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病案首页填写培训课件目录•病案首页概述•患者基本信息填写•诊断信息填写•手术与操作信息填写•检查与检验结果填写•医嘱信息填写•其他注意事项01病案首页概述Part定义与重要性定义病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动的全面记录和总结，是医院医疗质量和管理水平的重要体现。
重要性病案首页是医院信息系统中最为核心的数据之一，对于医疗、教学、科研、医院管理等方面都具有重要意义。
准确、完整地填写病案首页是保障医疗质量和安全的基础。
010405060302填写原则：客观、真实、准确、完整、及时。
填写要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整、无涂改。
填写内容应与病历记录相符，不得漏填、错填。
对于疾病诊断、手术操作等关键信息，应按照国际疾病分类（ICD ）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）进行规范填写。
对于患者基本信息，如姓名、性别、年龄等，应与患者身份证或户口本等有效证件一致。
填写原则与要求常见错误漏填、错填关键信息，如疾病诊断、手术操作等。
填写内容与病历记录不符。
字迹潦草、难以辨认。
后果影响医疗质量和安全，可能导致误诊、误治等不良后果。
01影响医院医疗质量评价和管理水平评估。
02可能引发医疗纠纷和法律问题。
03因此，医务人员应高度重视病案首页的填写工作，严格按照规范要求进行填写，确保病案首页信息的准确性、完整性和及时性。
同时，医院也应加强对病案首页填写的培训和监管，提高医务人员的填写水平和意识。
02患者基本信息填写Part姓名、性别、年龄等姓名填写患者真实全名，与身份证或其他有效证件上的姓名一致。
性别填写患者的性别，包括男、女及未知等选项。
年龄填写患者的实足年龄，以周岁为单位。
新生儿、婴儿可填写月龄、日龄，如“3月”、“28天”等。
身份证号、联系电话等身份证号填写患者身份证号码，注意核对无误。
对于无身份证的患者，可填写其他有效证件号码。
联系电话填写患者或其家属的联系电话，以便医疗机构与患者或其家属进行及时沟通。
