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“三甲”复审迎检准备一、全院职工的要求：1、牢记本人岗位职责、岗位相关制度及常用法律法规；2、仪表端正、服装整洁、佩戴胸牌、文明用语、准时上班；3、接受满意度调查时（职工、患者），保证满意度；4、正确掌握停电、灾害事故、网络故障等的应急处理；5、正确掌握消防相关知识；6、正确掌握心肺复苏技术；7、正确掌握手卫生五大指征及洗手方法；8、做好应急、电话考核和追踪检查的准备；10、参加值班者（含行政值班）做好应急考核和处理问题能力的准备，记住重要电话；11、重点会看现场，任何操作前注意沟通、操作流程应规范；12、注意“一患一诊室”，保护患者隐私；13、控制抗生素使用率；14、认真执行落实核心制度、注意依法执业；15、医疗机构从业人员行为规范；16、患者安全十大目标；17、卫计委“九不准”、四川省卫生厅“五不准”；18、妇幼卫生工作方针；19、医院文化；20、质量管理方针、目标；21、床位；22、市级重点专科；23、关键环节、重点部门；24、“三基三严”、“四合理”；25、优质护理服务；26、投诉管理部门；27、医院感染；28、医疗废物分类、收集；29、法定传染病；30、临床路径，单病种质量管理；31、保证环节病历，准备相关病历待查；32、注意全院清洁卫生、无异味；33、检查期间不能有投诉、纠纷；34、全院的物品、物资均处于功能备用状态；35、熟记《“三甲”复评迎检手册》内容。
二、应对检查者的提问时应注意的相关问题。
三、应对评审专家检查文件时应注意的相关问题：1、科室卷宗资料至少有两个以上人员熟知；2、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关资料，相关解释人员提前到场。
3、当检查人员遇到疑惑询问时，回答要慎重，给其他人留有足够的空间补充说明。
4、当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记上，同时表示谢意，不能说某某专家指导我们这样做的。
5、始终牢记“以评促建、以评促改”的原则。
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题例文一、背景介绍三级医院等级评审是对医疗机构的医疗技术、管理水平和服务质量进行评估和认证的重要工作，是医院提升自身综合实力和服务水平的有效途径。
____年即将迎来三级医院等级评审，制定本实施方案旨在组织和指导医院全体员工，全力以赴做好迎评准备工作，确保评审工作的顺利进行。
二、工作目标1. 通过三级医院等级评审，使医院等级得到认可和提升；2. 加强医疗技术、管理水平和服务质量，提高医院综合实力；3. 提升医院的社会声誉和品牌影响力。
三、工作内容1. 成立迎评工作领导小组成立迎评工作领导小组，负责全面协调和指导迎评工作，制定相应的工作方案和时间表，并确保各项工作的顺利进行。
2. 开展迎评宣传工作积极开展迎评宣传工作，向全院员工宣传评审的重要性和意义，激发员工工作热情。
利用医院网站、微信公众号、宣传栏等渠道发布迎评宣传内容，向社会公众传递迎评信息。
3. 完善医疗设备和设施按照评审要求，对医院的医疗设备和设施进行全面检修和更新，确保其正常运行和安全可靠。
同时加强医疗设备和设施的维护管理，确保其使用寿命和效能。
4. 加强医疗质量管理全面加强医疗质量管理工作，建立健全医疗质量管理体系，制定和完善各项质量管理制度和标准。
开展内部质量评审和临床路径管理，提高医疗质量水平，确保医疗安全。
5. 加强人员培训和队伍建设设立迎评专项培训课程，对医院全体员工进行培训，提高员工的业务水平和服务意识。
同时，健全人员考核制度，激励医务人员积极投身迎评准备工作，提高服务水平。
6. 加强科研和学术建设加强科研和学术建设，提升医院学术影响力和创新能力。
组织开展科研项目和课题，推进医院的学术交流和合作，提高医院的学术水平和医疗技术。
7. 健全信息化建设加快推进医院信息化建设，建立健全电子病历和医院信息管理系统。
优化信息化应用平台，提高信息化服务水平，加强医院内外信息交流与共享。
8. 完善管理制度和内部管理完善医院各项管理制度，建立科学的管理体制和流程，加强内部部门的协调与配合。
三级医院迎评工作计划表
1. 制定迎评工作方案，明确责任分工和时间节点，确定迎评工作的整体框架和目标。
2. 成立迎评工作领导小组，由院领导担任组长，明确各部门、科室的工作任务，加强统筹协调。
3. 健全迎评工作机制，建立健全文件、资料、记录等迎评相关制度，确保迎评工作的顺利开展。
4. 开展迎评知识培训，组织专家讲座、学习交流会等活动，提升医务人员的迎评意识和水平。
5. 加强迎评宣传工作，利用院内媒体、电子屏幕等宣传渠道，提高患者对于迎评工作的认识和支持。
6. 进行迎评前期准备工作，包括医院环境整治、设备维护、医疗质量检查等方面的工作。
7. 督促医务人员做好病历书写、医嘱执行、护理记录等工作，确保医疗服务符合迎评标准。
8. 对迎评中可能存在的问题进行提前排查和整改，确保医院在迎评中能够取得良好的成绩。
9. 加强与患者的沟通和服务，解决患者的诉求和问题，提高患者满意度和信任度。
10. 结合迎评工作实际情况，及时总结经验，制定改进措施，确保医院迎评工作的持续改进和提升。
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题模版：一、项目背景近年来，我国医疗卫生事业不断发展，医院等级评审也成为了评价医院综合实力的重要指标之一。
而对于三级医院而言，等级评审尤为重要，直接关系到医院的声誉和发展方向。
因此，为了顺利通过三级医院等级评审，提升医院的整体实力和服务水平，特制定本实施方案。
二、评审准备工作1.明确责任分工：各科室、部门要明确各自的工作任务和责任，密切配合，确保评审工作的顺利进行。
2.完善档案资料：按照评审要求，做好相关资料的整理、备份和归档工作，确保评审所需资料的完整性和准确性。
3.开展内审工作：组织内部专家进行全面、深入的内审工作，及时发现问题并进行整改，为顺利通过外审奠定基础。
4.加强培训：针对可能被评审的项目和领域，开展专业培训，提升员工的专业水平和综合素质。
三、评审实施策略1.主动配合：积极响应评审组提出的要求，主动配合评审工作的进行，提供准确、完整的资料以及相关数据。
2.严格遵守：严格按照规定的程序和要求开展评审工作，确保评审过程的规范、透明和公正。
3.主动展示：积极向评审组展示医院的硬实力和软实力，展示医院的发展成果和亮点，争取评审组的认可和肯定。
四、评审后续工作1.及时跟进：对于评审中发现的问题和意见，要及时跟进整改，确保问题的及时解决。
2.总结经验：对于评审过程中取得的经验和教训，及时总结并加以应用，不断提高医院的管理水平和服务质量。
五、工作保障1.强力支持：院领导要高度重视医院等级评审工作，提供全力支持和必要的资源保障。
2.团结协作：医院全体员工要团结一心，密切配合，共同为通过评审而努力奋斗。
六、结语医院等级评审是一项重要的管理工作，关系到医院的发展方向和品牌形象。
希望通过本实施方案的落实，能够顺利通过三级医院等级评审，提升医院的整体实力和服务水平，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题模版（2）三级医院等级评审工作责任书为保证医院等级评审各项工作落实到位，确保我院顺利通过“三级甲等医院”评审，特制定本责任书。
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题实施方案专题：三级医院等级评审迎评工作一、背景和目标：1. 背景：根据国家卫生健康委员会的要求，三级医院需要定期进行等级评审，以确保医院的服务质量和管理水平能够满足国家相关标准。
2. 目标：本方案的目标是制定一套有针对性的迎评工作方案，帮助三级医院顺利通过等级评审，提升服务质量和管理水平。
二、工作内容：1. 组织机构：成立迎评工作领导小组和工作组，确定各成员的职责和任务。
2. 评审标准：详细了解国家卫生健康委员会关于三级医院等级评审的相关标准，并将其融入到医院的各项工作中。
3. 工作计划：制定详细的工作计划，明确各项工作的时间节点和责任人，并根据实际情况进行灵活调整。
4. 自查自纠：组织医院内部开展自查自纠活动，全面梳理医院的各项工作，并针对梳理结果进行问题整改。
5. 宣传教育：组织开展宣传教育活动，向医院员工和社会公众普及等级评审的意义和要求，提高大家的工作积极性和参与度。
6. 设备器材：确保医院的设备器材符合国家卫生健康委员会的相关要求，并做好设备器材的维护和更新工作。
7. 质量管理：加强医院的质量管理，建立健全的质量管理体系，完善各项质量管理制度和流程。
8. 人员培训：针对评审的要求，制定培训计划，提高医院员工的技能和知识水平。
9. 文件准备：准备相关的评审文件和资料，包括医院的组织架构、人员编制、收入和支出等情况的清晰展示。
10. 预警机制：建立迎评工作的预警机制，及时发现问题并进行整改，确保评审过程的顺利进行。
11. 反馈整改：根据评审结果，及时进行问题反馈和整改，确保问题不断解决和提升。
三、工作步骤：1. 确定迎评工作领导小组和工作组，并明确各成员的职责和任务。
2. 成立自查自纠小组，开展医院内部的自查自纠活动，梳理各项工作。
3. 分析和总结自查自纠结果，制定问题整改方案。
4. 进行宣传教育活动，提高医院员工对迎评工作的认识和重视程度。
5. 开展质量管理培训，提高医院员工的技能和知识水平。
迎接等级医院评审准备工作第一篇：迎接等级医院评审准备工作临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明一、思想准备：1、要高度重视本次评审。
我院成为新一轮三级甲等医院势在必行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出计划，明确工作目标，做到心中有数。
2、做好随时迎接评审的准备。
虽然具体评审时间未定，但根据上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。
二、资料准备：1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。
共性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织完成。
2、医疗文书。
3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）三、工作准备1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。
根据卫生部医管司2011 年版“三级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关信息。
本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。
例如住院患者追踪：评审员从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检查到哪里，追踪内容包括：（1）、与相关工作人员一起回顾病历。
（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗行为是否规范；⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题一、背景介绍随着国家医院改革的推进，医院等级评审已成为医院管理和发展的重要考核指标。
三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，是医疗服务的主要提供者和重点发展对象。
为确保三级医院的运行质量和服务水平，保障患者的权益和安全，我院将积极开展2024年三级医院等级评审迎评工作。
二、工作目标1. 全面认识三级医院等级评审的重要性，提高医院管理者和员工的意识，全力迎接评审工作。
2. 对照评审标准，全面梳理医院各项工作，找出不足之处并及时改进，提升服务质量。
3. 优化医院内部管理体制，建立健全各项管理制度，确保医院的运行规范和有序。
三、工作措施1. 建立迎评工作领导小组，明确各组成人员的职责和任务，并制定详细的工作计划及时间表。
2. 召开动员会，对迎评工作的目标、重点和分工进行详细说明，提醒各部门和岗位的工作人员要全力以赴。
3. 成立各项评审工作小组，由专业人员组成，负责对各项工作进行全面梳理和改进，并确保达到评审的要求。
4. 制定迎评工作方案，明确各项工作的具体内容和时间节点，并加强对工作进展的监督和督促，确保按计划完成。
5. 建立健全内部管理制度，包括制定各项规章制度、工作流程和责任制度，确保医院的运行规范和有序。
6. 加强内部培训和学习，提高医院管理者和员工的专业水平和服务意识，增强团队凝聚力和执行力。
7. 加强患者安全管理，完善不良事件报告和处理机制，及时发现和纠正存在的安全隐患，确保患者的权益和安全。
8. 加强内部沟通和协调，建立健全各级协调机制，及时解决工作中的问题和困难，确保工作顺利进行。
四、工作重点1. 人员培训与管理：加强员工培训和管理，提高专业水平和服务质量。
2. 医疗技术和质量管理：完善医疗技术和质量管理制度，提高医疗服务水平。
3. 患者安全管理：加强患者安全管理，完善事件报告和处理机制。
4. 资源配置和利用：优化资源配置和利用，提高医疗服务效率和满意度。
三级医院评审迎检注意事项及技巧
（迎检手册）
目录：
一、现场准备注意事项如下:
二、访谈准备
三、如何应对评审专家的文件审查
四、模拟案例考核的应对
五、通讯要求
六、其他事
七、做好现场整改
正文：
一、现场准备注意事项如下:
1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受
检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。
检查结束，科主任、护士长
至少要陪同专家到病区门口(电梯口)。
2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。
尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无
关的私人物品。
选择相对适合的办公室或会议室集中放
置资料井将评审员带到资料存放处。
保持办公环境整洁，不得放置烟灰缸。
3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求。
4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的
医护人员接受访谈和接受操作考核。
5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包
括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手部消毒剂(手消)、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救。
创建三级医院迎评工作准备及分工范本迎评准备具体工作及分工（一）迎检会务组组长：成员：职责：1.负责医院标识和院内各项指路标志。
2.负责评审汇报会、反馈会的会场布置，依据领导职务高低顺序摆放台签、安排会场座位。
3.其他临时性工作。
（二）宣传摄影组组长：成员：职责：1.负责迎检期间院内宣传及报道。
2.负责专家评审日内全程摄像、拍照及微信推送等工作。
3.负责评审会上全程录像、录音和排照工作。
4.收集评审工作中的照片、录相资料，负责剪辑并制作成光盘便于医院保存。
（三）后勤及安全保障保障组组长：成员：职责：1.负责医院环境卫生整洁，特别是卫生死角的整治。
2.院内绿植护养工作。
3.院内全面禁烟工作。
4.负责水电气能源供应，电梯等特种设备设施安全稳定等、突发事件演练有关的能源设备保障和调配指挥等。
5.负责全院评审期间的安全保卫工作。
尽可能掌握医院可能出现的医疗纠纷、群众上访等不稳定因素的动态，并将所掌握的情况及时报告上级领导。
同时做好医疗安全、消防安全、建筑物以及电梯等设备设施的安全工作。
做好各种突发事件的应急处置预案。
6.保持医院道路通畅及院内车辆秩序，特别是绿色通道。
7.确定好车行车、摩拖车停放区域。
8.预留好专家车辆专用停放区域（机关楼门前）、做好车辆停放指引。
（四）迎检礼仪组组长：成员：职责1.负责评审期间的所有礼仪接待、会场引领工作（包括医院工作人员的礼仪培训）。
2.协助会务组做好其他接待工作。
（五）志愿者服务组组长：成员：20名志愿者。
职责：1.负责选拨和组建迎检志愿者队伍。
2.负责评审期间院内志愿服务，如指引、提醒、安抚、转运、劝烟等。
（分布在门诊、电梯内，候诊大厅、各楼层电梯厅等。
）3.志愿者掌握医院概况、科室分布、消防应急、心肺复苏、手卫生、礼仪、礼貌等内容。
（六）现场陪检组组长：成员：职责：1.负责评审现场陪检整体协调工作。
2.督导各科室评审工作准备情况。
3.负责评审所需物资计划。
4.安排主主陪和副陪工作。
惠安医院关于做好三类指标考评迎检准备工作要求的通知各职能部门、临床、医技科室：2010年4月24日，我院通过了省卫生厅组织的一、二类指标的现场评审。
目前工作的重点就是要按照省厅颁发的二级医院医疗质量综合考评标准项目即三类指标，逐条逐项进行检查整改，做好迎检等级评审三类指标准备。
由于三类指标项目的考核，直接面对地是全院各临床科室和职能部门，医疗质量的综合考评直接关系到我院最终的等级评审结果，故等级评审办对近期二甲医院创建工作要求如下：一、完善各科室管理资料1、院办：《医疗机构执业许可证》（正、副本）；医院行政管理系统；领导分工有关文件资料；医院会议制度；院总值班记录本；各类院级会议记录本；医院床位批复文件；年度医疗统计报表；医院职能科室设立文件；医院业务科室设置文件；医院中长期发展规划；医院年度工作计划；医院季度工作重点；医院年度工作总结；医院设立各类管理组织文件；医院行政查房记录本；医院重大突发事件报告记录本；医院信息化建设规划；计算机使用管理制度；医院图书室图书、期刊目录、借阅登记；全院应用软件配置情况资料；网络安全措施和应急处理预案；2、人事员：人员花名册(分级、分科、分专业)；人员配备比例（床位：医技人员、床位：护理人员、床位：病房护理人员、医生：护士、二级专科医师高：中：初）；外聘人员合同书、资格证书、聘书；各类工作人员岗位职责；工作人员履行岗位职责考核记录；医院各类工作制度；医院管理人员管理知识培训计划；人员参加培训记录；非固定医师轮转安排表（时间≥6个月）；新分配大、中专毕业生岗前培训记录；医院收入分配办法。
3、医务科：卫生下乡资料；医疗事故争议登记本；科室每半年医疗安全情况报告资料；每半年医疗事故争议发生情况及分析报告；每季度一次医院医疗安全管理委员会会议记录；医疗事故争议医学会鉴定书；医疗事故预防制度和处理预案；全院性医疗安全或法律知识教育记录、人员签到册；病案管理相关制度；赴下级医院指导业务工作登记情况（要有会诊协议）；医师执业资格、执业注册（含变更、注销）情况一览表；医院科研工作条例；各级行政部门科研立项文件；科研成果鉴定证书、获奖文件/证书；院级重点专科设置文件；医疗技术准入制度；新技术新项目管理资料；住院医师规范化培训教学大纲、培训记录；在职人员继续教育制度；在职人员继续教育学分档案；全院业务学习安排表、学习记录；中初级医师“三基”考试资料（安排、考卷）；外出进修人员记录本；专业技术人员技术档案；接收进修生登记本；实习生对教学工作评价意见；教学医院相关文件。
4、质控科：医院质控管理体系；医院质控管理措施及落实情况；医院各类工作质量标准汇编；医院各类技术操作规程汇编；单病种管理资料；病历“周抽查、月质控、季院评”资料；院、科两级病历书写质量考核制度；5、护理部：医院护理管理体制；护理管理组织运行图和管理配置表；护理技术操作流程、技术规范汇编（各科室相应建立）；护理服务理念（有明示、有教育资料）；护理年度工作规划、实施计划（各科室相应建立）；护理服务效果督查、评价、整改资料；护理管理信息系统；对护理服务中反映问题的收集渠道和程序；对反映的问题的研究和解决的动态记录（包括评价和改进措施）；医院感染管理制度、重点措施、应急预案；收集、验证和评估护理人员资质程序的文件；护士执业资格、执业注册一览表（存有注册证书、执业证明原件）；定期评估护理人员应具备专业技术和服务能力的资料；护理人员技术档案（包括技术考核）；每月每科一次护理行政查房记录；每月1次业务查房记录；每周3次总夜查房记录；护师以上护理人员每二年一次技术操作考核资料；主管护师每年一次技术操作考核资料；每年一次护理人员理论考试材料；每季度对护士长工作评价资料；护生临床实习教学计划、教学目标和评价资料；每月一次护理教学查房记录（护理部）；每二周一次护理教学查房记录（科室）；新护士岗前培训记录（100%）；全院护理人员继续医学教育实施计划和具体措施；全院护理人员个人继续教育、能力开发及培训评价记录；护理人员健康干预知识培训记录（讲稿、签到册）；护理部门科研开题数、论文发表情况；接收外院护理骨干进修记录。
6、行风建设：职工文体活动计划、开展活动情况资料；行风建设宣传计划；医院职业道德规范、医德教育规划；医风医德考评办法及落实情况资料；职业道德宣传教育资料（讲稿、录音、录象带、图片、照片等）；医患沟通制度；医院整体情况介绍片；医院专业技术发展照片集；医院文娱活动图片集；医院各类荣誉实物、图片集；投诉意见簿、投诉电话记录及处理情况；医院禁收红包和回扣规定文件；聘请社会监督员名单、聘书、开展活动等情况资料；员工及病人满意度调查情况；主要医疗服务项目收费价格和常用药物价格公示；院务公开资料；医院(含门诊)分布示意图；医院服务流程、服务标识；中心组学习记录本；职代会资料；党代会资料。
7、财务科：财务人员花名册(包括工作分工)；财务人员岗位职责；财务人员岗位分工制度；资金审批制度；财务收支管理制度；财产物资管理制度；医院收款票据管理制度；各类会计帐本、凭据、报表及实物；原始凭证传递程序；财务处理程序制度；医院年度预算及计划表（含预算清单）；每季度预算执行情况分析资料；基建、设备可行性论证报告；医院中期、年末财务报告；定期物价检查制度；物价（医疗收费）自查自纠资料；门诊、住院价格信息查询系统；每年省、市物价检查报告；医院成本核算制度；医院成本领导小组；医院成本核算手册；医院成本效益分析报告；医院内部财务监督体系；医院内部财务监督工作会议记录及相关数据；医院内部财务审计制度；医院财务审计工作记录；医院药品毛收入、纯收入占总收入比例；门诊病人人均医疗费用药费所占比例；住院病人人均医疗费用药费所占比例。
8、检验科：各项检验项目登记本；各种管理制度及相应落实情况资料；业务学习记录本；各项试验SOP（标准作业程序）文件；检验报告时限公示资料；检验报告签发和复核制度；使用试剂供应厂商三证；室内质控记录及失控分析处理记录；所有项目参加本省临检中心室间质评记录、成绩（以文件为准）；参加卫生部临检中心室间质评项目资料（1项）；室内质控规范性规定文件；西安市临床用血相关管理文件；临床用血登记本（出入库清单）；临床用血各种工作制度及落实情况；临床用血计划及上报资料；临床用血统计（成分输血比例、年用血总量）及上报资料。
9、预防保健科：开展健康教育资料；全员健康档案；传染病和突发公共卫生事件报告制度；法定传染病报告率；10、感染办：医院感染管理三级组织文件；消毒隔离制度；医院感染管理会议（分析、控制）记录；消毒供应室验收达标合格证；专职人员培训证书或学分证；医院感染病例调查（前瞻性）原始记录；医院感染漏报率统计材料；每月一次紫外线强度监测记录；每月一次重点科室、物表、医护人员手细菌学监测记录；每3个月一次使用中消毒剂细菌学监测记录；每月一次灭菌剂细菌学监测记录；每月一次高压蒸汽消毒锅生物学监测记录；医疗废物分类处理管理制度。
11、总务科：工作人员配置资料；安全保卫组织机构；安全保卫规章制度及具体落实记录；全员消防知识、技能培训、演练记录；消防设施定期检查、更换记录；财务、药库、档案室等要害部门管理措施；紧急治安事件预防和处置预案。
仪器设备管理委员会成立文件；年度设备采购计划；购置贵重仪器论证报告；购置设备、仪器、一次性用品等产品注册证、生产许可证、经营许可证；设备、仪器、一次性用品购置、入库、发放、报废登记本；政府采购或招标采购资料；医疗器械台帐；医疗仪器设备操作规程；仪器设备使用维护记录；计量设备计量合格证书、管理、建档资料、检测记录。
后勤服务汇报材料；医院建筑图纸；安全生产各种规章制度和操作规程；物资采购计划；医院固定资产帐目；物资采购、验收、保管、发放、报废登记本；后勤服务满意度调查统计资料；生产、生活用水、污水处理达标资料；锅炉房、食堂等工作人员上岗证；医疗废物管理；医院占地面积、建筑总面积、业务用房、辅助用房、生活用房建筑面积、绿化面积等数据；医院清洁卫生检查评比记录；房屋维修保养计划、落实记录。
12、药剂科：抗菌药物合理应用管理制度；抗菌药物合理应用培训计划及开展情况记录；抗菌药物分级表；毒、麻、精神、放射、介入药品管理制度（包括“五专”执行情况）；毒、麻、剧药使用范围和禁用规定；每月抗菌药物使用前十位品种统计公布资料；每月全院各科各类抗菌药物使用量统计公布资料；对不合理用药统计分析并提出纠正和改进意见材料；药事管理委员会章程、工作制度；药事管理委员会会议记录（每年至少四次）；参与查房及病例讨论记录；开展药动学研究资料；药讯（每年至少四期）；成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网文件；药品不良反应报告制度及报告情况记录资料；使用药品的企业《药品生产许可证》《药品经营许可证》，《进口药品注册证》》、《医药产品注册证》等证照；医院自制制剂《医疗机构制剂许可证》、报批、报备单、药检所检验报告单；药事咨询记录；特殊药品处方；药品报损单；药品招标文件；招标药品使用率。
13、急诊科：急诊工作各类制度及落实情况资料；急诊工作排班表；“绿色通道”畅通的具体措施、方法、制度；工作人员技术操作考核材料；其它同“临床科室”。
14、手麻科：各级麻醉医师上岗证；麻醉医师培训记录；各级麻醉医师麻醉权限登记本；麻醉科工作制度；麻醉工作室间质控记录。
15、功能科：放射科统一管理体系；人员培训资料（培训证）；人员上岗证；疑难及误诊病例分析记录、读片记录；放射诊断与手术、出院诊断对照资料与统计资料；设备维修与保养记录；进修、实习及在职培训计划、业务学习计划及落实记录；各项目操作规范。
16、临床科室：人员排班表、交接班记录班；病人出入院登记本；科室业务学习记录本；个人业务学习记录本；疑难危重病例讨论记录本；手术病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；三级查房记录本；医疗事故争议登记本；医疗安全会议记录本；科室质控目标、方案、工作记录本；住院病历考核制度及评价记录本；各类工作流程、技术规范、岗位职责；临床教学记录本、讲稿。
二、做好三类指标评审时现场考核应对项目的准备（一）医疗卫生有关法律法规知识、等级评审相关知识、院感知识；（二）行政组：1、现场检查各级工作人员对岗位职责知晓程度及履行岗位职责状况（人事科）；工作人员仪表（院务行风）；2、综合满意度问卷调查：住院病人满意度调查，职工对医院工作满意度，职工对医院领导班子满意度，社会满意度调查（院务行风）。
3、图书室管理征求职工对读书室管理和场所满意度，对提供电子阅览和检索服务的意见（院办）。
4、服务理念及便民措施实地查看听取患者反应和窗口服务人员工作情况（门诊）；电话检查社会监督员（院务行风）。
