第三章生产性毒物与职业中毒
第1讲毒物与职业中毒概述
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.劳动者在生产过程中由于接触生产性毒物而引起的中毒称为职业中毒。
（1）在生产条件下毒物主要经呼吸道、皮肤进入人体；亦可经消化道进入人体。
（2）肾脏是排泄毒物及其代谢物的极有效器官，也是最重要的排泄途径。
（3）毒物的蓄积作用是引起慢性中毒的物质基础。
（4）毒物的吸收：毒物或其代谢产物在体内超过正常范围，但无该毒物所致的临床表现，呈亚临床状态，如铅吸收。
（5）迟发性中毒：在一些情况下，脱离接触毒物一定时间后，才呈现出中毒的临床病变，如锰中毒等。
2.职业中毒的诊断原则：职业中毒诊断是遵从法定职业病的诊断原则，诊断应有充分的资料，包括职业史、现场职业卫生调査、相应的临床表现和必要的实验室检测，并排除非职业因素所致的类似疾病，综合分析，集体诊断，方能做出合理的诊断。
3.急性职业中毒的治疗原则是
（1）现场急救，如立即将患者搬离中毒环境，并移至上风向或空气新鲜的场所。
（2）阻止毒物继续吸收，如经口中毒者，须尽早引吐、洗胃及导泻。
（3）解毒和排毒，如对中毒患者应尽早使用有关的解毒排毒药物。
（4）对症治疗，主要目的在于保护体内重要器官的功能，解除病痛，促进患者早日康复。
【进阶攻略】从总体上把握职业中毒，理解中毒的过程。
【易错易混辨析】生产性毒物通常以固体、液体、气体或气溶胶的形态存在。
飘浮在空气中的粉尘、烟和雾统称为气溶胶。
能较长时间悬浮在空气中的固体微粒称为粉尘，其直径大小多在0.1～10μm。
悬浮在空气中直径小于0.1μm的固体微粒称为烟（尘）。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.职业中毒的诊断原则应包括
A.职业史、症状与体征
B.职业史、劳动卫生条件调查、症状与体征
C.职业史、劳动卫生条件调查、实验室检查
D.劳动卫生条件调查、实验室检查
E.职业史、劳动卫生条件调查、实验室检查和症状与体征
2.影响毒物经皮吸收的因素
A.毒物的脂溶性
B.毒物的浓度和粘稠度
C.接触的皮肤部位、面积
D.外界气温、气湿
E.以上都是
3.职业中毒是由于
A.接触生产性毒物引起的中毒
B.接触生产中各种化学物引起的中毒
C.接触各种生产性有害因素引起的中毒
D.接触生产性化学物引起的中毒
E.接触化学物的原料引起的中毒
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.【答案及解析】E。
职业中毒的诊断原则：遵从法定职业病的诊断原则，诊断应有充分的资料，包括职业史、现场职业卫生调査、相应的临床表现和必要的实验室检测，并排除非职业因素所致的类似疾病。
2.【答案及解析】E。
经皮肤吸收的途径有两种，一是通过表皮屏障到达真皮，进入血液循环；另一种通过汗腺，或通过毛囊与皮脂腺，绕过表皮屏障而到达真皮。
本题的四个选项都可以影响皮肤对毒物吸收。
3.【答案及解析】A。
在生产过程中只有接触了有毒性物质才会引起职业中毒。
第2讲铅中毒
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
1.铅及其化合物主要以粉尘、烟或蒸气的形式，主要从呼吸道，其次是消化道进入体内。
其毒性主要取决于其分散度及在人体组织内的溶解度。
以不溶性磷酸铅形式沉积于骨、毛发、牙齿等。
铅中毒重要和较早的变化之一是出现卟啉代谢紊乱。
铅能抑制含巯基的酶，主要抑制δ-氨基-γ-酮戊酸脱水酶（ALAD）和血红蛋白合成酶。
对红细胞，特别是骨髓中幼稚红细胞具有较强的毒作用。
2.慢性铅中毒的临床表现：①神经系统：主要表现为类神经征、外周神经炎，肢端麻木和四肢远端呈手套、袜套样感觉障碍，“腕下垂”或“足下垂”。
严重者可出现铅中毒性脑病；②消化系统：腹绞痛（肠道缺血）是慢性铅中毒急性发作的典型症状；③造血系统：发生卟啉代谢障碍，点彩红细胞、网织红细胞增多。
低色素性正常细胞型贫血；④引起肾小管功能障碍甚至损伤；⑤面部呈灰白色，龈缘可出现暗蓝色线即铅线，使男性精子数目减少、活动力减弱和畸形率增加；还可导致女性月经失调、流产、早产、不育等。
3.慢性铅中毒治疗
（1）急救治疗：口服者，立即清水洗胃或用1％硫酸镁或硫酸钠洗胃。
洗胃后给50％硫酸镁溶液40ml 导泻。
（2）常用解毒剂：首选依地酸钙钠（CaNa2-EDTA），其它有钙促排灵（CaNa3-EDTA）、二巯基丁二酸钠（NaDMS）和二巯基丁二酸（DMSA）等。
（3）职业禁忌证：有中度贫血，卟啉病，多发性周围神经病，不得参加接触铅作业。
妊娠和哺乳期妇女应暂时调离铅作业。
【进阶攻略】了解铅的接触机会，掌握铅中毒的机制、临床表现和急救处理。
【易错易混辨析】处理原则：轻度中毒：驱铅治疗后可恢复工作，一般不必调离接触铅作业。
中度中毒：驱铅治疗后原则上调离接触铅作业。
重度中毒：必须调离接触铅作业，根据病情给予治疗和休息。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.铅中毒时血和尿中ALA升高是由于
A.ALAS受抑制
B.ALAD受抑制
C.血红素合成酶受抑制
D.琥珀酸脱氢酶受抑制
E.胆碱酯酶受抑制
2.铅中毒时可出现
A.书写过小症
B.肌束震颤
C.腕下垂
D.高铁血红蛋白血症
E.意向性震颤
3.驱铅治疗的首选药物
A.亚硝酸钠
B.依地酸钙钠
C.阿托品
D.美蓝
E.青霉胺
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.【答案及解析】B。
铅能抑制含巯基的酶，主要抑制δ-氨基-γ-酮戊酸脱水酶（ALAD）和血红素合成酶。
ALAD受抑制后，δ-氨基-γ-酮戊酸（ALA）形成卟胆原的过程受阻，使血中ALA含量增加，而由尿排出。
2.【答案及解析】C。
铅中毒可引起多发神经病，多发神经病分为运动型、感觉型和混合型，感觉型的表现为肢端麻木和四肢远端呈手套、袜套样感觉障碍；运动型表现为握力减退，进一步发展为伸肌无力和麻痹，甚至出现“腕下垂”或“足下垂”。
3.【答案及解析】B。
铅中毒时首选依地酸钙钠进行治疗，其他驱铅治疗常用金属络合剂有钙促排灵、二巯基丁二酸钠和二巯基丁二酸等。
第3讲汞中毒
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
1.汞的主要接触机会有：汞矿的开采和冶炼；汞齐法提炼金、银等贵重金属；仪表制造；化学工业用汞作阴极电解食盐，生产氯气和烧碱；塑料、染料工业用汞作催化剂；军工生产用雷汞作起爆剂；口腔科用银汞剂补牙等。
2.金属汞主要以蒸气形式经呼吸道进入人体。
体内的分布以肾脏为最高，其次是肝和脑。
巯基的汞可通过血脑屏障进入脑组织，也易通过胎盘进入胎儿体内，影响胎儿发育。
3.慢性汞中毒临床表现：①神经系统：初期表现为类神经症，如头昏、乏力、健忘、失眠、多梦、易激动等，后期可出现幻觉和痴呆。
部分患者出现周围神经病，如双下肢沉重、四肢麻木，四肢呈手套、袜套样感觉减退。
可表现为小脑共济失调和中毒性精神病；②口腔-牙龈炎：早期多有流涎、糜烂、溃疡、牙龈肿胀、酸痛、易出血，继而可发展为牙龈萎缩、牙齿松动，甚至脱落；口腔卫生欠佳者，可在龈缘出现蓝黑色汞线；③肾脏损害：尿中出现高分子蛋白、管型尿甚至血尿，可见水肿；④其他：胃肠功能紊乱、脱发、皮炎、免疫功能障碍，生殖功能异常等。
4.慢性中毒治疗原则：应调离汞作业及其他有害作业；驱汞治疗，用二巯基丙磺酸钠或二巯基丁二酸钠、二巯基丁二酸治疗。
【进阶攻略】慢性汞中毒典型临床表现为易兴奋症、震颤（意向性）和口腔炎。
【易错易混辨析】治疗时要注意，慢性汞中毒：尿量在≤400ml/d以下者不宜使用二巯基丙磺酸钠、二巯基丁二酸钠和二巯基丁二酸。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.慢性汞中毒震颤的特征是
A.意向性震颤
B.阵发性震颤
C.静止性震颤
D.对称性震颤
E.癔病性震颤
2.汞中毒治疗的首选药物是
A.阿托品
B.亚甲蓝（美蓝）
C.亚硝酸钠-硫代硫酸钠
D.二巯基丙磺酸钠
E.依地酸钙钠
3.无机汞的最后蓄积脏器为
A.肾脏
B.脾脏
C.骨骼
D.肝脏
E.血液
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.【答案及解析】A。
慢性汞中毒震颤，开始时表现为手指、舌尖、眼睑的细小震颤，多在休息时发生；进一步发展成前臂、上臂粗大震颤，也可伴有头部震颤和运动失调。
震颤特点为意向性，即震颤开始于动作时，在动作过程中加重，动作完成后停止，被别人注意、紧张或愈加以控制时，震颤程度常更明显加重。
2.【答案及解析】D。
驱汞治疗应尽早尽快。
急性中毒时，可用二巯基丙磺酸钠125～250mg，肌内注射，慢性中毒时，亦可用二巯基丙磺酸钠125～250mg，肌内注射。
3.【答案及解析】A。
汞在体内可诱发生成一种低分子富含巯基的蛋白质（金属硫蛋白），主要蓄积在肾脏。
