铁路调车险性事故案例教育

包头西站调车长死亡事故一、案例概况2021年6月2日晚，包头西站3场发生一起因作业人员违章跨越线路导致的人身伤害事故，构成铁路交通一般B类事故。

2021年6月2日20214分，包西三调〔diào〕执行第C01号调车作业方案，20212分，机车进入3场14道开始第1钩作业。

20211分，调车长王某在横越3场15道时，被车辆段执行推进调车作业的车列刮碰受伤，后经抢救无效死亡，构成铁路交通一般B类事故。

二、案例分析人为因素1严重违反根本规章调车长王某从15至16道间返回14道时，违反?铁路车站行车作业人身平安标准?〔TB1699-85〕第条中“横越线路时，应一站、二看、三通过，注意左右机车、车辆动态及脚下有无障碍物〞的规定，是造成事故的直接原因。

2平安责任意识淡薄在传达调车作业方案时，调车长王某虽然能够及时预想平安天气情况，并重点提示人身平安风险和车辆段15道出车，但在执行落实上出现偏差，在信号员和组内作业人员屡次联控15道给车的情况下，未引起重视，在横越线路时未进行瞭望，是造成事故的重要原因。

管理因素这起事故暴露出车站在平安管理、平安责任制落实、人身平安风险研判和现场作业控制等方面等存在一系列平安隐患问题。

1平安管理平安风险控制措施落实乏力。

包西站为二级七场区域性编组站，调车作业量大、工作繁忙，调车机经常同场邻线交叉作业，事故风险极高。

车站管理人员没有把控制调车作业人身平安这一重大平安风险作为重点监控，关键控制“严不起来，落不下去〞，导致人身伤亡事故发生。

平安管理意识薄弱。

车站管理层对作业过程中存在的简化作业程序、违标作业的现象见怪不怪、习以为常，考核手段避重就轻，人身平安管理意识呈现外表化。

2平安卡控调车指导管理职能严重丧失。

事故当天，调车指导在替班作业时对调车长出场作业前未按规定穿着带反光标识的雨衣没有及时制止、纠偏；在信号员、组内调车人员联控“车辆段15道给车〞的平安提示时，也未进行应答。

铁路调车险性事故案例教育一、调车作业违章造成车辆溜入区间1．事故概况1991年5月24日6：30，1508次货物列车在湘桂线佳田站调车，计划6+3，2-2，3-1。

当去3道甩1辆提钩时，甩下的车辆发生溜逸，一直溜至凤凰—维都间K583+055处停下(4．6‰上坡道)。

构成车辆溜入区间的险性事故。

2．原因分析(1)车站助理值班员违反《行规》的规定，一个人进行调车作业，且未按规定采取防溜措施。

(2)车站值班员明知助理值班员一人调车，未能予以制止。

3．事故责任及处理责任单位：柳州分局来宾车务段。

事故处理：(1)给予助理值班员行政警告处分。

(2)给予车站值班员通报批评。

4．采取措施(1)要求有关单位，认真吸取教训，查思想、查纪律、查设备，对发现的问题立即整治。

(2)认真组织学习《铁路调车作业标准》和《行规》的规定，严格按章作业。

二、盲目提钩造成车辆溜入区间1．事故概况1993年7月18日22：38，3101次货物列车到达大草滩-站1道停车，进行调车作业。

调车作业计划为1+6，2—2，3-4，1+4，2+2，1道连挂本列。

当2-2后未将防溜铁鞋放稳妥，掉入线路内未发现，即上前提钩，使2道两辆滚动轴承的重车向嘉峪关方向溜逸。

并于23：20溜人区间，在嘉峪关站东牵出线冲出土挡脱线。

货车中、小破各1辆；直接经济损失3500元。

构成车辆溜人区间险性事故。

2．原因分析担当连结员工作的助理值班员，担当调车指挥工作的运转车长违反《技规》第187条“组织调车人员正确及时地完成调车任务”和《技规》第191条“调车作业人员必须做好……停车等情况及防溜措施”的规定；违背铁运(1991)78号文“关于发布《中间站防止车辆溜逸的规定》的通知”和《站细》的有关规定，调动滚动轴承的车辆时，未采取好防溜措施，又未待车辆停妥即提开车钩，致使车辆溜逸，是发生此事故的主要原因。

担当调车指挥人的运转车长，违背《站细》规定，未亲自检查或指派连结员检查防溜措施，在车列坐钩后又不确认车辆是否停妥，即指挥机车继续作业，车辆溜逸又未及时发现，是造成此事故的次要原因。

铁路调车事故案例分析安全，是铁路运输的永恒主题。

为了切实吸取事故教训，贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，对典型事故进行剖析，做到居安思危，防患未然，就是我们对过去发生的典型事故分析的主要目的。

一、驼峰调车长与作业员擅自换岗，作业员错排进路道岔中途转换1.事故概况1988年9月17日14：37，××站驼峰车间二班驼峰调车长，在调三机车东场4道拉19辆解体5282次作业中，与作业员擅自换岗。

作业员违反规定排列进路，在溜放作业中宿营车运行在311号道岔上时道岔中途转换，造成车辆进四股脱线，构成调车脱轨一般事故。

2.原因分析(1)驼峰调车长与作业员擅自换岗。

(2)作业员业务不熟，违反《机械化驼峰作业办法》有关规定，对不能自动溜放的车辆未按手动作业，造成道岔中途转换。

3.事故责任及处理(1)给予责任者行政警告处分，降1级工资。

(2)免发车间全员当月奖金。

4.整改措施(1)加强安全教育，不断增强职工的安全意识。

(2)加强遵章守纪教育，在强调加强劳动纪律的同时，强调作业纪律。

(3)加强业务学习，不断提高职工的业务素质。

(4)工作中要加强互控。

二、车辆堵门盲目指挥，错误操纵车辆脱轨1.事故概况2000年4月8日17：15，××南站下行到达车间四班一调解体24号票8501次，第2钩18－10辆后，测长显示20m，解体至18－6辆时，因堵门，驼峰调车长使用二部位三线束减速器进行了手动调速作业，在制动后按压缓解按钮时，误动4级制动按钮，造成18－6中第三辆1位台车脱轨，构成调车脱轨的一般事故。

2.原因分析通过调查分析事故发生的主要原因是：(1)驼峰调车长甲严重违反《技规》第195条规定，在测长不足容纳溜放车辆的前提下，仍然盲目指挥作业进行溜放，并使用了减速器调速，误用制动按钮是造成这起事故的主要原因。

(2)驼峰调车长乙未认真执行有关联控制度，互控作用发挥不好，导致堵门车溜放没有相互确认，应急措施采取不当，负有防止不力责任。

第1篇一、案例背景近年来，随着我国铁路事业的快速发展，铁路交通事故时有发生，给人民群众的生命财产安全带来了严重威胁。

为了提高全民铁路安全意识，预防铁路交通事故，本文以一起铁路交通事故为案例，进行安全教育。

二、案例概述2019年3月，某地铁路线路发生一起因违规操作导致的严重事故。

一辆货车在通过铁路道口时，违反交通规则，强行通过，导致一辆正在通过的客运列车与货车相撞，造成列车严重损坏，多人受伤。

三、案例分析1. 事故原因（1）货车驾驶员违规操作：货车驾驶员在通过铁路道口时，没有遵守交通规则，强行通过，导致事故发生。

（2）铁路部门监管不到位：铁路部门在事发前未能及时发现货车驾驶员的违规行为，导致事故发生。

（3）乘客安全意识淡薄：事发时，部分乘客未按规定在指定区域候车，而是随意站立在列车旁，增加了事故发生的风险。

2. 事故教训（1）提高铁路安全意识：铁路交通事故的发生，警示我们要时刻保持警惕，提高铁路安全意识，遵守交通规则，确保自身和他人的生命安全。

（2）加强铁路部门监管：铁路部门要加强对铁路线路的巡查，及时发现和纠正违规行为，确保铁路安全运行。

（3）乘客自觉遵守安全规定：乘客要自觉遵守铁路安全规定，不在列车旁随意站立，不在铁路上行走，共同维护铁路安全。

四、安全教育措施1. 加强铁路安全宣传教育（1）利用电视、广播、网络等媒体，广泛宣传铁路安全知识，提高全民铁路安全意识。

（2）在学校、社区、企业等场所开展铁路安全知识讲座，让更多人了解铁路安全知识。

2. 完善铁路安全设施（1）在铁路道口设置警示标志，提醒驾驶员和乘客注意安全。

（2）加强铁路线路的巡查和维护，确保铁路设施安全可靠。

3. 加强铁路部门监管（1）加强对铁路线路的巡查，及时发现和纠正违规行为。

（2）加强对铁路运输企业的监管，确保企业严格遵守铁路安全规定。

4. 提高铁路从业人员素质（1）加强对铁路从业人员的培训，提高其安全意识和业务水平。

（2）建立健全铁路从业人员考核制度，确保其具备较高的安全素质。

铁路调车一般事故案例教育一、调车脱轨1．事故概况1993年11月7日9：39，绥化站一班北调计划3032次8：52分进9道补轴作业，17道挂14辆，9道给14辆编1312次，当9道给14辆编组1312次列车时，轧上脱轨器，造成脱线两辆，构成脱线事故。

2．原因分析(1)列检延长作业时间，车站调度员、调车区长均未向作业人员提示。

(2)连结员未执行GB／T7178作业标准的有关规定。

(3)连结员严重违反《站细》有关规定，简化作业过程，出场不及时，没能认真检查9道有无脱轨器和防护信号。

误以停留车为准，盲目中转信号，致使车列轧上脱轨器。

3．作业标准(1)应执行GB／T7178《铁路调车编组列车作业标准》中检查动车项目的挂车检查内容，即挂车前检查线路、铁鞋、停留车辆、关门车、货物装载、调整钩位的规定。

(2)应执行《车站行车工作细则》第67条第6款第2项防止到发线上脱轨器的作业办法，即一、二调去往到达列车线路上作业时，由连结员负责检查脱轨器是否撤除的规定。

4．预防措施(1)在到达列车线路上补轴、转线车辆时，调车区长必须确认列车检查完了，脱轨器撤除，方可通知信号长执行调车计划。

(2)连结员和显示停留车位置人员发现给车线路上有脱轨器时应利用调车电台通知有关人员，并站在脱轨器前方进行防护。

(3)确认进路人员应加强隙望，发现危及行车安全应立即采取应急措施。

二、调车冲突1．事故经过2004年4月4日23：10，51446号调车机进黎明站2道，运转二班调车长×××、连结员××x按计划开始作业，在进行到第7项2-10辆时，因第9项2+1辆，调车长对完货位后，将准备挂的1车带到专2警冲标内方临时停留，5日0：05进行第8项作业，在牵出时因专2临时停留的车辆溜到警冲标外方发生侧面冲突，构成行车一般事故。

2．原因分析(1)调车长严重违反《技规》第227条、GB／T7178《铁路调车作业标准》，对临时停留的车辆没有采取止轮措施，造成车辆溜逸，是事故发生的主要原因。

企业生产实际教学案例库子案例库工程子案例库工程名称：调车案例库案例10名称：中转信号不彻底造成车辆脱轨的分析教学案例一、案例说明本案例位于沟海线K189540m，根据技术性质，本站为中间站。

车站采用先进的调车作业方法，使用调车无线灯显、紧固器、简易放风阀、铁鞋等设备进行调车作业。

但是调车作业过程中联系不彻底造成调车脱轨，通过本案例对调车作业标准进行分析。

本案例再现了调车脱轨事故的产生原因，通过该案例的学习可以强化学生对调车作业关键环节的理解，明确?中华人民国家作业标准?〔GB/T 〕调车作业的根本作业程序，防止类似事故再次发生，更好地完本钱次调车作业任务。

二、教学目标1．应用知识目标〔1〕调车作业中推送作业的技术作业过程〔2〕推送调车作业的关键点〔3〕?行车组织规那么?有关规定〔4〕?铁路技术管理规程?有关规定〔5〕?车站行车工作细那么?有关规定〔6〕?中华人民国家作业标准?〔GB/T 〕有关规定2．技术技能目标〔1〕掌握企业推送调车的实际作业过程〔2〕调车作业相关工种作业标准〔3〕推送调车作业的技能目标〔4〕调车作业人员职责〔5〕调车作业方案下达、交接、传达、分工有关规定〔6〕调车相关设备的使用方法3．职业素质目标〔1〕爱岗敬业，具有高度的责任心〔2〕严格执行工作程序、工作标准、工作标准和平安操作规程〔3〕工作认真负责，具有高度责任感和良好的团队合作精神〔4〕保护设备、工具及备品〔5〕着装整洁，符合规定，文明生产〔6〕刻苦学习，钻研业务，努力提高技术文化素质三、相关知识1?铁路技术管理规程?中对推送调车的规定2?铁路技术管理规程?中对调车手信号的规定3?中华人民国家作业标准?〔GB/T 〕中对推送调车的规定4调车指挥人的技术标准5连结员的技术标准6调车无线灯线设备、铁鞋、人力制动机、紧固器、信号旗〔灯〕的使用方法7调车作业人身平安防护8电气化铁路区段调车作业的规定9列尾装置的安设与撤除10机车控制器的显示意义四、案例情景再现为了更好的复原企业生产实际案例，参照视频文件。