门诊病历范文大全

精品范文-门诊病历书写范文_病历书写范文三篇病历书写范文(1)门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

（1）、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。

每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

（2）、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。

如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

（3）、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。

包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。

对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等.（4）、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。

对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

（5）、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

（6）、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。

若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

（7）、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历姓名：xx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xx年xx月xx8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

腰痛门诊病历范文30份病历1。

姓名：李某。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：办公室职员。

主诉：腰部疼痛1周。

现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。

疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。

自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。

既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。

体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。

辅助检查：暂未行。

初步诊断：腰肌劳损。

处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。

2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。

3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。

4. 一周后复诊。

病历2。

姓名：王某。

性别：女。

年龄：42岁。

职业：家庭主妇。

主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。

现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。

休息后可稍缓解。

既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。

辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。

初步诊断：腰椎间盘突出症复发。

处理意见：1. 绝对卧床休息3周。

2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。

3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。

4. 腰部牵引，每日1次。

5. 定期复查腰椎CT。

病历3。

姓名：张某。

性别：男。

年龄：50岁。

职业：建筑工人。

主诉：急性腰痛3天。

现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。

小儿门诊病历范文30份病历 1就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：发热、咳嗽 3 天。

现病史：患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰。

自行服用退烧药（具体药物不详）后体温可暂时下降，但仍反复发热。

既往史：无特殊。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查：体温 388℃，脉搏 120 次/分，呼吸 25 次/分。

神志清楚，精神稍差。

咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。

双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

心腹未见异常。

辅助检查：血常规：白细胞 120×10⁹/L，中性粒细胞 75%，淋巴细胞 20%。

初步诊断：急性上呼吸道感染治疗方案：1、嘱患儿多饮水，注意休息。

2、口服头孢克洛分散片，每次 0125g，每日 3 次。

3、口服小儿氨酚黄那敏颗粒，每次 1 袋，每日 3 次。

病历 2就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹泻 2 天。

现病史：患儿 2 天前开始出现腹泻，每日5-6 次，为黄色稀水样便，无脓血，无明显腹痛。

伴有食欲不振，精神尚可。

既往史：无特殊。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查：体温 372℃，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分。

神志清楚，精神可。

皮肤弹性尚可，无明显脱水征。

心肺未见异常。

腹部稍胀，肠鸣音活跃。

辅助检查：大便常规：未见异常。

初步诊断：小儿腹泻病治疗方案：1、口服蒙脱石散，每次 1/3 袋，每日 3 次。

2、口服双歧杆菌四联活菌片，每次 1 片，每日 3 次。

3、饮食清淡，避免食用油腻、生冷食物。

病历 3就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹痛 1 天。

现病史：患儿 1 天前出现腹痛，为脐周阵发性疼痛，可自行缓解，无恶心、呕吐，无发热、腹泻。

既往史：无特殊。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查：体温 368℃，脉搏 90 次/分，呼吸 18 次/分。

门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。

职业，教师。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。

现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。

头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。

伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。

无发热、视物模糊、意识障碍等症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。

个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。

家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。

生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。

肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。

辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。

诊断：1. 偏头痛。

2. 消化性溃疡。

治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。

2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。

注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。

2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。

3. 定期复诊，观察病情变化。

随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。

医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。

第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。

现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。

曾自行服用止痛药，效果不佳。

近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。

既往史：既往身体健康，无重大疾病史。

家族史：家族中无类似疾病史。

体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。

2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。

3. 闻诊：患者无特殊气味。

4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。

（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。

（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。

（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。

辅助检查：1. 血常规：未见异常。

2. 尿常规：未见异常。

3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。

诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。

（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。

2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。

（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。

3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。

（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。

（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。

4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。

患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。

继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。

总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。

竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I 度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。

体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。

各种疾病门诊病历范文患者姓名，李华性别，男年龄，45岁就诊日期，2023年1月15日。

主诉，右侧腹痛1周。

现病史，患者1周前出现右侧腹痛，疼痛为阵发性，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

疼痛部位位于右下腹，疼痛程度为6/10，无放射痛。

患者未进行任何治疗。

既往史，患者有高血压病史10年，平时服用降压药物控制血压。

个人史，无特殊。

家族史，患者父亲有冠心病史，母亲无明显疾病。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，无黄染，无浮肿。

心率80次/分，血压140/90mmHg。

腹部平坦，未见明显蠕动波动，右下腹压痛明显，反跳痛阳性。

辅助检查，血常规，白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%。

腹部B 超，右下腹见明显肠管扩张，局部肠管壁增厚。

初步诊断，急性阑尾炎。

处理意见，留观，禁食禁饮，静滴抗生素，定期观察病情变化。

患者姓名，王明性别，女年龄，30岁就诊日期，2023年2月10日。

主诉，发热、咳嗽1周。

现病史，患者1周前出现咳嗽、发热，痰为黄色，伴有乏力、食欲减退。

症状逐渐加重，未进行任何治疗。

既往史，患者无慢性疾病史。

个人史，无特殊。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，无黄染，无浮肿。

心率90次/分，呼吸频率20次/分，体温38.5℃。

肺部闻及湿啰音。

辅助检查，血常规，白细胞计数12.0×10^9/L，C反应蛋白阳性。

胸部X光片，双肺散在斑片状浸润影。

初步诊断，急性支气管炎。

处理意见，口服抗生素，退热镇咳，加强营养，密切观察病情变化。

患者姓名，张三性别，男年龄，60岁就诊日期，2023年3月5日。

主诉，胸痛、气促2天。

现病史，患者2天前出现胸痛、气促，活动后加重，休息后缓解。

无发热、咳嗽、咳痰，无心悸、头晕、恶心、呕吐。

曾有高血压病史20年，平时服用降压药物控制血压。

既往史，患者有高血压病史20年，有冠心病病史10年，曾行支架植入术。

个人史，无特殊。

家族史，患者父亲有冠心病史，母亲无明显疾病。

正规门诊病史范文一、患者基本信息。

1. 姓名：李小花。

2. 性别：女。

3. 年龄：32岁。

4. 职业：公司职员。

二、就诊日期。

[具体年月日]，上午10点。

三、主诉。

“大夫啊，我这嗓子啊，就跟被砂纸磨过似的，疼得不行，都好几天了，而且还老咳嗽，感觉肺都要咳出来了。

”四、现病史。

这病大概是从一个礼拜前开始的。

刚开始的时候，就觉得嗓子有点痒痒的，像有小羽毛在里面扫来扫去的。

当时也没太在意，以为就是上火了，多喝点水就好了。

谁知道啊，这越往后越严重。

过了两天，嗓子就开始疼了，特别是早上刚起来的时候，咽口唾沫都跟咽刀片似的，那叫一个疼啊。

而且这咳嗽也跟着来了，一开始是偶尔咳一下，到现在是一阵一阵地咳，根本停不下来。

晚上睡觉的时候更遭罪，本来好不容易有点困意了，这咳嗽一发作，整个人都精神了，一晚上能折腾好几次，觉都睡不好。

这几天也没什么胃口，吃啥都觉得没味。

感觉整个人都没力气，上班的时候也老是出错，注意力根本集中不了。

自己在家吃了点含片，还有以前感冒剩下的消炎药，但是一点都不管用啊，所以就赶紧来医院看看了。

这期间也没接触过什么特别的东西，就是跟平时一样上下班，公司同事也没有得类似病的。

哦，对了，前几天天气变冷，我穿得有点少，可能是着凉了。

五、既往史。

身体还算可以，平常也就偶尔感冒。

去年因为阑尾炎做过一次手术，恢复得还不错。

没有什么过敏的东西，像什么花粉啊、海鲜啊，都能吃，也没有什么慢性病，就是血压有点偏低，不过医生说不碍事。

六、家族史。

家里人身体都挺健康的。

爸妈都六十多岁了，除了有点小毛病，像爸爸有点高血压，妈妈有点骨质增生，其他没什么大问题。

家里也没有什么遗传性的疾病。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：37.8℃，有点低烧。

血压：90/60 mmHg，还是偏低一点。

精神状态看起来不太好，有点萎靡不振的，眼睛都没什么神。

2. 咽喉部。

咽喉黏膜充血明显，就像被血给染过一样红，扁桃体也有点肿大，都快把嗓子眼堵住了。

门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。

1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。

现病史：高血压病史5年，控制不佳。

体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。

初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。

2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。

现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。

体格检查：呼吸音正常，无明显异常。

初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。

3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。

现病史：无其他过敏史。

体格检查：红斑散在，瘙痒明显。

初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。

4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。

现病史：胃食管反流病史。

体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。

初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。

5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。

现病史：无外伤史。

体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。

初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。

6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。

现病史：长期饮食不规律。

体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。

初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。

7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。

现病史：无关节疾病史。

体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。

初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。

中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。

下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。

病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。

现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。

体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。

中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。

方药：麻黄汤加减。

麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。

治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。

病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。

现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。

体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。

中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。

方药：理中汤加减。

干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。

治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。

病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。

现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。

体检：精神状态良好，未见明显异常。

中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。

方药：甘麦大枣汤加减。

酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。

治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。