住院病案首页填写与质控(1)住院病案首页填写与质控住院病案首页是病案管理中最重要的部分之一，它的填写质量直接影响到医疗质量的提高和医疗效果的改善。
因此，对于住院病案首页的填写，需要进行严格的质控。
一、住院病案首页的填写要点1. 住院病案首页的填写时间应为病人住院的第一天，不得拖延。
2. 填写住院病案首页的人员必须保证资格合法，如医生必须具有执业资格。
3. 首页必须填写真实、完整、准确的内容，不得造假、误填或漏填。
4. 按照统一的规范和规定填写，不得任意改动或省略。
5. 填写内容应当尽可能详实，特别是病人的基本情况和住院原因等信息，以便于医生对病人的情况进行综合评估和治疗。
6. 在书写时要规范、清晰，字迹工整，切勿涂改、乱涂乱画或使用不清的字体。
7. 部门、科室、负责人等项必须填写正确并鲜明，以免信息传递出错和查找时的困难。
二、住院病案首页填写的内容1. 病案索引号：病案管理的基本依据，需与病历、医嘱等相关文书一致。
2. 住院日期和出院日期：即入院和出院的具体时间，时间的准确填写对于医疗质量的提高和统计病种、病例数量等有着重要的作用。
3. 个人基本情况：包括病人的姓名、性别、年龄、婚姻状况及职业等，这些基本信息都是后期管理和统计的重要依据。
4. 诊断信息：诊断信息是住院病案首页的核心内容，必须准确、完整、详实的记录主要及次要诊断、病因、临床分型及临床表现。
5. 治疗措施：记录住院期间的治疗方案、治疗工具等，尤其是手术、特殊治疗及药物的使用。
这些信息有利于医学工作者对病人治疗状况进行评估和总结，对于病人的治疗效果也有着重要的作用。
6. 饮食、病情及护理记录：包括病人的饮食、生命体征、病情动态、护理情况等。
三、住院病案首页的质控1. 病案管理部门可以设立专门机构或专人负责对住院病案首页的填写进行审核、统计和质控。
2. 对于存在不合规、不完整和不准确的首页，需要及时纠正和完善，并给予相应的通报和惩罚。
3. 病案管理部门可以向第三方机构提供质量审核的服务，对于审核结果不合格的首页，病案管理部门需进一步完善。
