《炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见》(2019)要点

炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（全文版）我国自1956年开始认识IBD之后，相继于1978年、1993年、2001年、2007年和2012年分别制定了中国IBD诊断和治疗的共识意见，这些共识意见的颁布和推广极大地规范了我国IBD的临床诊治行为并提高了治疗水平。

我国流行病学资料显示黑龙江省大庆市IBD的标化发病率为1.77/10万，广东省中山市的IBD标化发病率为3.14/10万[1,2]，不难看出IBD在我国仍属少见病，但近20余年来其就诊人数呈快速上升趋势[3]。

同时随着对IBD认识的加深，我国临床和基础研究更趋标准化和规范化，因而可用于制定共识指南的中国疾病人群数据也越来越多。

鉴于此，IBD 学组在借鉴国外最新共识的基础上，结合本国研究成果和实际情况，对我国2012年IBD诊断和治疗共识意见进行了修订[4,5,6,7,8]。

力求使新的共识意见更能反映当前进展，内容更为深入、全面，更具临床指导价值。

本共识主要是针对成人IBD的诊治意见，关于机会性感染、生物制剂方面的问题已经在2017年发布了相关的共识意见[9,10]。

采用国际通用的Delphi程序进行本次共识修订[11]。

具体步骤如下：（1）IBD专家分为4个工作组，每组组长进行文献检索、筛选、评价，确定共识意见中要修改解决的问题（patients-intervention-comparison-outcome，PICO）；（2）各工作组成员通过网络或会议进行讨论；（3）IBD学组全体委员在会议上针对每个工作组提出的PICO问题进行讨论，之后23位教授通过面对面计票器投票，21位教授通过电子邮件投票；（4）由4个工作组组长分别撰写各自负责部分的全文，由总负责人进行汇编，由病理学和影像学方面的专家审阅相关辅助检查部分，并请循证医学领域专家审阅方法学部分后定稿，达成本共识意见。

本共识中投票意见的推荐等级分为3级指标（A级、B级、C级），达到A级和B级指标的意见加入共识中，C级指标放弃，具体评分指标和推荐指标见表1和表2。

炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见IBD是一种慢性非特异性肠道疾病，主要包括CD和UC。

IBD呈慢性病程、迁延不愈，严重影响患者生命质量。

机会性感染是指对健康人体致病能力有限或无致病能力的微生物，当疾病(如艾滋病)或治疗因素诱发机体免疫功能低下时，则可致病而引发感染。

IBD患者是机会性感染的高风险人群。

中华医学会消化病学分会IBD学组组织专家讨论制订本共识意见。

本次共识意见分为IBD合并巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染、EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)感染、病毒性肝炎、细菌感染、结核分枝杆菌感染、真菌感染、寄生虫感染和疫苗等方面内容，共33个指标，本文仅对IBD合并巨细胞病毒感染、EB病毒感染、病毒性肝炎、细菌感染部分的共识意见进行分别阐述。

感兴趣读者可订阅《中华消化杂志》2017年第4期杂志。

IBD合并CMV感染1IBD患者CMV 血清IgG抗体阳性率高于健康对照者，UC合并CMV结肠炎者多于CD。

注释：CMV感染的流行病学与社会经济学背景等因素相关。

文献报道IBD患者CMV血清IgG阳性率较高。

例如Yi等报道我国武汉地区UC患者CMV血清IgG阳性率为73%，CD患者为89%，而健康人群仅为50.69%。

IBD患者感染CMV的疾病形式表现不一，其中CD患者很少合并CMV疾病，文献报道比例2重度UC出现糖皮质激素抵抗者建议临床除外CMV活动性感染。

注释：多数文献指出，重度UC和(或)糖皮质激素抵抗的UC患者的CMV活动性感染率增高。

据国外报道，糖皮质激素抵抗的重度UC患者中CMV结肠炎比例为20%～40%，行急诊结肠切除的UC患者中为27%。

我国资料显示，重度UC接受外科手术患者中CMV活动性感染比例为46.2%，难治性UC患者中为36.7%。

3CMV IgM抗体阳性和(或)CMV pp65抗原血症(每150 000个白细胞中CMV阳性细胞数≥1)和(或)血浆CMV DNA实时定量聚合酶链反应(real-time quantitative polymerase chain reaction, qPCR)检测阳性，提示CMV活动性感染。

炎症性肠病与妊娠相互影响的研究进展汪银萍发布时间：2023-07-19T02:22:10.623Z 来源：《中国科技人才》2023年9期作者：汪银萍[导读] 炎症性肠病（IBD）是一种慢性肠道疾病，主要影响年轻人。

该疾病在育龄期的发病高峰，可能对妊娠结果产生不良影响。

妊娠期间，IBD可能会导致病情反复，对妊娠和IBD的管理带来不利影响。

本文通过查阅国内外文献，综述了妊娠期IBD的流行病学特征、发病机制、疾病监测、治疗以及并发症，旨在为临床医生提供诊断治疗和科学管理妊娠期IBD患者的参考依据。

兰考第一医院河南省开封市 475300摘要：炎症性肠病（IBD）是一种慢性肠道疾病，主要影响年轻人。

该疾病在育龄期的发病高峰，可能对妊娠结果产生不良影响。

妊娠期间，IBD可能会导致病情反复，对妊娠和IBD的管理带来不利影响。

本文通过查阅国内外文献，综述了妊娠期IBD的流行病学特征、发病机制、疾病监测、治疗以及并发症，旨在为临床医生提供诊断治疗和科学管理妊娠期IBD患者的参考依据。

关键词：妊娠期；炎症性肠病；溃疡性结肠炎；克罗恩；生物制剂；1流行病学IBD的高发年龄段为15至30岁，超过50%的患者在35岁之前被确诊，其中超过25%的患者在确诊后经历了妊娠。

由于担心生育能力、药物安全性以及不良妊娠结局等问题，许多育龄期IBD患者自愿不要孩子。

然而，并没有证据表明溃疡性结肠炎和非活动性克罗恩疾病会影响生育能力。

此外，大多数药物在妊娠期使用是安全的，不良妊娠结局主要是由于疾病本身的活动引起的。

2妊娠期IBD发病机制IBD的发病机制与遗传、免疫、肠道微生物群、环境、宿主易感性及心理因素等相关。

激素与人体免疫及肠道微生物群之间的关系也被提出。

本文重点讨论了妊娠激素对肠道微生物群和人体免疫的影响，以及其与IBD发病的关系。

2.1 妊娠期激素与肠道微生物群研究表明，雌激素与其受体在维持肠道上皮功能和组织方面起重要作用。

肠道菌群中的雌激素受体β（ERβ）的表达有助于维持正常的上皮功能和组织。

协和医学杂志ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌＶｏｌ １０Ｎｏ ５㊀４６５㊀基金项目:卫生部行业专项基金(２０１００２０２０)ꎻ国家支撑项目基金(２０１５ＢＡ１３Ｂ０７)ꎻ中国医学科学院医学与健康科技创新工程(２０１６￣Ｉ２Ｍ￣３￣００１)利益冲突:无本共识同期发布于«中华消化杂志»指南与共识炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组通信作者:钱家鸣１ꎬ吴开春２１中国医学科学院㊀北京协和医学院㊀北京协和医院消化内科ꎬ北京１００７３０ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｑｉａｎｊｉａｍｉｎｇ１９５７＠１２６.ｃｏｍ２空军军医大学西京医院消化五科ꎬ西安７１００３２ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｋａｉｃｗｕ＠ｆｍｍｕ.ｅｄｕ.ｃｎ㊀㊀ʌ摘要ɔ炎症性肠病大多于中青年发病ꎬ会面临生育问题ꎬ故加强妊娠前咨询㊁优化妊娠期管理可改善不良妊娠结局ꎬ提高患者生命质量ꎮ本共识基于循证医学依据和Ｄｅｌｐｈｉ方法ꎬ在妊娠前指导和管理㊁妊娠期管理㊁分娩方式㊁哺乳期管理和婴儿疫苗接种共５个方面达成初步共识ꎬ为临床工作提供指导ꎮʌ关键词ɔ炎症性肠病ꎻ妊娠期ꎻ疾病管理ꎻ专家共识ʌ中图分类号ɔＲ５７４ １ꎻＲ７１４㊀㊀ʌ文献标志码ɔＡ㊀㊀ʌ文章编号ɔ１６７４￣９０８１(２０１９)０５￣０４６５￣１１ＤＯＩ:１０ ３９６９/ｊ ｉｓｓｎ １６７４￣９０８１ ２０１９ ０５ ００８开放科学(资源服务)标识码(ＯＳＩＤ):㊀㊀㊀炎症性肠病(ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅꎬＩＢＤ)是一类慢性非特异性肠道疾病ꎬ主要包括克罗恩病(Ｃｒｏｈｎ ｓｄｉｓｅａｓｅꎬＣＤ)和溃疡性结肠炎(ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅｃｏｌｉｔｉｓꎬＵＣ)ꎮＩＢＤ大多于中青年发病ꎬ会面临妊娠问题ꎬ故妊娠前指导并优化治疗㊁妊娠期管理对保障患者和胎儿安全具有重要意义ꎮ为此ꎬ中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组组织专家撰写㊁讨论并投票通过了下述共识意见内容ꎮ本共识意见制定采用Ｄｅｌｐｈｉ程序ꎬ专家组由ＩＢＤ学组及顾问组成员㊁产科专家与药剂科专家共同组成ꎮ根据共识意见内容模块分成４个研究小组ꎬ由各组专家分别进行文献检索㊁筛选㊁评价ꎬ以确定共识意见需阐明的问题及推荐方案ꎬ再经专家讨论㊁修改ꎬ进行投票并由第三方计票ꎮ根据投票结果ꎬ专家再次讨论㊁修改后ꎬ进行第２轮投票ꎮ最终经各组专家审阅后定稿ꎬ达成本共识意见ꎮ投票等级分为:ａ完全赞成(必不可少)ꎻｂ部分赞成ꎬ但有一定保留ꎻｃ赞成ꎬ但有较大保留ꎻｄ不赞成ꎬ但有一定保留ꎻｅ完全不赞成ꎮ本共识意见中的推荐等级根据投票结果分为:Ａ级指标(强烈推荐)ꎬ即ａ得票数ȡ８０％ꎻＢ级指标(推荐)ꎬ即ａ和ｂ得票数相加ȡ８０％ꎻＣ级指标(建议)ꎬ即ａ㊁ｂ和ｃ得票数相加ȡ８０％ꎻ未达Ｃ级指标则删除ꎮ根据专家投票结果ꎬ本共识意见将推荐等级分为 强烈推荐 推荐 建议 ３个等级ꎮ１㊀妊娠前指导和管理１ １㊀妊娠前咨询ʌ陈述１ɔ有生育计划的女性育龄ＩＢＤ患者ꎬ建议妊娠前咨询相关专家ꎬ以获取更好的妊娠结局ꎮ(强烈推荐)１ １ １㊀ＩＢＤ患者的生育力ＩＢＤ疾病缓解期患者生育力及妊娠结局与普通人群相当[１￣２]ꎮＩＢＤ患者生育率减低多与患者主动不生育有关[３]ꎮＭｅｔａ分析显示ꎬ女性ＩＢＤ患者主动不生育的比率约１４％~１８％ꎬ明显高于普通女性人群(６％)[４]ꎮ但当ＩＢＤ疾病活动时ꎬ尤其是活动期ＣＤ㊁穿透性疾病行为㊁有肠道及肛周手术史的患者ꎬ由于盆腔解剖结构改变㊁粘连㊁瘢痕形成造成输卵管梗阻等ꎬ会对患者生育力造成较大影响ꎮ其中回肠储袋肛管吻合术(ｉｌｅａｌｐｏｕｃｈ￣ａｎａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓꎬＩＰＡＡ)可使不孕风险增加２~３倍[５￣７]ꎮ此外ꎬ男性ＩＢＤ患者的疾病活动亦与受孕困难相关[８]ꎮ１ １ ２㊀ＩＢＤ疾病的遗传性ＩＢＤ的遗传问题也是影响患者生育意愿的原因之协和医学杂志４６６㊀㊀Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ２０１９一ꎮ研究报道ꎬＩＢＤ患者中约５ ５％~２２ ５％有ＩＢＤ家族史[９￣１０]ꎮ阳性家族史是ＩＢＤ发病风险的预测因素ꎮ国外资料显示ꎬ父母一方患ＩＢＤꎬ其后代ＩＢＤ发病风险较普通人群增加２~１３倍[１１￣１２]ꎻ如父母双方均患ＩＢＤꎬ其后代ＩＢＤ发病风险>３０％[１３￣１４]ꎮ尽管ＩＢＤ具有遗传倾向ꎬ但总体发病率仍很低ꎬ不应成为患者主动不育的充分理由ꎮ１ １ ３㊀妊娠前咨询对改善妊娠结局具有重要意义女性ＩＢＤ患者更多担心治疗药物对胎儿的不良影响ꎬ但却很少能认识到妊娠期间ＩＢＤ疾病活动对孕妇及胎儿的影响ꎮ妊娠期患者治疗依从性常下降ꎬＵＣ和ＣＤ孕妇在妊娠期服药依从性分别为５９％和７２％[１５￣１６]ꎮ妊娠前咨询可提高患者妊娠期服药依从性ꎬ减少疾病复发ꎬ督促患者进行更好的妊娠前管理(如服用叶酸㊁戒酒和戒烟等)[１７￣１８]ꎮ妊娠前咨询可通过增加ＩＢＤ患者对生育相关知识的了解ꎬ从而减少对生育的顾虑㊁提高服药依从性㊁减少疾病复发ꎬ有生育计划的ＩＢＤ患者均应接受妊娠前咨询ꎬ以优化妊娠前管理ꎮ对初次确诊ＩＢＤ的患者ꎬ需告知患者在有生育计划时向医师咨询妊娠相关问题ꎮ１ ２㊀妊娠时机的选择ʌ陈述２ɔＩＢＤ患者在疾病缓解期ꎬ尤其是在内镜下黏膜愈合状态下妊娠可获得更佳的妊娠结局ꎮ因此ꎬ对计划妊娠的患者应全面评估病情ꎬ尽量在妊娠前进行疾病管理优化ꎮ(强烈推荐)于缓解期受孕的女性ＩＢＤ患者中ꎬ近８０％在妊娠期维持缓解状态ꎬ疾病复发风险与非妊娠患者相似ꎻ而在疾病活动期受孕者ꎬ妊娠期时１/３维持原来的疾病活动状态ꎬ１/３病情加重ꎬ１/３疾病活动有所改善[１９￣２０]ꎮＭｉｌｌｅｒ[２１]对超过１３００例女性ＵＣ患者和７００例ＣＤ患者的系统回顾研究显示ꎬ约８３％的ＣＤ和８５％的ＵＣ患者正常妊娠ꎬ畸形发生率㊁自然流产和死产的发生率均与健康人群相同ꎮ但如存在ＩＢＤ疾病活动ꎬ早产(妊娠３７周之前)㊁低出生体质量儿(ｌｏｗｂｉｒｔｈｗｅｉｇｈｔｉｎｆａｎｔｓꎬＬＢＷꎻ<２５００ｇ)㊁小于胎龄儿(ｓｍａｌｌｔｈａｎｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌａｇｅꎬＳＧＡ)㊁新生儿Ａｐｇａｒ评分低㊁入住重症监护室的风险㊁先天性畸形㊁孕妇血栓栓塞事件和急诊剖宫产的风险增加[２２￣２９]ꎮ女性ＵＣ患者活动期流产发生风险是缓解期的４倍[３０]ꎮ上述大量研究结果均提示ꎬ疾病缓解期是女性ＩＢＤ患者妊娠的恰当时机ꎬ对计划妊娠的患者应进行全面客观的评估ꎬ在妊娠前取得疾病缓解对改善妊娠结局有重要意义[３１]ꎮ目前较为一致的观点是ꎬ至少３个月的无糖皮质激素缓解应作为妊娠前的目标ꎮ此外ꎬ内镜下黏膜愈合是临床结局的重要预测因素[３２]ꎬ妊娠前获取内镜下黏膜愈合有助于改善妊娠结局[３３]ꎮ１ ３㊀妊娠前药物调整ʌ陈述３ɔ计划妊娠的ＩＢＤ患者如服用的是含有邻苯二甲酸二丁酯(ｄｉｂｕｔｙｌｐｈｔｈａｌａｔｅꎬＤＢＰ)的５￣氨基水杨酸(５￣ａｍｉｎｏｓａｌｉｃｙｌｉｃａｃｉｄꎬ５￣ＡＳＡ)ꎬ建议更换为不含ＤＢＰ的５￣ＡＳＡ药物ꎮ(强烈推荐)动物实验显示ꎬＤＢＰ和邻苯二甲酸二(２￣乙基己基)酯能抑制子宫发育ꎬ影响神经发育及生长发育[３４]ꎮ个案报道及小样本研究均显示ꎬ使用含ＤＢＰ的５￣ＡＳＡ制剂的患者体内邻苯二甲酸盐代谢物水平显著升高[３５]ꎮ鉴于含ＤＢＰ的５￣ＡＳＡ制剂理论上存在致畸可能ꎬ建议受孕前尽量使用不含ＤＢＰ的５￣ＡＳＡꎮ更换不同制剂时应保证有足够的调整药物及观察疗效的时间ꎬ以确保受孕前持续缓解ꎮʌ陈述４ɔ使用甲氨蝶呤维持治疗并有妊娠计划的ＩＢＤ患者(包括男性)ꎬ建议妊娠前至少停用甲氨蝶呤３~６个月ꎬ以将致畸风险降至最低ꎮ(推荐)药代动力学数据显示ꎬ甲氨蝶呤的细胞内代谢物甲氨蝶呤多谷氨酸的半衰期中位数为１ ２~４ ３周ꎬ检测不到代谢物的中位数为１０周[３６]ꎮ尽管有使用甲氨蝶呤妊娠结局正常的报道[３７]ꎬ但暴露于甲氨蝶呤ꎬ尤其是妊娠前３个月ꎬ可发生流产㊁生长迟缓㊁死胎和先天性畸形ꎬ包括颅面畸形㊁肢体缺损和中枢神经系统异常等[３８]ꎮ系统回顾研究显示ꎬ妊娠前３个月内有甲氨蝶呤(５~２５ｍｇ/周)暴露史的女性类风湿性关节炎患者中ꎬ２３％流产ꎬ５％新生儿轻微畸形ꎬ６６％活产[３９]ꎮ女性和男性患者均应在计划妊娠前至少３~６个月停用甲氨蝶呤ꎮ如在使用甲氨蝶呤期间意外妊娠并希望继续妊娠者ꎬ应立即停用甲氨蝶呤并补充大剂量叶酸以降低甲氨蝶呤相关不良反应的风险ꎬ并同时转诊产科进行咨询和随访[４０]ꎮʌ陈述５ɔ目前尚无关于受孕前沙利度胺洗脱所需时间的研究证据ꎬ根据该药的药代动力学特征ꎬ建议妊娠前至少停用沙利度胺６个月以上(包括男性)ꎮ(推荐)沙利度胺对人与动物的一般毒性极低ꎬ服用１４ｇ并不使人死亡ꎬ但对胎儿具有强烈的致畸作用ꎬ对人胚胎的致畸剂量为１ｍｇ/ｋｇ体质量ꎬ与四肢㊁耳㊁眼和神经管缺陷等主要胎儿畸形有关ꎬ新生儿死亡率为４０％[４１]ꎮ近期有研究报道ꎬ沙利度胺是女性育龄ＩＢＤ患者发生卵巢储备功能下降的独立危险因素ꎬ但炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见Ｖｏｌ １０Ｎｏ ５㊀４６７㊀停药后可逆转[４２]ꎮʌ陈述６ɔ男性ＩＢＤ患者备孕期间建议避免使用柳氮磺吡啶(ｓｕｌｆａｓａｌａｚｉｎｅꎬＳＡＳＰ)ꎮ备孕期间可继续使用５￣ＡＳＡ㊁抗肿瘤坏死因子α(ｔｕｍｏｒｎｅｃｒｏｓｉｓｆａｃｔｏｒαꎬＴＮＦα)㊁硫唑嘌呤治疗ꎮ(强烈推荐)ＳＡＳＰ可引起男性精子活力和计数的下降ꎬ该不良反应不能通过补充叶酸得以纠正ꎬ但停药后可逆[４３]ꎮ英夫利西单克隆抗体(ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂꎬＩＦＸ)治疗对男性ＩＢＤ患者精液质量的影响报道不一ꎮＭａｈａｄｅｖａｎ等[４４]的研究显示ꎬＩＦＸ降低精子活力ꎻ而Ｖｉｌｌｉｇｅｒ等[４５]则报道接受抗ＴＮＦα治疗的强直性脊柱炎男性患者精子质量更好ꎮ接受硫唑嘌呤治疗的男性ＩＢＤ患者ꎬ其精子质量和配偶妊娠结局均不受影响[４６￣４７]ꎮ２㊀妊娠期炎症性肠病的疾病管理２ １㊀妊娠期炎症性肠病的治疗(表１)表１㊀炎症性肠病患者常用药物在妊娠期和哺乳期的用药风险药物妊娠期用药风险哺乳期用药风险美沙拉秦低风险低风险柳氮磺吡啶低风险慎用糖皮质激素低风险低风险硫唑嘌呤低风险慎用(有争议)抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体低风险低风险维多珠单克隆抗体未知㊀未知甲氨蝶呤禁用㊀禁用沙利度胺禁用㊀禁用环孢素慎用㊀禁用ʌ陈述７ɔ采用ＳＡＳＰ或５￣ＡＳＡ维持疾病缓解的女性患者ꎬ妊娠期可继续口服和(或)局部直肠用药ꎮＳＡＳＰ干扰叶酸吸收ꎬ推荐备孕和妊娠期女性患者补充叶酸(２ｍｇ/ｄ)ꎮ(推荐)病例报道㊁以人群为基础的队列研究和Ｍｅｔａ分析均显示氨基水杨酸类药物不增加妊娠相关不良事件如异位妊娠㊁流产等ꎬ且无胎儿致畸风险[４８￣５０]ꎮＭｅｔａ分析显示ꎬ２２００例使用５￣ＡＳＡ的女性妊娠患者发生胎儿先天畸形㊁死产㊁自发流产和早产风险未增高[４９]ꎮＵＣ患者妊娠期停用５￣ＡＳＡ的疾病复发率为５６ ３％ꎬ而持续用药的疾病复发率为２６ ５％(ＯＲ＝３ ６)[３０]ꎮ目前尚无明确直肠用药导致早产㊁流产的报道ꎮʌ陈述８ɔ采用硫嘌呤类药物维持缓解的ＩＢＤ患者ꎬ妊娠期可继续口服硫嘌呤类药物ꎮ(推荐)对照研究和Ｍｅｔａ分析显示ꎬ妊娠期ＩＢＤ患者继续服用硫嘌呤类药物与未用该类药物的患者比较ꎬ胎儿ＬＢＷ㊁先天畸形风险未增加ꎬ但早产风险可能增加[５１￣５３]ꎮ早期研究显示ꎬ疾病的活动程度而非使用硫嘌呤类药物与妊娠相关不良事件如早产㊁ＬＢＷ和先天发育异常相关[５４]ꎮ近期一项前瞻性队列研究纳入荷兰２００８至２０１６年共２３２例女性ＩＢＤ患者ꎬ其间共３１１次妊娠ꎬ３５％(１０８次)的妊娠暴露于硫嘌呤类药物ꎬ研究结果显示ꎬ硫嘌呤类药物未增加自发流产㊁不良分娩和出生后１年内婴儿的感染风险[５５]ꎮʌ陈述９ɔ采用抗ＴＮＦα单克隆抗体维持缓解的ＩＢＤ患者ꎬ妊娠期可继续维持该药治疗ꎮ对于ＩＢＤ复发风险较低的妊娠女性ꎬ建议妊娠２２~２４周应用最后一次抗ＴＮＦα治疗ꎻ对于停药后不能维持缓解的妊娠患者ꎬ必要时考虑在３０~３２周末次使用ꎬ并于产后重新开始使用ꎮ对于抗ＴＮＦα与免疫抑制剂联合治疗的患者ꎬ建议妊娠期根据患者的个体情况转换为单药治疗ꎮ(推荐)抗ＴＮＦα单克隆抗体包括ＩＦＸ和阿达木单克隆抗体(ａｄａｌｉｍｕｍａｂꎬＡＤＡ)等ꎬ抗ＴＮＦα药物作为ＩｇＧ１型抗体ꎬ在妊娠中晚期可通过胎盘[５６]ꎮ研究显示ꎬ宫内暴露于抗ＴＮＦα药物的新生儿在出生时血液及脐血中的药物浓度明显高于母体药物浓度ꎬ抗ＴＮＦα药物在婴儿出生后约６个月内均可被检测出[５７]ꎮ２０１０年的１例病例报道ꎬ宫内全程暴露于抗ＴＮＦα药物的婴儿出生后３个月时接种卡介苗ꎬ４ ５个月死于播散性卡介苗感染[５８]ꎮ由于妊娠晚期药物胎盘通过率增高ꎬ以及药物潜在的对疫苗接种免疫反应的影响ꎬ多倾向于妊娠晚期避免使用抗ＴＮＦα药物ꎮ较大样本量的ＰＩＡＮＯ登记研究的初步结果显示ꎬ使用免疫抑制药物如硫嘌呤类㊁抗ＴＮＦα的患者与未使用上述药物的妊娠患者比较ꎬ婴儿先天畸形和其他短期不良妊娠结局均无明显差异ꎮ然而ꎬ宫内暴露于硫嘌呤类药物和抗ＴＮＦα联合治疗的婴儿出生后１年内的感染风险增高[５９]ꎮ因此ꎬ妊娠期尽可能避免抗ＴＮＦα药物与免疫抑制剂的联合使用ꎮʌ陈述１０ɔ抗整合素α４β７单克隆抗体在妊娠期应用的证据尚不足ꎬ仅在充分权衡女性妊娠患者的获益高于风险的前提下考虑使用ꎮ(推荐)维多珠单克隆抗体(ｖｅｄｏｌｉｚｕｍａｂꎬＶＤＺ)是抗整合素α４β７的ＩｇＧ１型人源化单克隆抗体ꎬ理论上该药物可通过胎盘ꎬ目前ＶＤＺ对妊娠和胎儿影响的证据报道尚少ꎬ仅有小样本临床数据[６０￣６１]ꎬ未提示ＶＤＺ协和医学杂志４６８㊀㊀Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ２０１９对妊娠和胎儿存在严重的安全性问题ꎬ但仍需更多的证据支持ꎮ因此ꎬ妊娠期使用ＶＤＺ仅在充分权衡妊娠患者的获益高于风险的前提下使用ꎮʌ陈述１１ɔ妊娠期ＩＢＤ病情活动的药物治疗需评估患者病情活动程度ꎬ并结合既往治疗经过及药物疗效ꎮ妊娠期ＵＣ患者如在５￣ＡＳＡ维持治疗期间出现轻中度疾病活动ꎬ可考虑口服５￣ＡＳＡ至足量ꎬ并联合直肠局部５￣ＡＳＡ治疗以诱导病情缓解ꎮ如在足量５￣ＡＳＡ或硫嘌呤类药物维持治疗期间出现病情中重度活动ꎬ应考虑系统性糖皮质激素或抗ＴＮＦα药物诱导病情缓解ꎮ(推荐)不同形式给药(静脉㊁口服㊁局部)的糖皮质激素均可通过胎盘ꎬ但胎盘可迅速将其转化为活性较低的代谢产物ꎬ使胎儿血液中的药物浓度降低ꎮ有报道ꎬ妊娠早期接受糖皮质激素治疗ꎬ胎儿唇腭裂的风险增加[６２]ꎮ一项基于人群的大样本研究显示ꎬ妊娠早期暴露于糖皮质激素的５１９７３例次妊娠中未发现胎儿颌面部畸形的风险增加[６３]ꎮ但是ꎬ妊娠期间糖皮质激素的长期使用可能增加高血压㊁糖尿病和先兆子痫等并发症的发生风险[６４]ꎮ综合考虑ꎬ妊娠期病情中重度活动对妊娠结局的影响超出系统性糖皮质激素㊁抗ＴＮＦα的潜在风险ꎬ应尽早控制病情稳定ꎮ选择糖皮质激素或抗ＴＮＦα需结合疾病活动程度和既往治疗经过进行个体化选择ꎬ还需考虑所处的妊娠阶段ꎮ糖皮质激素起效迅速ꎬ但不能用于长期维持治疗ꎻ抗ＴＮＦα可诱导缓解也可维持缓解ꎬ但妊娠晚期胎盘通过率明显增高ꎮʌ陈述１２ɔ妊娠期ＩＢＤ病情中重度活动且糖皮质激素抵抗的患者ꎬ推荐采用抗ＴＮＦα诱导病情缓解ꎮ糖皮质激素抵抗的重度活动性ＵＣ也可考虑环孢素治疗ꎮ(推荐)如前所述ꎬ妊娠期病情活动的风险超出应用抗ＴＮＦα药物的潜在风险ꎮ值得注意的是ꎬ妊娠期应用抗ＴＮＦα药物可能出现起效慢㊁作用弱的表现ꎬ与妊娠期药物的分布容积㊁免疫耐受等机制可能有关ꎮ如妊娠超过３７周出现病情活动且糖皮质激素抵抗ꎬ建议提早启动分娩ꎬ避免妊娠晚期胎儿暴露于抗ＴＮＦα药物ꎮ一项Ｍｅｔａ分析纳入１５项研究共４１０例妊娠期应用环孢素的患者ꎬ结果显示环孢素不增加胎儿先天畸形的发生风险[６５]ꎮＩＢＤ妊娠期应用环孢素的报道仅限于重度活动性ＵＣꎬ安全性同非妊娠患者ꎮ但ＵＣ病情的重度活动仍存在早产㊁低出生体质量儿等风险[６６]ꎮʌ陈述１３ɔ妊娠期病情活动经糖皮质激素治疗诱导病情缓解后ꎬ对于５￣ＡＳＡ不能维持缓解的患者ꎬ不建议妊娠期初次使用硫嘌呤类药物ꎬ可考虑抗ＴＮＦα维持缓解ꎮ抗ＴＮＦα药物诱导病情缓解后推荐继续该药物进行维持治疗ꎮ(推荐)对于既往无硫嘌呤类药物服用史的患者ꎬ妊娠期初次使用面临潜在的发生药物相关不良反应的风险ꎮ尤其是一些具有个体特异性的不良反应对妊娠可能产生严重的不良后果ꎬ如骨髓抑制㊁急性胰腺炎等ꎮ对于既往曾服用硫嘌呤类药物有效且无不良反应的患者ꎬ妊娠期可根据患者具体情况考虑加用该药ꎬ同时还需考虑硫嘌呤类药物的起效时间ꎮ如ＵＣ患者妊娠早期病情中重度活动ꎬ在糖皮质激素诱导缓解后ꎬ可考虑采用美沙拉秦维持ꎬ如美沙拉秦不能维持病情缓解ꎬ可考虑予抗ＴＮＦα维持缓解ꎮ不推荐在妊娠期初次使用硫嘌呤类药物治疗ꎮʌ陈述１４ɔ妊娠期ＣＤ合并肛周病变必须使用抗生素治疗的患者ꎬ建议与产科㊁药剂科共同协商ꎬ选择适当的抗生素治疗ꎮ(强烈推荐)甲硝唑㊁喹诺酮类药物治疗非妊娠期ＩＢＤ合并活动性肛周病变有效ꎮ有报道ꎬ妊娠第２~３个月暴露于甲硝唑的胎儿出现唇裂[６７￣６８]ꎮ动物实验显示ꎬ氟喹诺酮类药物增加骨骼肌肉系统异常的发生风险[６９]ꎬ该类药物具有骨组织和软骨亲和性ꎬ可引起儿童的关节病变ꎮ对于妊娠期合并肛周病变的抗生素治疗选择ꎬ建议妊娠早期避免使用甲硝唑ꎬ尽量避免妊娠期使用喹诺酮类药物ꎮ与产科㊁药剂科医师共同协商ꎬ选择适当的抗生素治疗ꎬ并充分与患者沟通ꎮʌ陈述１５ɔ妊娠期ＩＢＤ住院患者需评估静脉血栓栓塞(ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍꎬＶＴＥ)的发生风险ꎮ对于妊娠期出现因病情活动住院治疗㊁计划性剖宫产或存在其他血栓栓塞高危因素ꎬ建议考虑采用低分子肝素进行预防性抗凝治疗ꎮ(推荐)妊娠期静脉血栓栓塞风险增高４~６倍ꎬ且产后６周内的发生风险最高[７０￣７１]ꎮ病情活动入院也是ＩＢＤ患者发生ＶＴＥ的危险因素ꎬＩＢＤ患者剖宫产是ＶＴＥ的独立危险因素ꎮ«中国住院炎症性肠病患者静脉血栓栓塞症防治的专家共识意见»推荐行剖宫产的妊娠ＩＢＤ患者在住院期间使用抗凝药物预防ＶＴＥꎬ产后出血者慎用[７２]ꎮʌ陈述１６ɔ妊娠期ＩＢＤ患者如需急诊手术控制ＩＢＤ并发症ꎬ不应单纯考虑妊娠而延误手术ꎮ(强烈推荐)妊娠期ＩＢＤ患者的手术指征与非妊娠期相同ꎮ存在急诊手术指征的情况下ꎬ不论妊娠所处阶段ꎬ都需炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见Ｖｏｌ １０Ｎｏ ５㊀４６９㊀尽早手术ꎮ择期手术治疗的患者可考虑尽量避免妊娠早期和晚期ꎬ降低流产和早产风险ꎮ对于重度活动性ＵＣ药物治疗无效的患者ꎬ妊娠期可根据患者的具体情况选择临时回肠造口ꎬ并根据子宫的大小㊁结肠病变程度等具体情况选择适宜的方案处理结肠ꎬ避免一期吻合带来的术后并发症发生风险[７３]ꎮ２ ２㊀妊娠期炎症性肠病的影像和内镜评估ʌ陈述１７ɔ妊娠期疑诊ＩＢＤ或ＩＢＤ病情复发患者ꎬ病情评估的影像检查手段首选肠道超声或无钆造影剂的磁共振成像(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇꎬＭＲＩ)检查ꎮ妊娠中晚期ꎬ由于胎儿影响肠道超声观察ꎬ可考虑行ＭＲＩ检查ꎻ如妊娠期确实需行ＣＴ检查ꎬ建议充分权衡利弊后决定ꎮ(推荐)女性妊娠ＩＢＤ患者应尽可能减少与放射线接触ꎮ与ＣＴ检查比较ꎬ肠道超声和ＭＲＩ检查无放射线暴露风险ꎬ但对于难以评估的解剖结构ꎬ肠道超声检查的准确性稍差[７４￣７５]ꎮ在妊娠２８~３０周后ꎬ由于胎儿影响肠道观察ꎬ不宜行肠道超声检查ꎮ病例对照研究显示ꎬ无钆造影剂的ＭＲＩ检查在女性妊娠ＩＢＤ患者中具有较可靠的诊断准确性[７６￣７７]ꎮ接触静电磁场㊁射频脉冲的组织热效应和高噪声水平对胎儿的影响尚不完全确定[７８]ꎮ使用钆作为对比造影剂在动物研究中发现ꎬ可能对妊娠产生不良预后[７９]ꎮ因此ꎬ建议在妊娠期尤其是妊娠早期尽量避免使用钆造影剂ꎮ如妊娠期间充分权衡利弊确实需要行ＣＴ检查ꎬ国外相关共识建议累积放射剂量低于１００ｍＧｙꎬ单次检查放射剂量不超过５０ｍＧｙ[８０]ꎮʌ陈述１８ɔ妊娠期疑诊ＩＢＤ或ＩＢＤ病情复发患者ꎬ如病情评估确实需要ꎬ可在妊娠期行结肠镜检查ꎬ首选乙状结肠镜检查ꎬ必要时可考虑全结肠镜检查ꎮ如临床情况允许ꎬ建议尽可能在妊娠中期进行ꎮ(推荐)借鉴欧洲克罗恩和结肠炎组织(ＥｕｒｏｐｅａｎＣｒｏｈｎ ｓａｎｄＣｏｌｉｔｉｓＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎꎬＥＣＣＯ)和美国消化内镜协会指南ꎬ如指征明确ꎬ妊娠期女性可行消化道内镜检查ꎬ如临床情况允许ꎬ建议尽可能在妊娠中期进行[８１￣８２]ꎮＩＢＤ患者妊娠期进行结肠镜检查时ꎬ尽量避免仰卧ꎬ宜采取左侧卧位ꎬ尽量缩短检查时间ꎮ近期女性妊娠期大宗队列研究显示ꎬ内镜检查可能增加早产㊁小于胎龄儿ꎬ不增加先天畸形㊁死产风险ꎬ且与所处妊娠阶段无明确相关性[８３]ꎮ全结肠镜检查较乙状结肠镜增加早产风险ꎬ但不增加小于胎龄儿和先天畸形风险[８３]ꎮ系统综述表明ꎬ妊娠早㊁中㊁晚期进行结肠镜检查相对安全[８４]ꎮ在病情评估需要的前提下ꎬ可考虑在妊娠期行结肠镜检查ꎬ不应因为妊娠而盲目拖延和拒绝行结肠镜检查ꎬ延误诊断和治疗ꎮ３㊀分娩方式的选择ʌ陈述１９ɔ对于女性妊娠ＩＢＤ患者ꎬ推荐基于产科考量ꎬ并由产科㊁消化内科和胃肠外科等组成的多学科团队讨论共同决定分娩方式ꎮ(强烈推荐)影响女性妊娠ＩＢＤ患者分娩方式的因素众多ꎬ包括疾病活动度㊁既往手术史㊁是否合并肛周病变㊁药物使用等病情评估ꎬ产科考量ꎬ以及患者意愿等ꎮ目前ꎬ多数基于人群的队列研究及系统综述发现ꎬ女性妊娠ＩＢＤ患者剖宫产的比例是非ＩＢＤ患者的１~２倍[２３ꎬ２６ꎬ８５￣８６]ꎮ部分患者或医师因担心经阴道分娩可能导致肛周损害而主动选择剖宫产术ꎬ但目前尚无足够证据证明经阴道分娩导致肛周病变或影响疾病自然病程[８７￣８９]ꎮʌ陈述２０ɔ对于伴有活动性肛周疾病或直肠受累的女性妊娠ＣＤ患者ꎬ推荐剖宫产ꎬ以降低肛周损伤风险ꎮ对于接受ＩＰＡＡ或回肠￣直肠吻合术的女性妊娠ＩＢＤ患者ꎬ建议在咨询产科和外科医师的情况下ꎬ考虑行剖宫产手术ꎬ以降低肛门括约肌损伤风险ꎮ(强烈推荐)近期一项研究分析了女性ＩＢＤ患者剖宫产的指征ꎬ其中ＵＣ合并ＩＰＡＡ史㊁ＣＤ合并肛周病变是最常见的需行剖宫产手术的危险因素[９０]ꎮ多项回顾性研究发现ꎬ与剖宫产相比ꎬ经阴道分娩并未增加肛周病变的发生[８８ꎬ９１]ꎮ近期一项系统综述亦发现ꎬ经阴道分娩未明显增加新发肛周病变及肛周病变复发率ꎬ但约２/３的活动性肛周病变患者阴道分娩后肛周病变加重[８６]ꎮ国外指南推荐ＩＰＡＡ是剖宫产的相对指征之一ꎬ建议在多学科讨论后慎重决定分娩方式ꎮ回肠￣直肠吻合术可能导致直肠功能不全ꎬ且鉴于复发及再次手术风险较高ꎬ也推荐其作为剖宫产的相对指征ꎬ但目前尚无临床证据明确该类患者可从剖宫产术获益ꎮʌ陈述２１ɔ目前尚无足够的证据表明剖宫产增加女性ＩＢＤ患者产后并发症ꎬ以及经剖宫产途径出生的胎儿患ＩＢＤ的风险增加ꎮ(强烈推荐)一项基于人群的研究发现ꎬＣＤ患者产后不良分娩结局发生率高于非ＩＢＤ患者ꎬ包括早产㊁低体质量儿和产后出血ꎮＵＣ患者早产及低体质量儿发生率亦有增加ꎮ但这些不良结局与剖宫产无明确相关性[８５]ꎮ协和医学杂志４７０㊀㊀Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ２０１９一项基于人群的大样本研究结果发现ꎬ剖宫产并非ＩＢＤ的危险因素[９２]ꎮ４㊀哺乳期药物治疗选择(表１)ʌ陈述２２ɔ大部分ＩＢＤ治疗药物在母乳中可少量检出ꎬ然而其影响甚微ꎮ推荐哺乳期ＩＢＤ患者继续使用常规剂量５￣ＡＳＡꎬ慎用ＳＡＳＰꎮ(强烈推荐)氨基水杨酸类药物能进入母乳ꎬ但是并不会引起严重不良反应ꎬ这类药物在哺乳期使用是安全的[９３]ꎬ仅有个别报道婴儿出现暂时性腹泻[９４]ꎮＳＡＳＰ的代谢产物之一是磺胺嘧啶ꎬ存在磺胺的不良反应ꎮ如婴儿早产㊁高胆红素血症或患有葡萄糖￣６￣磷酸脱氢酶(ｇｌｕｃｏｓｅ￣６￣ｐｈｏｓｐｈａｔｅｄｅｈｙｄｒｏｇｅｎａｓｅꎬＧ￣６￣ＰＤ)缺乏症等ꎬ应避免在用药期间采用母乳喂养ꎮ服药期间需监测婴儿腹泻情况ꎮʌ陈述２３ɔ糖皮质激素在母乳中亦可检出ꎬ常规剂量分泌到乳汁浓度低ꎬ对婴儿影响小ꎬ较安全ꎮ对于糖皮质激素服用剂量超过４０ｍｇ/ｄ者ꎬ可在服用糖皮质激素４ｈ后哺乳ꎮ(推荐)多项研究及共识指出ꎬ虽然糖皮质激素在母乳中可检出ꎬ但对婴儿影响小ꎬ哺乳期妇女应用糖皮质激素较为安全[９５￣９６]ꎮ泼尼松是哺乳期妇女可选择的最安全的口服糖皮质激素ꎮ对于摄入泼尼松剂量>４０ｍｇ/ｄ者ꎬ推荐服药４ｈ后哺乳ꎬ错开药物在乳汁的浓度高峰ꎮʌ陈述２４ɔ哺乳期使用硫嘌呤类药物ꎬ建议结合患者的哺乳意愿ꎬ谨慎选择母乳喂养ꎬ倾向人工喂养ꎮ(推荐)理论上推测ꎬ乳汁中的硫唑嘌呤可能对新生儿有骨髓抑制㊁导致感染风险增加的可能性[９７￣９８]ꎮ关于其安全性ꎬ专家意见有分歧ꎮ传统观点认为ꎬ硫唑嘌呤可通过乳汁进入婴儿体内ꎬ进而发挥作用ꎮ检测乳汁及婴儿血清中发现硫唑嘌呤代谢产物含量极低ꎬ几乎检测不到ꎮ因此认为ꎬ哺乳期应用硫唑嘌呤是安全的[９９￣１００]ꎬ但缺乏高级别循证医学证据的支持[１０１]ꎮ鉴于以上原因ꎬ越来越多的专家倾向于减少对服用硫唑嘌呤患者母乳喂养的限制[１０２￣１０３]ꎮ结合当前中国社会对母乳喂养的认识ꎬ年轻母亲对母乳喂养的强烈意愿ꎬ故推荐意见为 谨慎选择母乳喂养ꎬ倾向人工喂养 ꎮ如患者坚持母乳喂养ꎬ建议开始母乳喂养后１０~１５ｄ监测婴儿血细胞计数ꎮʌ陈述２５ɔ甲硝唑㊁环丙沙星可经乳汁分泌ꎬ没有证据表明在哺乳期用药绝对安全ꎬ建议哺乳期尽量避免使用ꎮ如必需抗生素治疗ꎬ建议更改为人工喂养ꎮ(强烈推荐)口服或静脉注射甲硝唑可进入母乳ꎬ长期接触甲硝唑有潜在毒性[１０３]ꎬ因此母乳喂养期间一般不推荐使用[９３ꎬ１０４]ꎮ如果病情需要ꎬ美国儿科学会推荐女性接受单剂量(２ｇ)的甲硝唑ꎬ在１２~２４ｈ后再母乳喂养ꎮ环丙沙星可经乳汁分泌ꎬ安全性证据有限ꎬ建议尽可能避免使用环丙沙星ꎬ如病情需要ꎬ可短期治疗[８１]ꎮ建议在单次剂量环丙沙星使用后ꎬ４８ｈ后再恢复母乳喂养ꎮʌ陈述２６ɔ甲氨蝶呤和环孢素对婴儿免疫系统有抑制作用ꎬ并有致肿瘤发生风险ꎬ哺乳期禁用ꎮ(强烈推荐)动物实验和自身免疫病患者长期应用甲氨蝶呤和环孢素的观察发现ꎬ两者均有致肿瘤发生风险[１０５￣１０６]ꎮ研究及共识认为ꎬ采用大剂量甲氨蝶呤抗肿瘤治疗期间ꎬ母乳喂养是禁忌的ꎬ建议甲氨蝶呤最后１次剂量治疗后至少停止哺乳１周[１０７]ꎮ有病例报道ꎬ口服甲氨蝶呤治疗癌症的哺乳期妇女ꎬ可在母乳中检测出低剂量甲氨蝶呤[１０８]ꎮ甲氨蝶呤在婴儿组织中可能存在积累效应[１０９]ꎮ甲氨蝶呤在哺乳期应用的数据很少ꎬ多伦多共识组建议哺乳期尽量避免选择该药ꎮ哺乳期妇女需服用环孢素时ꎬ因母乳中环孢素浓度较高ꎬ建议人工喂养[１１０]ꎮʌ陈述２７ɔＩＦＸ分泌入乳汁量很少ꎬ且与其他大分子蛋白质一样会在消化道内被分解破坏ꎬ哺乳期应用ＩＦＸ治疗对婴儿是安全的ꎬ但仍需研究证据支持ꎮ(推荐)研究报道ꎬＩＦＸ可分泌入乳汁ꎬ但其浓度很低(低于其血清水平的１/２００)[１１１]ꎮ此外ꎬ这部分微量的ＩＦＸ在摄食后还会在胃肠内发生蛋白质水解ꎬ因此它对全身免疫系统的影响可能微乎其微ꎮ未发现母亲哺乳期继续采用ＩＦＸ治疗造成婴儿发生不良事件的报道ꎮ目前ꎬ仍需要远期研究来阐述接受ＩＦＸ治疗的产妇进行母乳喂养是否对儿童的免疫系统产生影响ꎮ５㊀婴儿疫苗接种ʌ陈述２８ɔ妊娠期接受抗ＴＮＦα治疗的ＩＢＤ患者ꎬ建议其婴儿接种活疫苗应至少推迟至出生后６个月ꎮ(推荐)近期研究显示ꎬ宫内暴露于抗ＴＮＦα药物的婴儿存在部分Ｂ细胞亚群和Ｔ细胞亚群减少趋势[１１２￣１１３]ꎮ宫内暴露于抗ＴＮＦα的新生儿脐血药物。

2021年攀枝花市妇幼保健院抗菌药物合理使用知识测试不限次数，80分及格。

请于2021.10.22日前完成。

1、药物过敏反应根据免疫机制的不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型。

其中（）为IgE 介导的速发型过敏反应： [单选题]A、I型(正确答案)B、 II型C、III型D、Ⅳ型答案解析：药物过敏反应根据免疫机制的不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型。

Ⅰ型为IgE介导的速发型过敏反应，通常在给药后数分钟到1小时之内发生，典型临床表现为荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、过敏性休克等。

Ⅱ型为抗体介导的溶靶细胞过程，例如药物诱发的血小板减少性紫癜。

Ⅲ型为免疫复合物介导，例如血清病、药物相关性血管炎等。

Ⅳ型为T细胞介导，例如药物接触性皮炎、固定性药疹、Stevens/Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症等。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为非IgE 介导的迟发型过敏反应，通常在给药1小时之后直至数天发生。

2、β-内酰胺类抗菌药物皮试的主要目的，是检测降解产物的特异性IgE抗体（specific IgE, sIgE），预测发生（）过敏反应的可能性： [单选题]A、Ⅰ型（速发型）(正确答案)B、 II型C、III型D、Ⅳ型答案解析：预测Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应不是皮试的目的，我们现有的皮试方法其实并不完整，只针对Ⅰ型（速发型），无法检测Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应，也无法检测药品中是否含有杂质成分。

3、关于青霉素与头孢交叉过敏，下列说法错误的是（）： [单选题]A、青霉素与第一代头孢菌素之间的交叉过敏性较多见，可达10%B、青霉素与第二代头孢菌素之间的交叉过敏反应率仅为2%～3%C、青霉素与第三、四代头孢菌素与青霉素之间的交叉过敏反应率更低至0.17%～0.7%D、青霉素皮试结果阳性，头孢类禁用。

(正确答案)答案解析：还真有来看答案的。

西林类与头孢类虽有交叉过敏，但绝对不是其一过敏就禁用其二。

多种头孢过敏，却能安全使用西林类的人群也是有的。

4、关于头孢类皮试，下面哪种说法是错误的（）： [单选题]A、既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者，需头孢皮试。

中国炎症性肠病治疗药物监测专家共识意见（全文）生物制剂和免疫调节剂是诱导和维持IBD疾病缓解的重要药物。

合适的药物浓度对提高疗效和减少不良反应具有重要临床意义。

在IBD治疗过程中进行治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)，可以最大限度优化药物使用，更好地指导治疗策略的选择。

2017年美国胃肠病学会(American Gastroenterological Association，AGA)发布了IBD的TDM共识，澳大利亚也在同年发表了抗TNF-α制剂的TDM共识。

近年来我国IBD患者逐渐增多，如何更好地结合我国实际情况进行优化治疗以达到最佳的治疗效果，这已经成为临床医师必须面对的常见问题。

鉴于此，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组组织我国IBD领域部分专家，于2018年8月24日在西安召开了IBD的TDM研讨会，回顾国际和国内有关IBD的TDM相关资料，达成以下我国IBD的TDM共识意见。

一、抗TNF-α制剂的TDM(一)抗TNF-α制剂的TDM时机1.对于抗TNF-α制剂诱导缓解的患者，有条件的单位可定期进行TDM以指导患者管理。

2.缓解期患者计划停药时，有条件的单位可进行TDM以指导临床决策。

1.对于原发无应答的患者，建议进行TDM，以指导临床决策。

2.对于继发失应答的患者，建议进行TDM，以指导临床决策。

尽可能在接近下次输注英夫利西单克隆抗体(infliximab，IFX)之前进行药物浓度和抗药抗体(anti-drug antibodies)监测；同一患者建议使用同一种检测方法，以使前后的检测结果更具可比性。

抗TNF-α制剂治疗IBD时TDM包括药物浓度监测和抗药抗体监测[1]。

临床上实施TDM通常有2种方式，即被动TDM和主动TDM。

被动TDM 通常是对药物疗效欠佳或药物失应答的患者在疾病活动时进行的TDM。

疾病活动根据临床症状、血液生物化学、内镜或影像学指标进行判断。

2024年幼儿园老师专业工作总结2024年幼儿园老师专业工作总结精选2篇〔一〕2024年，幼儿园老师专业将经历一个新的顶峰。

我们必须更加努力地工作，为孩子的将来做出更大的奉献。

回首过去的一年，我感到很自豪，因为我在幼儿园工作的这一年获得了许多进展。

在这一年中，我意识到了幼儿园老师的职责不仅是教授根本的阅读、写作和算术技能。

我们的工作还包括了建立孩子们的自信心和自尊心、鼓励他们的创造力和想象力、促进他们的社交和沟通技巧、以及塑造他们积极的生活态度。

这一认识改变了我的教学方式，我不仅仅注重教授知识，更是注重孩子们全面的开展。

我发现与学生沟通交流可以让任何一个学习者更容易理解学习内容。

我会用幽默，用恰当的语言与孩子们交流，让他们在轻松的气氛中学习。

同时，我发现幼儿是最敏感的群体，他们可以发觉到你的情绪和心情。

出于这个原因，我要时刻保持好的心情和积极的态度，让孩子们感受到我的积极情绪。

为了让孩子们自信地面对将来，我认为树立孩子正确的态度是非常重要的。

教育需要孩子们注重态度而不仅仅是成绩。

例如，在班级中，我鼓励孩子们团结协作、互相帮助，并认真对待每一个任务。

这些态度，将会伴随孩子们成长的每一个阶段。

让孩子们更重视教育的价值，才能获得更多的成功。

另一方面，我希望培养孩子们的创造才能。

幼儿园是孩子们成长的重要场所，这个环境需要激发孩子们创造性的想法。

在我的班级中，我会为课程设置让孩子们参与考虑和决策的时机，这些才能会在将来的生活和教育中，帮助孩子们应对异变和挑战。

最后，我认为幼儿园老师需要关注每个孩子的开展和进步。

在我教学的一年中，我在课堂上注意观察每个孩子，看到孩子们的进步，我也会及时表扬和犒劳他们。

孩子们对于表扬非常敏感，他们会更加自信，更有动力去得到更多的进步。

我希望能永远保持这个态度，让每个孩子得到尊重和关注，塑造他们的优点和特长。

总结一年的教学，许多的进步就像大树一样茁壮成长。

我认为将来的幼儿园老师需要注重孩子的全面开展，注重教育态度，并激发孩子的创造才能。

2021版：中国炎症性肠病营养诊疗共识（全文）炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)，主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn disease，CD)，是一种主要累及胃肠道的非特异性、慢性、复发性、炎症性疾病。

近20余年，虽然全球对IBD的发生机制和临床诊疗进行了深入的研究，但是，IBD的具体病因和确切的发生机制目前仍然不清楚，也未发现能够治愈IBD的药物和方法。

研究认为，IBD多见于西欧和北美地区，与西方的高脂肪、高蛋白和高糖饮食等生活方式密切相关。

IBD既往在中国罕见，但近20年来，由于国人的饮食习惯、生活节奏以及环境等明显改变，中国IBD的发病率快速增长，以珠江三角洲地区和长江三角洲地区增长最快，目前已经成为我国消化系统常见疑难疾病之一，是消化系统疾病基础研究和临床诊疗的重点、热点和难点。

IBD的诊断没有金标准。

IBD的诊断，尤其是早期诊断，依赖于流行病学资料、临床表现以及包括实验室检查、消化内镜检查、影像学检查、病理学检查和病原学检查在内的系统性检查。

有时即使完善了这些系统性检查甚至手术治疗也不能明确诊断，还需要诊断性治疗以及随访来明确诊断。

个别情况下，即使完成诊断性治疗以及随访也不能明确诊断。

IBD的精准治疗则取决于在早期诊断基础上建立的兼顾规范化和个体化的优化治疗方案。

就治疗而言，IBD是一种以药物治疗为主的内科性疾病。

通常情况下，药物能够有效诱导和维持IBD缓解，多在并发肠梗阻、肠穿孔、消化道大出血、肠道癌变以及药物治疗无效时才考虑并实施外科干预。

由于IBD固有的临床特点，IBD患者营养障碍不仅常见，而且部分患者的营养障碍复杂和严重，并会因此而产生严重的不良后果。

同时，IBD 的营养治疗目的和作用也远远超出了纠正营养障碍的范畴，具有诸多功能性的治疗作用，尤其是能够诱导和维持CD缓解。

因此，营养诊疗是IBD 临床诊疗的重要内容，甚至可作为部分CD患者的一线治疗。

建立全国通用的炎症性肠病诊治过程的关键性质量控制指标的共识意见（全文）炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn′s disease，CD)。

近20年来，其发病率和就诊率在我国不断增加。

IBD病情复杂，在漫长的病程中病情多变。

对IBD的处理，国内外均有不断更新的共识意见，但即使在我国水平较高的IBD中心，对共识仍有一个学习和实践的过程，部分IBD患者会就诊于一般非专科医院。

调查显示，我国不同地区、不同医院、不同医师中，对IBD的处理存在较大差异，该差异可影响患者的健康和预后，特别是关键性问题，如处理不当可能会给患者的健康和预后带来严重影响。

本学组认为，有必要识别最关键的问题，并就该类问题提出一系列最基本的、在全国切实可行的规范处理原则，亦即本共识提出的全国通用的IBD处理过程的关键性质量控制指标。

该质控指标的建立，采用了严格而客观的方法，由来自全国各地具有代表性的IBD诊治专家参与制定。

一、质量控制指标的研究方法采用国际通用的Delphi标准加以改良，通过3个步骤和2轮匿名投票确定质量控制指标。

(一)研究步骤1．提出候选指标：(1)共识专家委员会领导的专业小组通过收集文献，分别提出若干指标；(2)由共识专家委员会讨论提出50～60个候选指标；(3)再由共识专家委员会对文字表述进行修改，并确定候选指标。

2．第1轮专业组投票：(1)第1轮投票专业组成员对候选指标进行匿名投票；(2)投票统计后，专业组成员举行讨论会，主要对高分指标作核实及表述修改、对中等评分指标再一次过筛，并可提出补充指标；(3)讨论会后，专业组成员对全部候选指标(包括修改及补充指标)再重新匿名投票；(4)重新投票后，将评分≥8分的指标作为下一轮投票的候选指标。

由共识专家委员会领导的专业小组对各项指标提供证据进行论证。