外科打结
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外科打结法外科打结法,是指一种外科手术中用于结扎血管或系上缝合线的一种基本技术。
在外科手术中,经常需要使用这种技术来控制血管出血和固定列线,是外科手术中必不可少的一项技术。
在手术中如果外科医生操纵不当,不仅会影响手术效果,还可能对身体造成不良的影响。
打结的意义外科打结是外科医生在手术中必须要掌握的技术之一。
它的意义在于:控制出血、固定列线,防止失血、脱落。
在手术中,遇到血管的出血,如果外科医生没有将其及时控制,会对手术器械、手术环境、手术部位造成影响,影响手术效果。
而外科打结的技术可以快速控制出血,是手术变得更加安全,顺利。
此外,对于手术中需要使用到缝合线或其他固定材料,如不进行打结,这些材料很可能会脱落或者移动,影响手术的效果。
如使用外科打结技术,将这些材料系牢,可以有效地防止其脱落或移动,使手术效果更加明显。
打结的步骤1.手术医生需要控制好手臂的力度和角度,保持清洁卫生。
2.手术医生需要将缝合线平滑的拉直。
3.手术医生接下来要将缝合线按照长度的2/3分成两段。
4.然后将两段线交叉在一起,并将一段线穿过另一段。
5.下一步是将这段穿过去的线拴成一个结,这个结应该够紧,保证线不会松动或者脱落。
6.接下来是关键步骤,手术医生需要把另一端的线再次穿过刚才做的这个结,然后拉紧。
7.这个紧结就是外科打结法中的关键步骤,它是控制出血和固定缝合线的基础。
8.把这个紧结再次打结,松开手,并且拉紧这些线。
重复着这个过程,直到打好指定数量的打结。
9.这就完成了一个完整的外科打结法过程。
打结的注意事项外科打结法是一项非常重要的技术,在操作时,需要注意以下事项:1.已经打好结的缝合线不可自行拆卸。
2.缝合线在进行双线缝合时,要保证在同一轴线上,不可歪斜。
3.手术医生应当在适当的范围内掌控力度和角度,避免造成患者不必要的疼痛和不良反应。
4.打结时,要保持清洁,并在浸有消毒液的纱绒中拭取线缆,避免滑动不稳。
外科打结法是一项外科手术中必不可少的技术,掌握好外科打结的技术,对于病人的恢复和手术效果会产生积极的影响。
外科打结法的注意事项
1. 哎呀呀,可别小看外科打结法呀!就像系鞋带,系不好不就散了嘛,你想想手术中要是结没打好那可不得了!所以一定要双手协调,别一手快一手慢的,这可不是闹着玩的呀!比如说在缝合伤口时,双手配合不好,那线不就乱套啦!
2. 嘿!注意力度啊!不能太轻也不能太重啦,这就好像弹钢琴,力度要恰到好处!你总不能太轻了发不出声音,太重了又把琴键给砸坏了吧!要是打结时太轻,结不牢固,太重了又可能损伤组织,可别不当回事儿呀!就像那次手术,稍微没注意力度,后果就很严重啊!
3. 哇塞,选择合适的线也很重要呢!这就跟挑衣服一样,得选对款式和材质呀!不同的手术要用不同的线,别瞎搞呀!要是在关键部位用了不合适的线,那不就出大问题啦!就好比那次复杂的手术,选对线了才顺利完成呀!
4. 记住啦,打结的顺序可不能乱!这就跟搭积木似的,乱来可不稳当哟!你要是先做了后面的步骤再做前面的,那不乱套啦?就像那次匆忙中把顺序搞反了,哎呀,可麻烦啦!
5. 大家要打起精神呀!别分心,要全神贯注于外科打结法哦!就好像开车,稍一分神可能就撞车啦!在打结的时候分心,那能行吗?上次就有人分心了,结果就不太好呀!
6. 别忘了多练习呀!熟能生巧嘛,这跟学骑自行车一样,多骑骑就顺溜了!不练习怎么能掌握好外科打结法呢?你看那些熟练的医生,不都是练出来的嘛!就像我当年,拼命练习才有今天呀!
7. 最后呀,一定要严谨!严谨!再严谨!这可不能马虎哟!就跟造房子一样,一点小差错可能导致房子倒塌呀!在外科打结法中不严谨,那后果不堪设想啦!想想都可怕呀!咱可不能拿病人的生命开玩笑呀!总之,外科打结法一定要认真对待,每个细节都关乎着手术的成败呀!。
一、实验目的1. 掌握外科打结的基本方法,包括单结、方结、外科结等。
2. 熟悉外科换药的基本步骤和注意事项,提高伤口护理能力。
3. 培养无菌操作意识,确保实验操作的安全性。
二、实验材料1. 实验器械:手术刀、手术剪、持针器、缝合线、镊子、剪刀等。
2. 实验材料:模拟皮肤、模拟伤口、无菌敷料、消毒液等。
三、实验步骤1. 外科打结操作(1)单结:将线头绕线身一圈,拉紧,形成单结。
此结适用于较小的伤口或非主要出血点。
(2)方结:将线头绕线身两圈,拉紧,形成方结。
此结比单结牢固,适用于一般伤口的结扎。
(3)外科结:将线头绕线身两圈,拉紧,再打一个单结。
此结最为牢固,适用于结扎大血管或重要组织。
2. 外科换药操作(1)洗手消毒:实验者戴好口罩、帽子,用肥皂和流动水彻底洗手,然后用消毒液浸泡双手。
(2)铺巾:将无菌敷料铺于操作台上,覆盖伤口。
(3)检查伤口:用镊子轻轻提起伤口周围皮肤,观察伤口情况,如出血、感染等。
(4)清除分泌物:用生理盐水棉球轻轻擦拭伤口,清除分泌物和坏死组织。
(5)敷料覆盖:用无菌敷料覆盖伤口,固定敷料。
(6)消毒:用消毒液擦拭伤口周围皮肤,防止感染。
四、实验结果1. 成功掌握了单结、方结、外科结的打法,并能根据不同情况选择合适的结扎方法。
2. 掌握了外科换药的基本步骤和注意事项,操作熟练,达到了预期效果。
3. 在实验过程中,严格遵守无菌操作规程,确保了实验操作的安全性。
五、实验心得体会1. 外科打结是外科手术和伤口护理的基本技能,熟练掌握打结方法对于保证手术质量和伤口愈合至关重要。
2. 外科换药是伤口护理的重要环节,正确的换药操作可以预防感染,促进伤口愈合。
3. 无菌操作是外科操作的基本要求,严格遵守无菌操作规程是确保实验操作安全的关键。
4. 通过本次实验,我深刻认识到外科操作的重要性,今后在工作中将更加注重实践技能的培养。
六、总结本次实验使我掌握了外科打结和换药的基本技能,提高了我的外科操作能力。
外科手术打结的方法
外科手术打结是指外科医生在手术过程中使用线来结扎血管或组织。
打结的方法主要有以下几种:
1. 单手打结:医生使用自己的一个手指和另一根工具(比如镊子)将线围绕血管或组织打结。
这种方法比较简单,适用于一些较小的血管或组织。
2. 双手打结:医生使用两根工具(比如镊子)将线围绕血管或组织打结。
这种方法更牢固,适用于需要更强的结扎力度的情况。
3. 绕两次打结:医生先将线围绕要结扎的血管或组织绕一圈,然后再继续围绕第二圈打结。
这种方法可以更好地保证结扎的牢固性。
4. 手指结扎法:医生使用手指将线放在血管或组织上,然后通过手指的压迫将线打结。
这种方法需要一定的技巧和经验,适用于一些较小的血管。
除了上述方法外,还可以使用一些辅助工具来进行打结,比如结扎器或结扎钩。
这些工具可以提高打结的速度和准确性,并减少手术时间和创伤。
不同的外科手术和情况可能需要使用不同的打结方法,医生会根据具体情况选择最适合的方法。
外科双手打结方法步骤
外科双手打结是外科手术过程中的常见操作之一,以下是外科双手打结的方法步骤:
1. 双手交叉,把无名指、小指和无名指、小指指骨相对,在掌心中间交织。
2. 把右手掌心朝上,将左手掌心朝下放在右手上。
3. 将右手的食指和中指张开,握住左手的无名指和小指。
4. 将左手的无名指和小指从右手的中指和食指中间穿过,形成一个环。
5. 用右手的中指和食指扣住左手的无名指和小指,并将其绕过右手的无名指和小指。
6. 将左手的无名指和小指从右手的中指和食指中间穿过,并同样形成一个环。
7. 用右手的中指和食指扣住左手的无名指和小指,并反复绕过右手的无名指和小指,形成一个绳索状的结。
8. 最后拉紧双手中间的结,使其牢固。
注意事项:
- 在整个打结过程中,要保持双手的协调,力度要适中。
- 打结后,要检查结是否牢固,确保手术过程中不会出现脱落的情况。
- 打结过程中要注意保持手术场的无菌环境,避免引入任何细菌。
外科打方结的流程
•准备工作
o洗手与消毒
▪洗手
•使用流动水湿润双手
•取适量洗手液揉搓双手
•冲洗干净,用无菌毛巾擦干
▪消毒
•使用无菌消毒液或酒精棉球消毒双手
•确保消毒范围覆盖整个手部
o准备器械与材料
▪器械
•持针器
•剪刀
•镊子
▪材料
•缝合线
•缝合针
•无菌纱布
•打结步骤
o第一步:穿针引线
▪缝合线准备
•选择合适的缝合线长度
•剪断缝合线,一端打结
▪缝合针准备
•握住缝合针,将缝合线穿过针眼
•确保缝合线在针眼内不会脱落
o第二步:缝合伤口
▪缝合方法
•使用持针器夹持缝合针
•将缝合针穿过伤口两侧的组织
•拉紧缝合线,使伤口闭合
▪注意事项
•保持缝合线张力适中,避免过紧或过松
•确保缝合针穿过组织时不会损伤重要结构o第三步:打结固定
▪打结方法
•将缝合线两端交叉,形成第一个结
•再次交叉缝合线,形成第二个结
•拉紧两个结,确保缝合线固定牢固
▪注意事项
•确保打结时缝合线不会滑脱或断裂
•打结位置应靠近伤口,避免影响伤口愈合•后续处理
o伤口观察与护理
▪观察伤口
•观察伤口是否有红肿、疼痛等症状
•如有异常,及时通知医生处理
▪护理措施
•保持伤口清洁干燥,避免感染
•定期更换无菌纱布,保持伤口清洁o拆线时间
▪拆线时机
•根据伤口愈合情况,确定拆线时间
•一般在术后7-14天拆线
▪注意事项
•拆线时应遵循无菌操作原则
•拆线后继续观察伤口情况,如有异常及时处理•。
外科打结方法大全1.单手结:这是最基本的外科打结方法,适用于较小的血管和伤口。
使用一个手指将线穿过待结的组织,然后将线环绕另一侧组织,再将线穿回原来的一侧形成环结,最后拧紧并打结收紧。
2.绕结:适用于较大的血管和伤口。
将线穿过待结的组织,然后将线绕过组织螺旋缠绕,重复几次,形成一个扎紧的环结,最后打结收紧。
3.袖式结:适用于各类手术,如胃肠吻合等。
将线的两端交叉,然后将线绕过组织多次形成环结,最后将线穿过环结内的袖部,拧紧并打结。
4.缝合结:适用于组织断端较不规则的情况,如肝脏切除等。
将线穿过待结的组织,然后将线两端分别穿过同一侧的组织,重复几次形成多个缝合结,最后打结收紧。
5.单角结:适用于较小的血管和伤口。
将线穿过待结的组织,然后将线的一个端穿过线环,再穿回原来的一侧,形成单个角结,最后打结收紧。
6.双角结:适用于较大的血管和伤口。
将线穿过待结的组织,然后将线的两端分别穿过同一侧的组织,重复几次形成多个角结,最后打结收紧。
7.环式结:适用于较小的血管和伤口。
将线穿过待结的组织,然后将线绕过自身形成环结,最后将线穿回环结内,拧紧并打结收紧。
8.卡式结:适用于需要时可调节松紧度的情况,如肠道吻合等。
将线穿过待结的组织,然后将线环绕另一侧组织,再穿回原来的一侧线环内,重复形成多个卡式结,最后调节松紧度并打结收紧。
9.旋转结:适用于较长的血管和导管。
将线穿过待结的组织,然后将线两端自内到外旋转缠绕多次,形成一个旋转结,最后打结收紧。
以上是一些常见的外科打结方法,医生根据实际情况和需要选择合适的打结方法。
打结时应注意力度适中,线的张力要均匀,打结后要检查结扎的牢固性,并避免结扎过紧或过松的情况。
正确的打结方法能够有效地控制出血、减少感染的风险,并有助于伤口愈合和病人康复。
外科打结、洗手及手术衣穿戴方法打结是外科手术操作中十分重要的的技术,是最基本的操作之一,它贯穿在外科基本操作的全程。
结扎是否牢固可靠,与打结的方法正确与否有关,牢固可靠的结扎有赖于熟练、正确打结技术。
打结的速度与质量不仅与手术时间的长短有关,也会影响整个手术质量及病人的预后,甚至危急病人的生命安全。
质量不高的结或不正确的结,可导致结扎不稳妥不可靠,术后线结滑脱和松结引起出血、继发感染及消化液泻漏等。
因此必须正确,熟练地掌握外科打结技术。
(一).线结的种类:手术中常用的为方结、三重结与外科结。
1.方结:又称平结,由方向相反的两个单结相叠而成,其特点是结扎线交错重叠,结扣牢固,不易松脱,是手术中最常用的结,适用于较少的组织,或较小血管以及各种缝合的结扎。
2.三重结:是在方结的基础上再加一个单结,第三个结又与第二个结的方向相反,又称加强结。
多用于较重要的血管,张力较大组织的结扎。
另外,使用肠线或化学合成线等表面光滑的线,为防止松脱,通常需要作三重或多重结。
3.外科结:在打第一个单结时线重绕两次,以增加线间的摩擦力,在打第二个结时不易滑脱或松动,因而较牢,但由于费时,故仅于结扎大血管和张力缝合后的结扎。
另外,还有单结,即仅打一个扣,易于解开,仅用于暂时结扎阻断,手术中很少使用。
打结方法不对,则容易造成以下二种错误的线结:1.假结:又称顺结,系由同方向的两个单结组成,易于滑脱,应避免使用。
2.滑结:打方结时,由于操作者拉线时二手用力不均,一紧一松,或只拉紧一侧线头而用另一侧线头打结,造成重叠绕在一根直线上的滑结,极易滑脱,术中尤要注意避免(图3-38)。
(二).打结方法1.单手打结法:简便迅速,术中最常用,左、右手均可作结,虽然各人打结的习惯常有不同,但基本动作是一致的。
一手持线,配合另一手打结,主要动作为'持线、挑线、钩线',由拇、食、中三指末节完成(图3-39 40)。
2.双手打结法:除用于一般结扎外,还用于深部组织张力较大的缝合结扎,双手打结较单手打结法复杂,但更牢固可靠(图3-41)。
3.持钳打结法:使用血管钳或持针钳打结,此法适用线头太短,徒手打结有困难或打结空间较小时,有时也为了节省缝线和穿线时间。
缺点为有张力时不易扎紧(图3-42)。
(三).打结递线术中打结时递线有两种方法,一为手递线法,即指打结者一只手握持线卷,将结扎线头绕过钳夹组织的血管钳递给另一只手;也有的是留住线头而线卷递给另一只手,适用于表浅部位的结扎(图3-43)。
第二种方法为器械递线法,采用血管钳夹住结扎线的一头,绕过钳夹组织的血管钳头,本法适用于深部结扎,手递线操作困难者(图3-44),递线后根据结扎线两端是否交叉,而调整打结的手法,保证线结平顺,避免扭曲交叉。
(四).打结注意事项1.无论何种方法打结,相邻二个单结的绕线方向不能相同,否则就成假结,易松脱。
2.两手均匀用力结扎,若是拉紧一端线,易造成滑结,应避免。
3.两手用力点与结扎点三点应在一直线上,力量集中在结扎点,若三点连线成一定的夹角,在拉紧线时,易将线结拉脱或将线折断(图3-45)。
4.打每一个单结均应将结线摆顺平后再拉紧,如结线扭曲不顺平,则需将线尾方向交换,使其平顺。
5.结扎时,收紧结线时二手用力缓慢均匀,两手着力点不要太远,特别是深部打结时,深部操作的一手指按线结另一侧近处,徐徐拉紧,否则易将线扯断或线结滑脱(图3-46)。
6.打第二个结时,动作要快捷、轻巧,不能过度牵拉,以防第一结松脱;若组织张力较大,可在收紧第一结扣后,由助手用无齿镊或钳夹住结扣,防止松脱,待收紧第二结扣时再放松移去。
7.根据结扎的组织不同选用不同粗细的缝线,打结时手的力量也要适当,以免拉断线。
单手打结时,打结的手持线应短些,以利操作。
8.钳夹止血结扎时,持钳者和打结者要密切配合,丝线绕过钳尖,第一结打牢后,扶钳者将血管钳轻轻松开抽出,然后再打第二个结(图3-47)。
实际手术操作中,打结的动作受手术野大小、位置、深浅、器械方向等限制,需要随时调整动作,但以上基本原则不应忽视,初学者必须严格遵守,勤学苦练,日久即会得心应手(一)无论用何种方法打结,第一及第二结的方向不能相同,如果做结的方向错误,即使是很正确的方结也同样可能变成滑结,或者割线导致线折断。
相同方向的单结也易形成假结。
要打成一方结,两道打结方向就必须相反。
开始第一结,缝线处于平行状态,结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线,第二结,则双手不交叉,如(图2-10)所示;若开始第一结在结扎前缝线已处交叉状态,结扎后双手不交叉,拉紧缝线,第二结结扎后双手再交叉。
当然在实际打结的过程中,打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。
但是这种改变,应在小于90°的范围内;如果大小90°或接近180°,就会造成滑结或割线折断线的可能。
(二)两手力均匀在打结的过程中,两手的用力一定要均匀一致,这一点对结的质量及安全性至关重要。
否则,可能导致两种可能:滑结;对结扎组织牵拉,由此可酿成撕裂、撕拖等(图2-13)。
图2-13 两手用力均匀(三)打结线后收紧时要求三点(即两手用力点与结扎点)成一直线,两手的反方向力量相等,每一结均应放平后再拉紧。
如果未放平,可线尾交换位置,忌使之成锐角,否则稍一用力即被折断,不能成角向上提拉,否则易使结扎点撕裂或线结松脱,应双手平压使三点成一直线(图2-14)。
图2-14 三点在一线(四)结扎时,两手的距离不宜离线结处太远,特别是深部打结时,最好用一手指按线结近处,徐徐拉紧,用力缓慢、均匀。
用力过猛或突然用力,均易将线扯断或未扎紧而滑脱。
(五)打第二结扣时,注意第一结扣不要松驰,必要时可用一把止血钳压住第一结扣处,待收紧第二结扣时,再移去止血钳,或第一结扣打完后,双手稍带力牵引结扎线不松开也可。
(六)打结应在直视下进行。
以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织,掌握结扎的松紧度,又可以使术者或其他手术人员了解打结及结扎的确切情况。
即使对某些较深部位的结扎,也应尽量暴露于直视下操作。
但有时深部打结看不清,就要凭手的感觉打结,但这需要相当良好的功底。
(七)皮上组织尽量少结扎,利用血管钳最前端来夹血管的断裂口。
最好与血管方向垂直夹住断端,钳夹组织要少,切不可作大块钳夹。
因大块结扎后将使组织坏死过多,术后全身和局部反应较大(图2-15)。
埋在组织内的结扎线头,在不引起松脱的原则下剪得越短越好。
丝线、棉线一般留1~2mm,但如果为较大血管的结扎,保留线头应稍长;肠线保留3~4mm;不锈钢丝保留5~6mm,并应将“线头”扭转,埋入组织中;皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm,以便拆线。
(八)打结时,要选择质量好的粗细合适的线。
结扎前将线用盐水浸湿,因线湿后能增加线间的摩擦力,增加拉力。
干线易断。
外科洗手一、外科洗手前的准备:1.个人准备:着洗手衣裤,戴帽子及外科口罩,检查双手臂(无破损,无饰物)并修剪指甲2.用物准备:无菌擦手巾、抗菌洗手液、外科手消毒液二、清洁洗手:1. 流动水下湿润双手,前臂及肘上10cm2. 取适量抗菌洗手液,掌心相对,手指并拢,相互搓揉3. 手心对手背沿指缝相互搓揉,交换进行4. 掌心相对,双手交叉,指缝相互搓揉5. 弯曲手指使关节在另一掌心旋转搓揉,交换进行6. 一手握另一手大拇指旋转搓揉,交换进行7. 将五指指尖并拢放在另一掌心旋转搓揉,交换进行8. 螺旋式擦洗手腕部,前臂,至肘上10cm,交换进行9. 流动水下彻底冲洗(保持手部高于肘部,避免污染)10. 用无菌毛巾擦干(避免手部与肘部交叉)三、快速消毒洗手:取2ml消毒液于一手掌心1. 另一手指尖于掌心内擦洗2. 用消毒液均匀擦洗另一手的手掌3. 擦洗手臂至肘上10cm4. 再取2ml消毒液,同法重复123擦洗另一手的指尖,手掌及手臂至肘上10cm ,最后再取2ml消毒液5. ,掌心相对,手指并拢,相互搓揉6. 手心对手背沿指缝相互搓揉,交换进行7. 掌心相对双手交叉,指缝相互搓揉8. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转搓揉,交换进行9. 一手握另一手大拇指旋转搓揉,交换进行10. 搓揉双手至腕部,直至消毒液干燥,再戴无菌手套外科手术衣是医生进行外科手术是穿的工作服,它在要求无菌、无尘和耐消毒的基础上,还要求具有隔菌、抗菌性和舒适性。
传统的手术衣都是棉质的,他的耐消毒性,耐洗涤性,抗静电性,抗撕裂性和舒适性等方面,但缺乏至关重要的抗菌性。
现在的手术用品,都是无纺布材质的。
例如手术衣、手术洞巾、手术帷帘、手术衣帽等一系列医疗用品。
品牌:美格赛斯材质:SBPP无纺布用途:医药、实验室、医疗手术室等领域特点:抗菌、防液体飞溅、透气性好、舒适、抗静电。
外科手术衣穿戴方法1.穿传统无菌手术衣:手术人员洗手消毒晾干之后,从已打开无菌手术衣包内取出无菌手术衣。
双手抓住衣领两角,里面朝向自己,找宽敞处将其充分抖开,看准袖筒入口,向上轻抛,双手迅速伸进衣袖,两臂向前平举伸直,由巡回护士协助在后面拉紧衣带,双手伸出袖口,巡回护士进一步系好领部、背部系带,双手交叉提起腰带,巡回护士在背后接过腰带并协助系好。
2.穿包背式无菌手术衣:包背式无菌手术衣穿衣法基本同上,只是当术者穿上手术衣、戴好无菌手套后,器械护士将腰带传递给术者自己系扎,包背式手术衣的后页盖住术者的身后部分使其背后亦无菌。
【注意事项】注意穿好手术衣后,双手半伸置于胸前,避免触碰周围的人或物。
不可将手置于腋下、上举过肩或下垂低于腰部。
手术完毕还有接台手术时,巡回护士协助解开身后衣带,绕向前方抓住手术衣衣领,向前脱下衣服,手术人员顺势将手套套在腕部,右手指抠住左手手套翻折部将其脱下,左手指抠住右手手套内面将其脱下,喷消毒液重新穿手术衣。
必须穿防护服尤其是医护部门,有大量病菌的存在,有些场合必须穿手术衣才能进入手术衣材料发展趋势第一件外科手术衣是19世纪末,20世纪初才被使用的。
医用手术衣和铺单最初采用是为了在非无菌区与无菌区之间创造一道屏障防止伤口感染,对患者和医护人员的保护。
[2]近年,对血传病原体如HIV、HBV、艾滋病毒传播的深入了解更加重视对于手术衣和手术铺单、覆盖巾所采用织物之有效阻隔性的需求。
手术衣使用的面料一般采用重复使用与抛弃式材料,可重复使用的织物由纤维经纺纱织造而成。
抛弃式使用的材料通常以不织布为主。
不论何种型式、何种材质在现今的市场中都扮演着重要且不可或缺的角色,至于未来的发展,在政府、医院与业者共能努力下,提升产品质量的同时仍需多方面考虑,制定完整配套措施,创造出流动的活水与蓝海的市场。
手术衣颜色由来现代医院手术室的医生们穿的白大褂已经改成了绿色的,其原因是:人眼在长时间内观看一种色彩时,视神经易受刺激而疲劳。