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表2 工程工程开工前平安生产条件核查表工程名称：
建设单位(盖章〕：核查人：核查日期：
表3 施工单位根底管理考核评价表〔100分〕工程名称：合同段：施工单位名称：
考核评价单位(盖章〕：评价人：检查日期：年月日
表4 施工单位施工现场考核评价表〔通用局部100分〕工程名称：合同段：施工单位名称：
表5 施工单位施工现场考核评价表〔公路局部60分〕工程名称：合同段：施工单位名称：
表6 监理单位考核评价表(140分〕
工程名称：合同段：监理单位名称：
考核评价单位(盖章〕：评价人：检查日期：年月日。
表2 工程工程开工前平安生产条件核查表工程名称：
建设单位(盖章〕：核查人：核查日期：
表3 施工单位根底管理考核评价表〔100分〕工程名称：合同段：施工单位名称：
考核评价单位(盖章〕：评价人：检查日期：年月日
表4 施工单位施工现场考核评价表〔通用局部100分〕工程名称：合同段：施工单位名称：
表5 施工单位施工现场考核评价表〔公路局部60分〕工程名称：合同段：施工单位名称：
表6 监理单位考核评价表(140分〕
工程名称：合同段：监理单位名称：
考核评价单位(盖章〕：评价人：检查日期：年月日。
建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：建设单位：
施工单位：项目经理：
监理单位：项目总监：
序
号
安全生产条件审查内容
1 施工单位是否持有安全生产许可证符合□不符合□
2 项目安全生产责任体系监理情况符合□不符合□
3 施工现场安全生产管理制度建立情况符合□不符合□
4 是否已按规定签订安全生产协议书符合□不符合□
5 是否按规定编制了施工组织设计，各项专项方案是否有编
制计划
符合□不符合□
6 现场文明施工，安全技术措施费是否有使用计划符合□不符合□
7 拟进入施工现场的机械设备、设施计划安排情况符合□不符合□
8 施工现场“三通一平”、“七牌一图”设置情况符合□不符合□
9 施工现场围档、大门、道路、临时设施等是否符合规定要
求
符合□不符合□
10 是否针对性制定了工程项目安全生产事故应急救援预案符合□不符合□
施工单位自查情况：
（章）
年月日施工单位自查情况：
（章）
年月日施工单位自查情况：
（章）
年月日施工单位自查情况：
（章）
年月日本表一式四份，行政服务中心住房城乡建委窗口、建设、监理、施工各一份。
监督登记号：蓬建安监1-2外建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：工程地点：建设单位：监理单位：施工单位：监督单位：年月日说明一、本册一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督站（或建管所）各一份；二、本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与《建设工程质量安全监督登记表》一并提交，是办理监督登记的必要要件；三、本册P3~P10页的各项内容，由建设单位组织建设各方主体如实填写，并由建设单位或建设单位委托的监理单位对开工前的安全生产条件进行审查，审查通过后在《六、审查结论》签证盖章并报送监督站（或建管所）进行复查。
四、监督站（或建管所）对开工前的安全生产条件进行复查，对符合条件的签批《七、建设工程开工前安全生产条件复查表》，办理安全监督登记手续。
五、呈报时，一并呈交以下资料：相关的企业资质证书；相关人员的上岗证的复印件；特种作业人员一览表及上岗证复印件；各项安全生产管理制度；施工组织设计及安全专项方案（脚手架、井架、卸料平台、施工用电、桩基工程、基坑支护、模板工程、高支模等）本册中列出的各专项措施及证明材料；六、本表双面打印，可用电脑打印（签名除外）。
2一、工程概况蓬建安监1-2-1外工程名称施工单位工程地点工程造价（万元）建设性质□新建□扩建工程类型□商住建筑□工业建筑□公共建筑□装修工程□改建□拆除□市政工程□拆卸工程□设备安装□其它房建工程建筑面积：（m2）；层数栋数：栋/ 层；高度：（m）；结构类型：基础类型：基坑深度：（m）；人防工程：（m2）市政工程道路（桥梁、隧道、涵洞、管道）长度：（m）；建筑面积：（m2）基坑深度：（m）；危险性较大分部分项工程及重大危险源情况类型简况（深度高度面积、工程特点、施工难点、是否达到一定规模等）专家论证情况□基坑支护、降水、土方开挖工程□未超一定规模，不须论证；□已论证□待论证；□模板工程及支撑体系□未超一定规模，不须论证；□已论证□待论证；□起重吊装及安拆工程□未超一定规模，不须论证；□已论证□待论证；□脚手架工程□未超一定规模，不须论证；□已论证□待论证；□拆除、爆破工程□未超一定规模，不须论证；□已论证□待论证；□其它（幕墙；钢结构、网架、索膜；人工挖孔桩；地下暗挖、隧道、盾构及顶管；水下作业；预应力工程；新技术新工艺新材料新设备及尚无技术标准工程）□未超一定规模，不须论证；□已论证□待论证；注：达到一定规模以上的危险性较大分部分项工程应在简况中注明3二、各责任主体施工安全管理架构及人员配置蓬建安监1-2-2外建设单位名称（项目管理或代建单位名称）项目负责人姓名、电话、手机项目安全生产负责人姓名、电话、手机勘察设计勘察单位名称项目负责人姓名、电话、手机设计单位名称项目负责人姓名、电话、手机监理单位名称企业资质证书号法人代表姓名、电话、手机项目总监姓名、电话、手机本人签名：监理工程师资格证书号监理工程师岗位证书号总监代表姓名、电话、手机本人签名：监理工程师资格证书号监理工程师岗位证书号安全监理员⑴姓名、电话、手机本人签名：安全监理员⑵姓名、电话、手机本人签名：本单位承诺：项目总监、总监代表及安全监理员签名均为其本人亲笔签名。
