利尿剂：降压药的“黄金搭档”
说起降压药，许多高血压患者耳熟能详，例如普利类、地平类、沙坦类等。但调查发现，高血压患者对利尿剂在抗高血压中的作用却知之不多。岂不知利尿剂是抗高血压的一线治疗药物之一，尤其在降压药的联合应用中具有非常重要的作用。
目前认为，单用一种降压药物可以使血压降低10～20毫米汞柱。如果单用一种药物不能将血压控制得很满意，主张合用其他种类的降压药，而不是增加单一药物的剂量。这样可以避免药物剂量增加可能带来的副作用，还可以利用不同种类降压药之间的协同作用，增强降压药的效果。有些原本血压很高的病人，在开始治疗时就需要进行两种甚至更多的降压药物的联合治疗，以起到事半功倍的效果。
利尿剂不但具有明显的降压效果，而且与那些单独使用无效的降压药联合使用时，其降压效果也十分显著。它不但具有价格便宜、小剂量应用即可起到降压效果的特点，而且还特别适合老年和肥胖的高血压患者使用。所以，利尿剂目前已经成为治疗高血压最常用的药物之一，如双氢克尿噻、吲哚帕胺、呋塞米等都十分常用。有研究证实，小剂量使用氢氯噻嗪，不仅不会影响血糖、血脂，还能明显降低中风发生的风险，而且价格便宜，非常适合高血压患者长期服用。 需要强调的是，利尿剂降压虽好，但老年人应用时应当注意以下几点。
1.从小剂量开始：老年人自身保留钠的能力下降，体内液体量相对减少，服用利尿剂后，有效血容量会明显减少，可致体内各器官的供血量减少，容易出现体位性低血压，在突然站起时血压陡降而发生意外；如果大剂量长期服用利尿剂，还可引起低血钾、糖耐量异常、脂肪代谢紊乱、血尿酸升高等不良反应。因此老年人服用利尿剂应从小剂量开始。例如氢氯噻嗪可服用半片，以后根据血压情况决定是否加量。
2.不宜久用：由于老年人对钾离子的调节能力下降，单用某一种利尿药常可引起低血钾或高血钾，如双氢克尿噻、速尿可引起低血钾，氨苯喋啶、安体舒通可引起高血钾。故利尿剂不宜久用。
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利尿剂治疗高血压应用分析
作者：吴宏
来源：《中外医学研究》2011年第21期
【摘要】利尿剂是临床中使用最广泛的降压药物之一，可单独治疗轻、中度高血压或与其他药物联合治疗中、高度高血压，具有成本较低、性质温和、不良反应较少及不易产生耐药性等优点。
【关键字】高血压；利尿剂；联合用药
上世纪70年代，利尿剂就被世界卫生组织认定为治疗高血压的优选用药。欧美国家通过一系列临床试验的结果显示，使用小剂量（12.5 mg/d）噻嗪类利尿剂，比大剂量能更好的减低发生脑卒中、冠心病等相关疾病的风险，并对逆转左室肥厚(LVH)效果显著。通过对长期服用小剂量噻嗪类利尿剂的高血压患者的长期观察，并未发现其糖尿病率升高、心律失常等问题，胆固醇也维持在服药前的水平。数据表明，使用利尿剂降低脑血管意外发病率达42%，预防缺血性心脏病发生达14%。
1利尿剂的分类
利尿剂分为噻嗪类、髓襻类、类噻嗪类和保钾利尿剂［1］。
1.1噻嗪类主要代表药物包括氯噻嗪、氯噻酮等。主要作用机理在于通过抑制肾脏对纳的重吸收，在排除纳的同时排除水分，达到脱水、降压的目的。其副作用是对肾脏有一定损害，长期大剂量服用的会引起或加重勃起功能障碍(ED)，并影响糖、脂肪代谢功能，痛风患者慎用。噻嗪类利尿药还会增加尿钙重吸收的增多，长期使用噻嗪类利尿剂会导致血钙水平的升高，加大尿路结石形成的机会［2］。
1.2髓襻类主要代表药物是呋塞米（LASIX、速尿），其通过在髓襻抑制钠重吸收达到降压的目的。呋塞米的特点是起效迅速、持续时间短。其副作用为可能引发患者电解质紊乱，出现低血纳症、低血钾症、高尿酸血症、糖耐量试验异常、高胆固醇血症等，同时导致患者性欲减退。另外，呋塞米还有一个重要的副作用就是耳毒性，大剂量使用后会加重对听力的损害，该利尿剂的抗高血压作用并不比噻嗪类强，且产生很强的不良反应，因此应用范围较噻嗪类要小，临床主要将其使用于有钠潴留而噻嗪类利钠作用不明显时和并发肾功能衰竭者。
・综 述・ 十一ｌ药辱牛擎２０１４年１ １月第４卷第２１期 利尿剂在抗心衰治疗中的地位 姚舜杰 朱宗华 上海市黄浦区东南医院内科，上海２０００２３ 【摘要】利尿药在治疗心力衰竭具有显著的疗效，是临床治疗心力衰竭的基础药物。目前ｌ临床上关于利尿药 在抗心衰治疗中的制剂类型选择、剂量控制、给药方法等合理用药方法存在许多问题。本研究对近年来利 尿剂在抗心衰治疗中的作用机制、剂型选择、剂量控制以及药物不良反应等研究状况进行综述，以期为利尿 药在抗心衰治疗中更加安全有效提供参考。 【关键词】利尿药；心力衰竭；临床治疗；合理用药 ｆ中图分类号】Ｒ５４１．６ ［文献标识码】Ａ 【文章编号】２０９５—０６１６（２０１４）２１—３６—０３ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆ ｄｉｕｒｅｔｉｃｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｙＡ０ Ｓｈｍｄｉｅ ＺＨＵ Ｚｏｎｇｈｕａ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｎａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｏｕｔｈｅａｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｈｕａｎｇｐｕ Ｄｉｓｔｒｉｃｔ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００２３，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔｌ Ｄｉｕｒｅｓｉｓ ｈａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ，ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｄｒｕｇ ｆｏｒ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｈｏｗｅｖｅｒ。ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｍａｎｙ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒａｔｉｏｎａｌ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉｕｒｅｔｉｃｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ，ｆｏｒ ｉｎｓｔａｎｃｅ，ｔｈｅ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｄｏｓａｇｅ ｆｏｒｍｓ，ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｆ ｄｏｓａｇｅ，ａｎｄ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｄｒｕｇ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ．Ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ａ ｍｏｒｅ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ｄｉｕｒｅｔｉｃｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ． ｗｅ ｍａｋｅ ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｎ ｔｈｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｄｉｕｒｅｔｉｃｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｆｒｏｍ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆ ａｃｔｉｏｎ。 ｃｈｏｉｃｅ ｏｆ ｄｏｓａｇｅ ｆｏｒｍ，ｄｏｓｅ ｃｏｎｔｒｏｌ，ａｎｄ ａｄｖｅｒｓｅ ｄｒｕｇ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｄｉｕｒｅｓｉｓ；Ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ；Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｒａｔｉｏｎａｌ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ 在治疗心力衰竭的药物中，利尿药是唯一一类 能够解除心力衰竭水钠潴留的药物，其改善心力衰 竭临床症状见效最快，在临床治疗心力衰竭具有重 要的地位，常被用作抗心衰治疗中的基础药物。目 前临床上关于利尿药的制剂类型、剂量、用法以及 联合用药的应用还缺少统一性的指南，医师大多凭 借经验选择用药，此外利尿药在治疗心力衰竭的预 后影响仍然有待深入研究。采用利尿药治疗心力 衰竭是一把双刃剑，科学合理的用药能够起到治疗 疾病，促进患者的康复，而错误不当的用药会导致 患者体内电解质严重失衡，致使病情恶化，严重威 胁患者的生命安全。本研究就利尿类药物治疗心 力衰竭的临床应用进展综述如下。 １ 利尿药与心力衰竭 １．１利尿药分类及作用机制 临床利尿药按照作用机制Ｉｌｌ主要可分为：渗 透性利尿药、碳酸酐酶抑制、袢利尿药、噻嗪类利尿 药、保钾利尿药。其中以袢利尿药、噻嗪类利尿药、 保钾利尿药作为常用。袢利尿药又称为高效利尿 药，利尿效果最强，其作用强度与剂量有关，剂量越 大，利尿强度越明显。此类药物作用与肾脏襻上升 支的粗段，通过抑制Ｎａ￣一Ｋ＋一２Ｃ１一协转运，影响尿的 稀释和浓缩，排Ｎａ＋量可达原尿Ｎａ＋量的１５％，作 用迅速且强度较大，能增加肾脏血流量，对水电解 质的影响较大。噻嗪类利尿药是一类Ｎａ＋一ｃｌ一协转 运抑制剂类药物，抑制髓襻上升支粗段皮质和远曲 小管的Ｎａ＋一Ｃｌ一协转运，通过减少原尿Ｎａ￣重吸收 而发挥利尿作用，具有中等强度的利尿作用。保钾 利尿药按照作用机制可分为盐皮质激素受体阻断 剂类和阻断肾小管上皮Ｎａ＋通道类药物。盐皮质 激素受体阻断剂类药物，其结构与醛固酮具有相似 性，竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体的结合， 从而发挥利尿作用，其代表药物为螺内酯。阻断肾 小管上皮Ｎａ＋通道类药物主要作用与肾小管远端 及集合管，阻断管腔侧Ｎａ￣通道而发挥利尿作用， 利尿强度较弱，其代表药物主要有阿米洛利和氨 苯蝶啶。 １．２常用抗心衰利尿药 目前临床使用利尿药治疗心力衰竭大多凭借 医师的用药经验，虽然一些国家有关于利尿药治疗 心力衰竭的用药指南，但大多是基于专家意见或临 床经验推荐，缺乏有效的科学证据支持和临床可操 作性。一般情况下，常根据心衰患者的病情状况选 择适当的利尿药物进行相应的治疗。对于轻一中 度慢性稳定型心力衰竭患者，一般选用利尿效果一 般的药物进行治疗，轻度液体潴留、伴高血压心衰 Ｉ ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＰＨＡＲＭＡＣＹ Ｖｏ１．４ Ｎｏ．２１ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１
高血压患者使用利尿剂的五个原则
利尿剂是世界卫生组织和国际高血压协会向广大高血压患者一直推荐使用的降压药。欧美的高血压处理原则委员会也建议无并发症的高血压患者要将利尿剂作为治疗高血压的首选药物。这是因为，国际上大规模的临床试验结果显示，利尿剂不但具有明显的降压效果，而且与那些单独使用无效的降压药联合使用时，其降压效果也十分显著。另外，它不但具有价格便宜、小剂量应用即可起到降压效果的特点，而且还特别适合老年和肥胖的高血压患者使用。所以，利尿剂目前已经成为治疗高血压最常用的药物，如双氢克尿噻、吲哚帕胺、呋塞米等都十分常用。
但是，高血压患者在使用利尿剂的过程中也会出现不良反应，比如可出现血脂增高、血黏度增高、痛风、低血钾、血糖升高、室性早搏等等。因此，高血压患者在使用利尿剂时一定要慎重，特别是要遵守以下五个原则：
一、腹泻时不宜服用(包括急性腹泻时和慢性腹泻时) 因为腹泻会使血液浓缩、血黏度增高，而利尿剂也会使血液浓缩，所以如果患者在腹泻时服用利尿剂就会使血黏度变得更高，很容易导致血栓的形成，并可能会出现心肌梗死等严重后果。
二、晚上不宜服用 这是因为，晚上睡觉的时候人体血液的流动比较缓慢，而血流的速度越慢，血黏度就会越高。所以，如果此时再服用利尿剂无异于雪上加霜。而且，晚间服用利尿剂也会使夜间的小便次数增多，从而影响患者的睡眠质量，可间接地诱使患者的血压升高。
三、应避免与含有利尿剂成分的药物同时使用在常用的珍菊降压片、复方罗布麻片等降压药中，都含有一定量的利尿剂成分。所以，高血压患者应避免将利尿剂与这些含有利尿剂成分的药物同时使用，以防重复用药而加重药物的副作用。
四、要注意补钾 在使用排钾类利尿剂(如双氢克尿噻、吲哚帕胺等)时，要注意及时补钾。患者可在医生的指导下使用补钾口服液，也可多吃含钾丰富的食物，如瘦肉、鱼类、海产品、小白菜、油菜、黄瓜、橘子、香蕉、桃、葡萄干等。
五、要定期复查 由于利尿剂对血钾、血脂、血糖、血尿酸和性功能等都有一定的影响，所以长期服用利尿剂的患者一定要定期到医院检查以上各项指标，以便及时发现异常。
