送样委托单
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT001水泥物理力学性能检验委托单 委托日期：统一编号： 委托单位送样人 工程名称联系电话 见证单位见证人 施工单位使用部位 检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人： 检验项目□胶砂强度□凝结时间□安定性□细度□标准稠度用水量□其它： 检验依据口GB175-2007《通用硅酸盐水泥》口 水泥品种□矿渣硅酸盐水泥(□P.S.A □P.S.B ) □普通硅酸盐水泥(P.O) □其它： 生产厂家水泥牌号出厂编号强度等级代表批量送检数量 对样人样品状态 收样人收样日期年月日 备注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT002普通混凝土用砂、石检验委托单 委托日期：统一编号： 委托单位送样人 工程名称联系电话 见证单位见证人 施工单位使用部位 检测类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人： 检验项目口筛分析口含泥量口泥块含量口针、片状颗粒含量（石）口其它: 检验依据口JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量检验方法标准》口 样品产地样品种类样品规格代表批量送检数量 对样人样品状态 收样人收样日期年月日 备注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告
送样和填写委托单须知 水泥：每组送12公斤，每张委托单可以填写数组，委托单上需填写，名称、检测项目（常规）、品种、等级、备案证编号、生产厂家、出厂编号、代表数量（袋装为200t 散装为500t）、工程部位。 细骨料（黄砂）：每组送25公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。 粗骨料（碎石）：每组送45公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、规格、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。 墙体材料： 烧结普通砖（代表数量为15万），烧结多孔砖（代表数量为5万），蒸压灰砂砖（代表数量为10万），粉煤灰砖（代表数量为10万），混凝土实心砖（代表数量为10万），每组送15块。规格小于200 mm 送25块. 普通混凝土小型空心砌块规格是长390mm（代表数量为1 万），每组送5块。 蒸压加气混凝土砌块（代表数量为1 万），每组送6块（无须加工就送原样）。检测项目为：密度和强度。相同品种、相同规格、相同等级每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目、名称、规格、等级、备案证编号、生产厂家、代表数量、工程部位。 蒸压灰砂砖和粉煤灰砖检测项目为抗压和抗折。 干粉砂浆：每组送20公斤。相同品种每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目、名称、品种、等级、备案证编号、生产厂家、代表数量(500t)、工程部位。 砌筑干粉砂浆（DM）检测项目为保水率、抗压强度。 抹灰干粉砂浆（DP）检测项目为保水率、抗压强度、拉伸粘结强度。 地面砂浆：保水率、抗压强度 砼砖干混砂浆（Mb）密度、保水性、凝结时间、抗压强度、稠度。 钢筋原材：代表数量为60t，每组送15根，长度为大于等于50cm但不超过60cm，每张委托单可填
委托书范本 1、砼试块抗压抗折、砼抗渗、砂浆抗压 2、水泥、砂、石子、粉煤灰 3、钢筋原材、钢板 4、钢筋焊接、机械连接 5、砼、砂浆、水泥土配比 6、砖抗压 7、瓦、蒸压加气砼砌块 8、环刀、灌砂、击实、无侧限抗压 9、焊缝、高强螺栓、植筋、面砖拉拔 10、窗、轻钢龙骨、铝合金型材 11、PVC排水管材管件 12、PVC波纹管 13、PPR、PE给水管材管件 14、电线电管、开关插座15、建筑玻璃 16、防水卷材 17、防水涂料 18、陶瓷砖、水质分析、大理石、木工板、花岗岩 19、保温：EPS板/ XPS板、硬质聚氨酯泡沫塑料、胶粉（聚苯） EPS颗粒保温砂浆、水泥基复合保温砂浆 20、保温：耐碱玻纤网格布、热镀锌电焊钢丝网、保温层构造 21、保温：抗裂砂浆、界面砂浆 22、保温：胶粘剂、抹面砂浆、现场墙体传热阻 23、环境检测、土壤氡 24、沥青混合料 25、石灰等级、灰剂量曲线、灰剂量 26、建筑涂料 27、混泥土外加剂
扬州市建伟建设工程检测中心有限公司 检测委托书N O： 电话：电话：地址： 第1页
扬州市建伟建设工程检测中心有限公司 检测委托书N O： 送样员：见证员：收样员： 电话：电话：地址： 第2页
扬州市建伟建设工程检测中心有限公司 检测委托书N O： 送样员：见证员：收样员： 电话：电话：地址： 第3页
扬州市建伟建设工程检测中心有限公司 检测委托书N O： 送样员：见证员：收样员： 电话：电话：地址： 第4页
扬州市建伟建设工程检测中心有限公司 检测委托书N O： 送样员：见证员：收样员： 电话：电话：地址： 第5页
钢筋检测委托单GLJCS2010-WT-01 委托基本信息 委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 见证单位 见证人及编号、联系电话委托日期送样人及联系电话资金账号检测 机构 填写 样品状况□正常□ 收件人收费情况委托信息录入人委托编号 材料类别检测项目及依据（委托单位填写）材料 类别 □钢筋砼用热轧光圆钢筋「GB1499.1-2008」，□钢筋砼用热轧带肋钢筋「GB1499.2-2007」，□冷轧带肋钢筋「GB13788-2008」，□冷轧扭钢筋「JG190-2006」， □低碳钢热轧圆盘条[GB/T701-2008] 连接 类别 □双面搭接焊，□单面搭接焊，□电渣压力焊，□闪光对焊；□ □钢筋机械连接：□现场检验，□工艺检验（□I级接头，□II级接头，□III级接头） 检测 项目 原材性能：□屈服强度、□抗拉强度、□断后伸长率「GB/T228-2002」， □180°弯曲「GB/T232-1999」，□反复弯曲「GB/T238-2002」， 焊接性能：□抗拉强度，□90°弯曲「JGJ18-2003、JGJ/T27-2001」； 机械连接性能：□抗拉强度「JGJ107-2003」 样品情况（委托方填写）序 号 钢筋 牌号 型号 规格 生产厂家钢筋批（炉）号 代表 批量 使用 部位 检验 组数 检测编号 （检测机构填写) 备注 1、请在所选项前“□”打“√”。 …………………………………………………………………………………………………………………………… 叙永县居安建设工程质量检测有限公司 钢筋检测报告领取凭单 委托单位填写 委托单位 工程名称 检测项目□金属材料原材性能检测□金属材料焊接性能检测□金属材料连接性能检测报告领取人及时间委托日期 检测机 构填写 检测编号报告发放人 备注1、请在所选项前“□”打“√”。 2、委托单位及委托人凭此凭单领取报告，并登记，无此凭单者不能领取报告。
湘质监统编 施2002-31 见证取样送检委托书 工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。
见证取样送检委托书 工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。 湘质监统编 施2002-31
见证取样送检委托书 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。 湘质监统编 施2002-31
见证取样送检委托书 工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。 湘质监统编 施2002-31
见证取样送检委托书 工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。 湘质监统编 施2002-31
委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)
委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
编号：（检测站填写） 送样说明： 1、送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试 样的代表性。 2、送试的材料应考虑试验的周期提前送试，以保证不影响正常施工。送检前应对试样妥善保 管并及时送试，以保证试验结果的准确性。 3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
编号：（检测站填写） 送样说明： 1、送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试 样的代表性。 2、送试的材料应考虑试验的周期提前送试，以保证不影响正常施工。送检前应对试样妥善保 管并及时送试，以保证试验结果的准确性。 3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
编号：（检测站填写） 送样说明： 1、送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试 样的代表性。 2、送试的材料应考虑试验的周期提前送试，以保证不影响正常施工。送检前应对试样妥善保 管并及时送试，以保证试验结果的准确性。 3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
编号：（检测站填写） 送样说明： 1、送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试 样的代表性。 2、送试的材料应考虑试验的周期提前送试，以保证不影响正常施工。送检前应对试样妥善保 管并及时送试，以保证试验结果的准确性。 3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
见证送检委托单 （聚氨酯保温板） 委托编号检测编号 委托单位哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司委托日期年月日 工程名称道外区团结镇国家级小城镇试点老镇区农 民安置区A区项目 #楼 检测日期 使用部位外墙保温品种规格1200X600X40 生产厂家万华节能建材（松原）有限公司出厂日期年月日 代表批量5000㎡ 备注： 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期：取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员（签字）： 联系电话： 日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单 （保温板胶粘剂） 委托编号检测编号 委托单位哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司委托日期年月日 工程名称道外区团结镇国家级小城镇试点老镇区农 民安置区A区项目 #楼 检测日期 使用部位外墙保温出厂日期年月日 生产厂家哈尔滨鑫源泰新型建材有限 公司 胶粘剂 品种 均匀粉状 胶浆材料 及配比 胶粘剂：水=1：0.18 代表批量5000㎡备注： 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期：取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员（签字）： 联系电话： 日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单 （玻璃纤维耐碱网格布） 委托编号检测编号 委托单位哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司委托日期年月日 工程名称道外区团结镇国家级小城镇试点老镇 区农民安置区A区项目 #楼 检测日期年月日 使用部位外墙保温品种规格5*5 生产厂家任丘市鑫联玻纤制品厂代表批量5000㎡ 备注： 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期：取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员（签字）： 联系电话： 日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
实验室委托单需要填写内容 1、钢筋物理性能试验：生产厂家、供货单位、批量、批号、规格 2、钢筋焊接性能试验：工艺形成、接头批量、抽样日期、抽样地点、施焊人、上 岗证号 3、水泥安定性及复检：生产厂家、水泥品种、出厂编号、出厂日期、代表批量、 取样地点 4、烧结多孔砖及普通砖：生产厂家、代表批量、取样地点、产品规格型号 5、石子检验：石子种类、产地、取样地点、代表批量、取样数量 6、砂子检验：生产厂家、产品规格型号、代表批量、取样地点 7、混凝土抗压试验：石子规格及产地、取样地点、代表批量、取样数量、制作日 期、试件规格、设计强度等级 8、混凝土配合比试验：强度等级、抗渗等级、坍落度、水泥品种标号及生产厂家、 批量、出厂编号日期、砂品种规格及产地、石子品种规格及产地、外加剂名称及生产厂家、掺合料名称及生产厂家 9、混凝土抗渗试验：混凝土配合比编号、试件制作日期、强度等级、抗渗等级、 代表批量 10、混凝土砌块试验：产品名称、产品规格、生产厂家、取样地点、代表批量、强 度等级 11、砂浆抗压试验：砂浆品种、强度等级、代表批量（砌体）、成型日期 12、砂浆配合比试验：水泥品种标号及生产厂家、强度等级、出厂编号日期、批量 （砂浆）、灰膏品种规格及生产厂家、外加剂名称及生产厂家、掺合料名称及生产厂家 13、素土击实试验：供料单位、材料来源、委托实验内容、样品数量。
试验检测项目 一、建筑用砂：1、颗粒级配2、含泥量3、泥块含量4、细度模数5、堆积密度 二、卵石、碎石：1、颗粒级配2、含泥量3、泥块含量4、堆积密度表观密度空 隙率5、针片状颗粒含量 三、砼配合比设计：1、普通砼配合比设计2、抗渗配合比设计 四、砼力学性能：1、抗压强度2、抗渗等级 五、砌筑砂浆配合比设计及基本性能：1、配合比设计2、稠度3、分层度4、抗压强 度 六、水泥：1、细度2、凝结时间3、安定性4、抗压强度5、抗折强度6、标准稠度 七、烧结砖：1、抗压强度 烧结多孔砖：1、抗压强度2、抗折荷重 烧结空心砖和空心砌块：大面和条面的抗压强度 混凝土小心空心砌块：抗压强度 八、土击实试验：1、最大干密度2、最佳含水率 九、钢材（焊接、机械连接）：1、屈服强度2、拉伸强度3、伸长率4、冷弯性能5、 反复弯曲 十、防水材料试验： 沥青复合胎柔性防水卷材 塑性体改性沥防水卷材 弹性体改性沥青防水卷材 十一、蒸压加气砼砌块：1、抗压强度2、体积密度3、含水率4、吸水率
检测委托书 检测报告编号：产品代码： № 注意事项： 1.委托方保证对提供的样品及其相关信息、资料的真实 性负责，承检方有疑问时，可通知委托方中止检测。 2.对委托检测报告若有异议，应于报告收到之日起15 日内向本质检机构提出，逾期不予受理。 3.凭本单领取检测报告及检测后未消耗的样品。 4.领取检测报告前须结清检测费用。 5.样品自取时，须在检测报告领取后15日内取回，逾 期则视为认可由本院（中心）代为处理。户名： 帐号： 地址：邮编： 电话：传真： E-mail： 委托方对委托书及客户须知 内容确认签名： 第 一 联 承 检 方 （ 白 ） 第 二 联 委 托 方 （ 黄 ）
第二联背面：上海市质量监督检验技术研究院 委托检测客户须知 尊敬的客户： 在委托本机构进行产品质量检测前，请仔细阅读本须知。 1、委托方应当与本机构签订委托检测合同。 2、委托方对样品及其相关信息的真实性负责。委托方提供的样品和资料不真实时，本机构可以拒绝接受委托。 3、依据《上海市检验检测条例》第二十条规定，我院不接受以下情形的委托：（一）被检对象不符合样品标准或者技术规范的；（二）对所承担的政府委托业务公正性产生影响的；（三）因设备故障等原因暂时停止对外服务的；（四）法律、法规规定的其他情形。 4、委托方应提供与样品标称的生产企业相互关系的证明材料（如：盖有企业印章的介绍信或企业营业执照或委托销售合同等，同时提供工作证或身份证）。当样品的生产者及其他相关信息无法确认时，本机构不在委托检测结果的报告中填写生产者名称及其商标，不出具结论性报告，只出具实测值报告。 5、涉及投诉争议的样品，委托方应表明该争议样品是否经过其他机构检测或鉴定，对于其他机构已经实施检测或鉴定的，原则上不受理。 6、涉及投诉争议的样品未经过其他机构检测或鉴定的，可以通过政府投诉受理部门确定经销商或生产企业，由争议双方共同委托检测或由投诉受理部门委托检测。该类委托检测需要填写本机构《复杂合同评审表》，经我院市场业务处审核同意后方可实施检测。为有助于后续维权，希望不以个人单方委托。 7、争议双方共同委托的，委托书上委托方应当为双方（应提供双方身份证明材料），并由双方签名确认。政府投诉受理部门委托的，委托书上委托方应当为政府投诉受理部门（应提供相应的受理证明材料）。个人单方委托的，委托书上委托方为消费者个人（应提供本人身份证）。 8、样品数量和样品状况应当能满足检测及争议复检的要求。 9、委托方需告知检测项目等相关检测要求，不能笼统要求检测样品质量好坏。委托方应明确或提供用于检测的依据（如标准、技术条件、检测方法等），并签名或加盖公章确认。 10、当依据检测项目不能对样品做出综合判定时，本机构不出具综合判定结果。 11、委托检测的结果仅能证明样品本身的检测项目与所依据标准的符合情况的，本机构不出具证明样品所属批次产品的质量报告。 12、委托方一般应在检测前支付检测费用。特殊情况，双方约定支付方式和时间。 涉及投诉争议的样品，必须在检测前支付检测费用。由政府投诉受理部门确定或争议双方协商确定付费方，发票抬头应与付费方一致。 13、检测报告领取时，委托方应在检测报告发放记录上签字确认。 对委托检测报告若有异议，应于报告收到之日起15日内向本质检机构提出，逾期不予受理。 14、样品自取时，须在检测报告领取时或领取后15日内取回，逾期则视为认可由本机构代为处理。 涉及投诉争议的样品，应当留存样品在本机构，直至检测报告异议期满，以备争议复测、复检。样品须在检测报告异议期满后15日内取回，逾期则视为认可由本机构代为处理。 15、未经本机构同意，委托人不得擅自使用检测结果进行不当宣传；不得用于企业广告；不得用于媒体宣传和报道。 16、根据规定，在委托检测工作中发现带有区域性、普遍性以及危及人身和财产安全的重大产品质量问题信息时，本机构将向有关质量监督检测检疫部门报告。
见证、送样委托单填写要求 一、水泥：水泥强度标号、水泥品牌、出厂日期、出厂编号、生产厂家、代 表批量、使用部位（检测项目：安定性、P.C细度或P.O比表面积、凝结时间、胶砂强度）。 二、钢筋原材：生产厂家、供销部门、代表批量、批号（炉号）、使用部位。 （注：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级钢应分开写，不同部位分开写，每张委托单不能超过2组） 三、钢筋焊接（电弧焊、电渣焊、闪光对焊、气压焊）机械连接：（直螺纹、 锥螺纹、套筒冷挤压、镦粗直螺纹连接）：焊工姓名、上岗证号、代表接头数量、使用部位。 （注：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级钢应分开写，每张委托单不能超过3组） 四、砼配合比、砂浆配合比：水泥强度标号、水泥品牌、出厂日期、出厂编 号、生产厂家、代表批量；砂、石产地、粒径、规格、坍落度、使用部位。 五、砼（砂浆）试块：成型日期、强度等级、规格尺寸、代表方量、使用部 位、商品砼生产厂家。（注：砼尺寸：100×100×100mm或150×150×150mm； 砂浆：70.7×70.7×70.7mm） 六、砖：（烧结普通砖、烧结多孔砖、烧结空心砖、砼加气块）生产厂家、规 格型号、强度级别、代表批量、使用部位。 七、土壤击实：（素土、灰土）石灰产地、土样来源、灰土比例、使用部位。 八、防水材料：（卷材、涂料）名称、生产厂家、供销部门、规格型号、代表 批量、使用部位、送样数量。 九、砂：产地、种类、粒径、代表批量（400m3或600t）、使用部位（检测项 目：筛分析、含泥量、泥块含量、含水率、表现密度、堆积密度）。 十、石：产地、种类、粒径、代表批量（400m3或600t）、使用部位（检测项 目：表现密度、堆积密度、颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎指标值（5-10mm以下不做此项）。 十一、抗渗：成型日期、强度等级、抗渗等级、使用部位、砼厂家（抗渗尺寸：175×185×150mm）。 填写委托单时应提供以下内容：（委托单位应为甲方——陕西以外不详） 工程名称、建设单位、委托单位、施工单位、监理单位
送样委托书 篇一： 客户代码： 山西科宇工程勘察检测有限公司 工程材料试验委托书委托日期： 建设单位： 篇二：送样委托单 附表1-1 陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单 委托单编号： 委托日期： 20XX年 4月3日 委托单顺序号: 2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。 3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。 篇三： 客户代码： 山西科宇工程勘察检测有限公司工程材料试验委托书
委托日期：建设单位：篇二：取样、送样见证人委托书取样、送样见证人委托书北仑区建筑工程质量监督站：按仑建［20XX］46号文件规定，本单位工程的见证取样及送检见证人委托下列人员担任： 见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单 位：见证人签名：（以上共人）如无以上见证人见证取样及见证送样的试样，本单位均不认可。见证人如有更换，本单 位将在更换前书面通知你站，本委托至上述工程竣工后失效。建设或监理单位（盖章）：项目负责人工总监； 日期：年月日备注：1、建设单位委托的，应盖单位公章；监理单位委托的，应盖单位公章或分公司公章。篇三：见证取样送检委托书 表b4-5 编号：武汉英捷建设工程检测有限责任公司（检测单位）工程下列见证取样试块（试件）送你处检测，请予检查验收。要求提交检测报告时间：年月日现将洪山区白沙三路（青菱路-烽胜路) 年月日见证单位：武汉土木工程建设监理有限公司见证员：年月日篇四：送样和填写委托单须知送样和填写委托单须知水泥：每组送12公斤，每张委托单可以填写数组，委托单上需填写，名称、检测项目（常
石灰送检委托单 送样日期：年月日检测报告编号： 委托单位 送样人签字或盖章 建设单位建设单位见证人签字或盖章 监理单位监理单位见证人签字或盖章 产品名称工程名称 品种工程部位 型号规格等级 生产日期取样日期 产品出厂日期 或编号 生产厂家 取样数量取样基数 样品状态 检测标准 检测项目√筛分√钙镁含量√含水量√未消化颗粒√钙含量其它要求 注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。 检测单位：样品接收人：
送样日期：2014 年05 月08 日检测报告编号： 委托单位江西省城市园林建设有限公司 送样人签字或盖章 建设单位泰州市鑫海投资有限公司建设单位见证人签字或盖章 监理单位泰州市润园监理服务有限公司监理单位见证人签字或盖章 品种普通硅酸盐水泥工程名称文创园先导区景观绿环（一标段）工程 强度等级P.C 32.5 工程部位景观工程 生产日期或编号20140427 生产厂家 江苏磊达股份有限公 司 取样数量≥12kg 取样基数≤400t 样品状态 检测标准 □GB/T17671-1999 □GB/T1346-2001 □GB1345-2005 □GB175-2007 □GB/T2419-2007 检测项目√细度√标准稠度√凝结时间√安定性√抗折强度√抗压强度□胶砂流动度 其它要求 注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。 检测单位：样品接收人：
砂浆试件见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红) 混凝土试件见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位
检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红) 水泥见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位