调车转线越出站界事故案例

铁路调车事故案例分析安全，是铁路运输的永恒主题。

为了切实吸取事故教训，贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，对典型事故进行剖析，做到居安思危，防患未然，就是我们对过去发生的典型事故分析的主要目的。

一、驼峰调车长与作业员擅自换岗，作业员错排进路道岔中途转换1.事故概况1988年9月17日14：37，××站驼峰车间二班驼峰调车长，在调三机车东场4道拉19辆解体5282次作业中，与作业员擅自换岗。

作业员违反规定排列进路，在溜放作业中宿营车运行在311号道岔上时道岔中途转换，造成车辆进四股脱线，构成调车脱轨一般事故。

2.原因分析(1)驼峰调车长与作业员擅自换岗。

(2)作业员业务不熟，违反《机械化驼峰作业办法》有关规定，对不能自动溜放的车辆未按手动作业，造成道岔中途转换。

3.事故责任及处理(1)给予责任者行政警告处分，降1级工资。

(2)免发车间全员当月奖金。

4.整改措施(1)加强安全教育，不断增强职工的安全意识。

(2)加强遵章守纪教育，在强调加强劳动纪律的同时，强调作业纪律。

(3)加强业务学习，不断提高职工的业务素质。

(4)工作中要加强互控。

二、车辆堵门盲目指挥，错误操纵车辆脱轨1.事故概况2000年4月8日17：15，××南站下行到达车间四班一调解体24号票8501次，第2钩18－10辆后，测长显示20m，解体至18－6辆时，因堵门，驼峰调车长使用二部位三线束减速器进行了手动调速作业，在制动后按压缓解按钮时，误动4级制动按钮，造成18－6中第三辆1位台车脱轨，构成调车脱轨的一般事故。

2.原因分析通过调查分析事故发生的主要原因是：(1)驼峰调车长甲严重违反《技规》第195条规定，在测长不足容纳溜放车辆的前提下，仍然盲目指挥作业进行溜放，并使用了减速器调速，误用制动按钮是造成这起事故的主要原因。

(2)驼峰调车长乙未认真执行有关联控制度，互控作用发挥不好，导致堵门车溜放没有相互确认，应急措施采取不当，负有防止不力责任。

铁路调车事故案例分析铁路调车事故案例分析案例1一、事故概况1992年1月12日，3173次货物列车于03：40到达兰州铁路局银川分局包兰线××站3道，编组30辆(本站电厂煤车21辆，下行长途车8辆，守车1辆)，本务机于3时50分开单机4003次去邻站，由邻站返回的单机4002次04：50到达××站1道后，担当调车作业(机车号6767)。

车站值班员下达调车作业计划：1道机车出，3+8，专1-8，3+8，专2-8，3+5，专1-5待卸。

调车长接受计划后与司机商定将计划变更为：单机1道出，3+10，专1－10，3+11，专1－11待卸。

当3道+10，专1-10时，因走行线坡道太大(走行线长2669m)为15‰上坡道，-推送不上去，退回牵出线。

调车长提出3-2再送。

司机与副司机商定后说：“不用甩了，再闯一次。

”而车站值班员仍按原计划将进路排向3道。

D2信号开放后，调车长显示了起动信号，司机开汽闯坡(实际进入了3道)，以50km／h的速度与3道停留的20辆车发生冲突。

致使3道停留车中第7位C62708116等3辆车颠覆(另有7辆车脱轨和破损)，并侵入Ⅱ道限界，调车长受伤。

由于助理值班员和机车乘务人员忙于抢救调车长，车站值班员忙于联系开单机送调车长去医院，均未检查调车冲突后的车辆状态和侵入限界状况。

1307次货物列车邻站向××站05：21闭塞，1307次邻站05：24开过来(列车编组35辆，总重2382t，计长386)。

列车进站前司机问路，车站值班员指路：“Ⅱ道通过……”。

司机、运转车长均回答：“明白”。

1307次于05：35进站并与侵入Ⅱ道限界的货车发生侧面冲突。

蒸汽机车大破1台，货车报废7辆、大破6辆、中破2辆、小破3辆，损坏线路163m；重伤1人(调车长)；中断正线行车12h10mm；直接经济损失401788.52元。

1307次机车(QJ型6395号)颠覆，货车颠覆6辆，脱轨1辆。

铁路安全事故案例解析陇海线咸阳北站调车挤岔脱轨一般事故一、事故概况2000年元月24日晚，咸阳车务段咸阳北站运转一班值班。

3807次23时50分到达咸阳北站进5道，进行挂车作业。

值班员编制的调车计划为：5西顶岔外-21，5东出，6+20西出岔外+21连结，代车开车。

向信号员、调车长下达了调车计划。

调车长向担任连结员及机车司机传达了调车作业计划，随即开始作业。

当作业到5西岔外-21时，担当前方瞭望的连结员中途下车，中断瞭望和信号显示，致使推进车列越过关闭的D5信号机，挤坏1号道岔。

此时，控制台上挤岔铃响，值班员、信号员在未弄清挤岔铃响的真实原因的情况下，继续按计划进行作业。

当作业到6+20岔外连结，挂好车后，在带车进6道的途中，由于1号道岔被挤，而导致了守前第2、3、4位车脱线，构成调车挤岔脱轨一般事故。

二、原因分析1.连结员中途下车，中断瞭望和信号显示。

2.值班员编制调车计划心中无数。

3.值班员、信号员在发现挤岔铃响、1号岔区出现红光带后，未弄清其真实原因，仍继续进行作业，造成挤岔后脱线。

三、事故责任及处理1.连结员负主要责任，给予行政记过处分，罚款500元，下岗重新学习调车助理。

2.值班员负重要责任，降职为助理值班员，罚款500元，下岗半年，给予行政记过处分。

3.信号员负重要责任，给予行政警告处分，罚款300元。

四、采取措施1.加强对职工进行责任心教育，培养职工敬业爱岗、遵章守纪的良好风尚。

2.组织职工认真学习《铁路调车作业标准》和6502电气集中设备使用办法，提高处理非正常情况下的应变能力。

3.严格劳动纪律，坚决执行“八不准”的规定。

4.由安全、技术、教育科的有关人员组成帮教小组，对咸阳北站的职工进行帮教，以提高其政治和业务素质。

5.扩大教育面。

将此次事故，以段文下发各站，认真传达学习，吸取教训，采取措施，争取安全形势的好转。

宝成线宝鸡车站运转车长漏乘一般事故一、事故概况1995年8月12日，在宝鸡车站。

武昌南机务段武昌站调车冲突事故一、事故概况2011年3月11日，武昌南机务段DF7-5404#机车（司机邓国武、学习司机孙海涛）担当武昌站调3任务，第一批作业计划变更为由武昌站5道往北进1/21DG入10道连挂并推送0Z32车底进武昌客车车辆段整备场。

13时49分25秒，机车由武昌站1/21DG开车自北向南运行；13时50分23秒，机车以25km/h的速度进入10道距离待挂0Z32车底仅26米时，司机才发现10道停留的车列，立即采取非常制动；13时50分47秒，机车以19km/h的速度与0Z32次车底相撞，造成车列北端第一位YW677139#车辆南端（后台车）脱轨。

经救援起复，于17时54分起复，构成调车冲突一般D1类事故。

二、事故原因经调查分析，此次事故的直接原因一是机车乘务员在调车作业过程中精神不振，打盹睡觉。

司机邓国武3月11日凌晨1点多才休息，睡眠不足，导致白班精力不充沛；学习司机孙海涛中午吃饭后不协助了望、不确认呼唤信号，神情游离，两人值乘中打盹睡觉。

二是机车乘务员在调车作业中，严重违反《技规》第224条调车机车司机在作业中应做到“时刻注意确认信号，不间断地进行了望，认真执行呼唤应签制，正确及时地执行信号显示（作业指令）的要求，没有信号（指令）不准动车，信号（指令）不清立即停车”和《技规》第230条调车作业速度“接近被连挂的车辆时，不准超过5km/h”的规定，由于打盹睡觉，致使中断了望，未按规定控速，造成与被连挂车辆相撞。

经事故调查组分析认定，武昌南机务段负全部责任。

三、事故教训此次事故，暴露出武昌南机务段在安全管理、现场控制、职工“两纪”等方面存在的突出问题，教训十分深刻。

1、落实《关于在全局范围内深入开展安全大检查活动的通知》（武铁安函〔2011〕106#）、《关于在机务系统深入开展安全大检查活动的通知》（武机安函〔2011〕50#）等文件要求不深入、不彻底，对《事规》中C、D类事故诱发项点虽然进行了梳理、也制定了措施，但对机车乘务员具体执行情况检查督促不到位。

铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析一、典型案例一(车站值班员误排调车进路，造成车辆脱轨重大事故)1．事故概况1991年11月26日23：30，2016次列车机后15位热轴，进张庄站4道甩车，调车计划为：4+15，5-1，4+原列。

当5-1后，由5道牵出至1号道岔处，车站值班员排列上行回4道进路，误排为进5道的进路，信号开放后，发现进路错误，在未通知调车人员的情况下，盲目取消，变更进路，造成道岔中途转换，致使前端第一辆c62A1763011前台车进入渡线，后台车进入四开，在1号道岔岔后脱轨。

车辆小破1辆，损坏道岔尖轨1根、枕木20根；中断下行线50min，中断上行线3h20min。

2．原因分析(1)车站值班员值班中思想不集中，有章不循，违章蛮干，错排进路后，盲目取消，变更进路；(2)站长管理不善，对职工安全教育不到位，安全措施落实不彻底。

3．事故责任责任单位：济南铁路分局济南车务段。

二、典型案例二(连结员违反调车作业标准，造成脱轨重大事故)1．事故概况1992年7月12日，3182次货物列车进精河站1道停车(现车11辆，总重946t，换长16．5)，车站值班员编制凋车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：I+11，货2+8，3—8，货2—8，1道过西头，3道挂头开车。

当3-8时，因1号道岔途中转换，造成推进前方第1辆P631766、第2辆P851284进人四股脱轨，中断正线行车9h12min，构成调车脱轨重大事故。

这起事故造成车辆小破2辆，损坏岔枕13．35m3油枕100根、尖轨2根、电动转辙机2台、变压器箱1个、信号机构1座．直接经济损失68960．50元。

2．原因分析连结员在D1信号机外停车后准备3道推进时，违反了调车作业标准中“应确认最近一架调车信号显示状况再动车”的有关规定，在D。

信号机显示红灯的情况下，仅确认了前一架D3信号机的显示，就盲目显示连结信号，致使脱轨。

3．事故责任责任单位：北疆铁路公司奎屯车务段。

一、事故概况
1992年元月29日6时30分，宝鸡车务段宝鸡南站。

12021到达宝鸡南站后，甩补机三补机均挂在列车前部，又要加挂隔离车。

利用12021补机在北头作业，方案：1-2台补机出，42，2-1，4-1，2道本列准备开车。

7时05分，2-1后，机车去4道时，由于2道减的1辆车未连挂上，调车长又未采取任何防溜措施，造成油罐车溜逸。

7时11分，被参加调车作业防护的扳道员拧停在15号道岔岔心处，造成132次客车宝鸡南站进站信号开放不了，机外停车，构成调车车辆溜逸一般事故。

二、原因分析
1调车长违反原?技规?相关规定，在未确认是否连挂的情况下，盲目动车，又未采取任何防溜措施。

2替班调车员对调车长的违章指挥不闻不问，明知道未采取任何防溜措施，也不采取补救措施。

三、事故责任及处理
1调车长负主要责任，给予撤职处分，调离宝鸡南站，另行分配工作。

2替班调车员负次要责任，给予行政警告处分，罚款100元。

四、采取措施
1严格执行车辆防溜的有关规定。

2在未确认车辆是否连挂的情况下，不准盲目动车。

3要严格执行规章制度、命令、指示，但对于违章指挥要敢于说“不！〞。

4加强互控，发现问题要采取补救措施。

衡水站人身伤害事故3月14日,衡水车务段衡水站发生了一起调车人身伤害事故,造成一名连结员重伤.事故(de)性质以及后果影响严重,教训深刻.各站段要举一反三,果断采取措施,坚决抓好人身安全过程控制,迅速扭转被动局面.一、事情经过2011年3月14日13：27分,衡水站二场2调乙班调车组执行第3号作业计划：二场东头15+24,向东牵引去一场10-24、9道转头、13+27向西回二场、二场11-27.当14：02分牵引调车列由二场进入一场10道过警冲标110m后,二钩连结员刘振华由牵引机车司机室下车时摔倒,被调车列机后一位棚车（车号P62NK3317753）运行方向后台车第一根轴车轮轧断双脚,构成作业人员车辆伤害铁路交通一般B2类事故.二、事故教训这起事故暴露出车务系统在专业管理、现场控制、作业流程上存在着一系列(de)漏洞和问题,现场作业标准有很大差距.1.人身安全自保意识差.连结员刘振华下车时精力不集中,未抓紧蹬稳,瞬间失去控制,摔倒后导致发生人身伤害事故.2.班组未落实互控制度.调车长严重失职,未对刘振华由运行中(de)调车机车下车行为,进行监护和提示,连结员刘向军对作业中(de)关键环节也没有进行必要(de)互控和提醒.3.干部安全卡控不到位.衡水站没有将越区转场作业(de)计划传达、安全注意事项、作业人员分工、防溜止轮器(de)取送、作业人员上下车时机等安全关键做为重点进行卡控,对转场调车作业管理有漏洞.4.人身安全管理不到位.衡水站干部对人身安全重视程度不够,没有将人身安全放在首位,抓小防大、抓早防初力度小.1-3月份车站干部没有查出一起高质量(de)调车作业人身安全严重问题,特别是二场2调乙班近一段时期出现(de)典型问题,没有引起高度重视,进行重点分析、研究、采取必要(de)控制措施追踪解决.5.安全大检查不深不细.衡水车务段及车站没有认真落实安全大检查(de)要求,涉及调车、人身安全方面检查发现(de)问题质量不高,实质性、倾向性、过程中(de)问题少,致使调车人员以不良作业习惯当标准,隐患问题长期存在,为人身伤害事故(de)发生埋下了隐患.三、具体要求1.深入开展人身安全反思活动.车务系统从即日起至本月底,要深入开展一次人身安全反思活动.一是将事故教训传达到每一名干部职工,确保人人清楚事故教训、人人清楚本岗位人身安全隐患、人人清楚人身规章制度,提高安全自保意识.二是各级干部认真查找反思在安全管理中不落实、走过场、管理不到位(de)问题,集中思考作业过程控制(de)有效手段,解决管生产不管安全,管安全脱离生产过程问题.三是切实加强对作业过程(de)动态防控,有效提高现场作业标准化水平.2.强化调车人身安全管理.一是开展标准化调车组评比创建活动,车间按月进行调车组标准化作业演练评比,站段按季度、路局每半年进行验收考核,推进调车作业标准化、规范化.二是各站段要结合现场实际,通过提高调车计划编制质量,合理运用站场条件,进一步规范调车作业上下车行为,在作业流程上减少上下车作业和站场内走行、穿越线路.三是二等及以下(de)车站调车作业上下机车车辆一律执行停上停下.四是各站段要重新明确调车组内人员相互之间(de)安全确认环节,完善细化调车班组“自控、互控、他控”制度.3.健全安全管理制度.从现在开始至4月底,各站段要结合管内调车机设置、作业方式、人员特点等对调车作业情况进行一次全面认真(de)分析、梳理,对调车作业(de)关键控制项点以及整治重点逐一进行明确和细化,实施重点攻关、重点整治.对穿越（占用）正线调车作业,影响接发旅客列车进路(de)调车作业,集中联锁区、非集中区作业转换、调车计划编制、传达与变更、车调联控、压绝缘原路返回作业、企业自备机车、施工自轮运转设备在站调车作业等关键作业环节进行重点卡控.4月28日前将各台调车（度）机(de)工作性质、调车作业方式、关键控制项点以及重点卡控等整治内容、细化措施、控制办法上报路局运输处.上报方式：运输处“调车专项整治”文件夹.4.强力推进调车作业环境建设.车务站段要对调车作业环境进行一次全面(de)彻底整治.一是对峰顶提钩跑道、调车作业通道进行硬面化,对调车作业上下车地点铺垫碎石硝,为调车作业人身安全和作业效率提供良好(de)硬件条件.二是加强站区作业环境整治推进力度,清除站场范围内直径大于150mm(de)石块、建筑垃圾等障碍物,钢轨、轨枕等路料必须存放指定地点.5.加强安全预想,落实干部盯岗职责.一是各站班前会必须进行人身安全预想,作业前必须针对本次作业布置人身安全注意事项.二是盯岗干部要按作业流程,具体掌握一批作业(de)安全关键,清楚关键部位、关键人、关键作业环节,到岗到位,盯住卡死安全关键.。

铁路调车重大事故案例教育一、简化作业程序造成列车冲突1．事故概况1991年9月19日2：38，1413次货物列车于2：05进天山站3道停车后，进行调车作业。

计划：单机3道西头，货物线+7，1道东-3，货物线-1，1道+3，3道挂本列发车。

当货物线挂7辆时，车长在被挂车辆尾部提钩，显示起动信号并扒上牵引的车列，越过7号道岔，在D9信号机处下车后，即离开调动车列，返回本列车前端等候挂头。

此时，只有助理值班员一人作业，当1道东摘3辆时，未采取任何防溜措施，即自行提钩上货物线摘下一辆。

待他再次指挥机车返回1道挂车时，一直领到1道上行出站信号机前，仍不见所甩车辆踪影(车辆实际已溜入区间)。

后又徒步跑至下行进站信号机外方确认无车后，才返回1号扳道房用电话通知值班员。

在此期间，值班员在听到东岔区挤岔铃响、控制台出现红光带时，误认为设备故障，即通知电务来人处理。

直至接到助理值班员的报告后，才发现自己判断错误，立即将此情况通知三个泉站并报告了列车调度员。

三个泉站接到通报后，立即用3只铁鞋放在3道溜车进路的钢轨上，正待放置防溜枕木时，3辆重车已溜至站内，打飞了3只铁鞋，挤过3号道岔，于2：35溜入三个泉一头道河区间。

三个泉站及头道河站值班员随即分别用无线列调急呼叫于2：30从头道河站开出的3123次货物列车，通知其迎面溜下了3辆重车，令其立即停车并退行。

3123次司机听到通报后，立即紧急停车、退行。

在退行约1kin左右，3123次机车乘务员发现对面溜来车辆的踪影后。

立即采取制动措施，跳下机车。

2：38，3辆溜逸的重车在K1740+250处与3123次货物列车正面相撞。

由于无线列凋发挥了作用，减轻了正面冲撞的力量，没有造成人员伤亡。

此次事故造成机车大破1台，货车车辆报废3辆、大破4辆，损坏道岔2组、混凝土枕8根、尖轨8根、钢轨50m；中断正线行车16h22min；直接经济损失105.8万元。

构成重大事故。

2．原因分析(1)天山站助理值班员，在调车作业中违反《技规》第187条规定，放弃了对担任连结员工作的运转车长的组织领导。

“3.20”沪昆线41052次货车本务机车调车作业越出站界C9类事故1.事故概况3月20日，南昌局沪昆线41052次货物列车本务机车（向塘机务段DF4B型9195号）在樟树站4道牵引16辆穿越正线调车时，机车乘务员在未办理越出站界调车手续的情况下盲目越过X进站信号机，构成铁路交通一般C9类事故。

2.事故原因（1）机车乘务员值乘机班违反《技规》（普速部分）第287条和第308条的规定，在调车牵出过程中，注意力不集中、瞭望不彻底，没有正确执行信号显示的要求，在不具备越出站界调车的情况下，盲目越过站界，是事故发生的主要原因。

（2）机车乘务员对站场信号机设置不熟悉，对需经过的调车进路、信号机位置设置等情况不清楚，盲目求快，是事故发生的重要原因。

（3）车站值班员没有利用处于空闲状态的牵出线进行调车作业，违规排列调车进路，是事故发生的重要原因。

（4）电务处专业管理存在不足。

《南昌铁路局轨道电路分路不良区段管理办法》第3.2.3点的规定，不符合铁路总公司轨道电路分路不良管理办法的相关规定，是事故发生的管理原因。

3.事故责任向塘机务段主要责任，南昌车务段重要责任，追究电务处重要责任。

4.事故教训（1）机车乘务员未养成良好作业习惯，日常学习流于形式。

牵出时司机分散精力计算走行距离，学习司机行车知识极其欠缺，不清楚信号机的位置和违章越出站界的后果，并且在停车后仍不清楚已越过进站信号机。

（2）机务段没有制定切实有效的中间站穿越正线调车安全卡控措施，只是简单的要求司机执行调车联控，确认信号、道岔，没有研判出穿越正线调车可能越过车站最外方进站信号机重大风险，措施无针对性。

车间对主要站场设备学习讲解少，也未将机车越过车站最外方道岔判断方法和防调车冒进反向进站信号机的措施向机车乘务员讲清、讲透。

（3）机务处职能作用发挥不到位。

机务处对铁路总公司通报的典型事故通报只是利用交班会进行口头传达，未结合铁路局机务系统实际制定安全措施，没有认真吸取事故教训。

调运处铁路专用线调车脱轨事故集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-调运处铁路专用线调车脱轨事故一、事故经过2010年7月11日8:30，调运处运调车间调度向机务车间机车一班下达调车作业计划：走二机车进站2股挂14辆轻罐，转站8股再挂19辆轻罐，然后送洗槽站刷洗车辆。

8：45时，机务车间机车一班走二调车组（运行机车DF5B0017内燃机车）按照作业计划组织出车作业。

在机车进站挂出2股14辆车，牵引至厂D136信号机处时，连接员徐××用报话机联系铁石信号进8股挂车，在徐××看到站内D12信号开放后，遂即发出了推进连挂的调车指令。

当车辆推进约5米左右时，徐××感觉车辆晃动异常，立即发出停车信号，操纵司机赵××及时采取紧急制动，车辆停下后，连接员徐××下车发现车辆挤上厂内116/118号道岔，造成一辆车北转向架轮对出现脱轨（车号G6223581）。

随后调运处分别向有关部门进行了汇报，济南铁路局铁石站派人到达现场，经铁石列检看车同意后，10：50时开始起复作业，12：23时起复完毕。

经铁路部门对车辆技术鉴定为“轻度破损”。

二、事故原因分析1、实习信号员朱××业务不熟练，工作经验欠缺，在定位报警铃响后，在未落实现场情况的前提下，对116/118号道岔复位操作，误操作是造成本次事故的主要原因。

2、连接员徐××只看见站内D12显示开通，未确认D136信号状态，臆测发出行车指令，是导致事故发生的直接原因。

3、信号值班员刘××负责监护实习信号员朱××作业，在作业过程中监护不力，也是事故发生的直接原因。

4、调运处及运输调度车间、机务车间对操作层监督检查不到位，管理存在疏漏；信号、调车岗位对处内“联控作业办法”没有严格有效执行；调车作业中人员分工不到位；信号操作前后台“呼唤应答”坚持不好，作业程序执行不严格。

Don't waste your life, where you will regret it.整合汇编简单易用（页眉可删）
机务系统调车作业（单机走行）事故
2011年2月25日，南宁机务段操纵司机陈林、司机程向智担当百色至南宁南间SS3-0098/83034次，1时33分到达南宁南站北场5道停车，由5道转7道入库，以17km/h速度越过显示红灯的出站信号机， 1时44分与正在进入6道、21km/h速度运行的凭祥至南宁南间DF4B3994/42080次列车发生冲突。

3994机车4个轮对脱线，机后第一辆脱轨。

构成铁路一般B类交通事故。

事故原因及教训：
1、典型的违章作业事故，主要原因一是单机司机没有了望确认7道调车信号。

2、南宁车务段有关机车出入库规章不完善，措施不严密，没有建立本务机车入库的车机联控用语。

3、机车乘务员严重违章，在机车走行过程没有站立了望，互控。

4、车机联控制度严重缺失。

5、安全督促不到位，发生的根子在于管理，专业系统缺失分析，部分干部看不出问题，看不出矛盾，对深层次的问题，对关键岗位，对关键人员的盯控不力。

6、对新职新岗人员培训不到位。

司机新上岗两个月。

类事故一、事故概况2021年3月23日,由向塘机务段DF4C4398号机车担当本务,附挂福州机务段DF10D0059机车,在京九线牵引向塘至赣州东站间28033次货物列车编组42辆,总重3412t,换换长22时46分列车到达赣州东站1道停车,车站安排28033次甩附挂机车,开放1道南端调车信号,28033次两台机车越过D68信号后,车站分段开放28033次附挂机车去Ⅱ道调车信号,附挂机车进入Ⅱ道后,又开放28033次本务机回1道信号。

23时09分,过段DF10D0059机车单机自2道转线到6道挂车附挂86621乙次时,越出赣州东站XF进站信号机,23时16分车站开放信号,19分附挂机车与6道86621乙次货运车列连结完毕。

构成铁路交通一般C类事故。

二、原因分析1方案不清盲目动车。

福州机务段DF10D0059机车到达赣州东站后,因机车电台制式不同无法联系,车站只是通知本务机车司机甩附挂机车,机班在不知转线进路和换挂车列的情况下,仅凭本务机车的口头交待“看信号走〞,就盲目动车。

违反?技规?第229条“没有看到调车指挥人的起动信号,不准动车〞的规定;违反路局?行规?第42条“方案不明,严禁动车〞的规定。

是造成事故的主要原因。

2站场设备不熟臆测行车。

附挂机车机班为龙岩东站驻站专用调机机班,回送中修机车过段,对赣州东站站线不熟,凭调车信号前行时,对折返的挂车进路不清楚,盲目前行寻找折返调车信号机,错将反方向进站信号机视为返岔调车信号机,违章越出站界。

是造成事故的重要原因。

三、事故责任福州机务段负事故全部责任。

四、采取措施1举一反三深刻汲取事故教训。

福州机务段、赣州车务段要立即将此次事故原因及教训在全段干部职工中记名传达,全面排査平安隐患。

要使每一名干部职工真正警醒起来,牢固树立平安第一思想,要深入查找平安管理、思想意识、规章制度、现场执标中存在的问题,强化全段干部职工平安责任意识。

2加强乘务员业务培训。

要高标准、严要求做好机车乘务员的业务培训工作。

铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析一、典型案例一(车站值班员误排调车进路，造成车辆脱轨重大事故)1．事故概况1991年11月26日23：30，2016次列车机后15位热轴，进张庄站4道甩车，调车计划为：4+15，5-1，4+原列。

当5-1后，由5道牵出至1号道岔处，车站值班员排列上行回4道进路，误排为进5道的进路，信号开放后，发现进路错误，在未通知调车人员的情况下，盲目取消，变更进路，造成道岔中途转换，致使前端第一辆c62A1763011前台车进入渡线，后台车进入四开，在1号道岔岔后脱轨。

车辆小破1辆，损坏道岔尖轨1根、枕木20根；中断下行线50min，中断上行线3h20min。

2．原因分析(1)车站值班员值班中思想不集中，有章不循，违章蛮干，错排进路后，盲目取消，变更进路；(2)站长管理不善，对职工安全教育不到位，安全措施落实不彻底。

3．事故责任责任单位：济南铁路分局济南车务段。

二、典型案例二(连结员违反调车作业标准，造成脱轨重大事故)1．事故概况1992年7月12日，3182次货物列车进精河站1道停车(现车11辆，总重946t，换长16．5)，车站值班员编制凋车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：I+11，货2+8，3—8，货2—8，1道过西头，3道挂头开车。

当3-8时，因1号道岔途中转换，造成推进前方第1辆P631766、第2辆P851284进人四股脱轨，中断正线行车9h12min，构成调车脱轨重大事故。

这起事故造成车辆小破2辆，损坏岔枕13．35m3油枕100根、尖轨2根、电动转辙机2台、变压器箱1个、信号机构1座．直接经济损失68960．50元。

2．原因分析连结员在D1信号机外停车后准备3道推进时，违反了调车作业标准中“应确认最近一架调车信号显示状况再动车”的有关规定，在D。

信号机显示红灯的情况下，仅确认了前一架D3信号机的显示，就盲目显示连结信号，致使脱轨。

3．事故责任责任单位：北疆铁路公司奎屯车务段。

事故概况
1986年8月13日13时15分，宝鸡车务段宝鸡南站原任家湾站调机在工业站内作业完了后，去铁塔厂专用线作业。

调车方案：塔专10，正线-2，塔专-8，正线2，塔专-2。

运转一班调车组4人作业，其中调车员未向调车长请假，擅离岗位去厕所，由学习调车长指挥机车，当作业到塔专-8时，调车长让学习调车长提了活钩，调车长利用线路坡度进行溜放对货位，致使车辆溜逸，撞上尽头线车挡，车辆脱轨，车辆中破一辆，小破一辆，损失19000元，造成调车冲突一般事故。

二、原因分析
1违反原?技规?相关的规定，作业中未连结制动软管。

2违反原?技规?相关的规定，在超过‰线路上摘挂车辆未采取任何防溜措施。

3违反原?技规?相关的规定，违章利用线路坡度进行溜放，并对货位，并严重违反?站细?规定。

三、事故责任及处理
调车长负主要责任，给予行政记过处分，罚款250元，调离任家湾车站。

学习调车长负次要责任，给予行政警告处分，罚款100元。

重要关系者调车员，给予行政警告处分，罚款50元。

站长负领导责任，给予行政警告处分。

四、采取措施
1认真查找车辆溜逸的薄弱环节，不断教育职工真正从思想上认识到车辆溜逸的严重危害，在作业中自觉做好车辆的防溜工作，特别是动态防溜工作。

2强化车站管理，车站干部必须经常催促检查各项作业制度的落实情况。

3进行摘挂车辆作业时，必须严格执行?技规?、?行规?及?站细?的有关规定，坚持标准化作业，杜绝违章违纪、盲目乱干的现象。