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脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
脑梗塞发病后处于恢复期，左侧肢体仍感无力，活动不灵活，希望进一步康复治疗，改善肢体功能，提高生活自理能力。
三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因突然出现右侧肢体无力、言语不清等症状，紧急送至我院急诊科。
当时头颅CT检查提示脑梗塞，遂收入神经内科住院治疗。
经过急性期的溶栓、改善脑循环、营养神经等一系列治疗（具体治疗药物和方案可详细列举，如阿替普酶溶栓、银杏叶提取物改善脑循环、甲钴胺营养神经等），患者病情稳定，右侧肢体无力及言语不清症状较发病时有所改善。
目前已进入恢复期，右侧肢体肌力恢复至[具体肌力等级]，但左侧肢体仍存在较明显的无力感，上肢不能自如抬起、抓握东西费劲，下肢行走时拖沓，步态不稳，且自觉左侧肢体感觉有些麻木，像“小蚂蚁在爬”。
患者为进一步康复，再次入院。
自发病以来，患者精神状态尚可，但因肢体活动不便有些焦虑，食欲较发病前略有下降，睡眠质量一般，夜间容易醒来，大小便基本正常。
四、既往史。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时规律服用降压药（如硝苯地平缓释片），血压控制在[控制后的血压范围]。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无重大外伤、手术史，无药物过敏史，预防接种史按当地要求进行。
五、个人史。
患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，发病后已戒烟。
偶尔饮酒，每周饮用白酒约[X]两。
生活规律，退休前工作以[简单描述工作性质，如办公室文职工作，活动量较少]为主，退休后日常活动量也不大，喜欢看看电视、打打麻将。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲健在，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
2. 一般情况。
神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。
脑梗塞后遗症入院记录范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
脑梗塞后左边身子不听话好几个月啦，想好好治治。
三、现病史。
几个月前呢，就跟平常一样过日子，突然就感觉脑袋“嗡”的一下，就像有人在脑袋里敲了一闷棍似的。
然后左边的胳膊和腿就开始不灵光了，就像它们俩突然和我闹别扭，不听我使唤了。
当时可把我吓坏了，家里人也着急忙慌地把我送到了附近的医院。
在那边医院一查，说是脑梗塞。
住了一阵子院，病情算是稳住了，可这左边的胳膊啊，就只能抬那么一点点，跟个小娃娃似的没力气；腿呢，走路也是一瘸一拐的，像个小木偶，走不稳当。
这几个月啊，我也试着锻炼锻炼，可效果不咋地。
这生活可不方便了，啥都得靠家里人帮忙，我这心里头啊，可不得劲儿了。
所以就想着来咱们这儿，看能不能让我左边的身子再听话点儿。
四、既往史。
以前身体还算凑合吧。
有个高血压，就像个小尾巴似的，跟了我好多年了。
平常就吃点降压药对付着。
别的大毛病倒是没有，也没做过啥大手术。
小感冒啥的倒是偶尔会来光顾一下，吃点药也就好了。
对了，我这人以前还爱抽烟，一天能抽个半包呢，不过自从生病后就不敢抽了。
五、个人史。
我这人没啥特别的，一辈子就待在咱这地方，没出过远门。
平时生活也比较规律，早睡早起的习惯倒是有，就是爱和老伙计们凑一块儿喝点小酒，不过量也不大。
也没接触过啥有毒有害的东西。
六、婚育史。
我是[具体结婚年龄]结的婚，老伴儿一直陪着我呢。
我们有[X]个孩子，都健健康康的长大了。
七、家族史。
家里人身体都还可以，父母去世了，他们主要是因为年纪大了走的，也没听说有啥遗传病。
兄弟姐妹啥的也没听说有像我这样脑梗塞的毛病。
八、体格检查。
体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
2013年7月2日15:30 尾次病程记录之阳早格格创做患者王桂枯，女，49岁，以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.（一）病史特性：1.中年患者，慢性起病.既往有“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg，没有正规药物治疗.10年前患“里神经炎”，治疗后遗留有心角正斜.2年前患“子宫肌瘤”，止“子宫齐切术”.2.1天前，患者无诱果出现左侧肢体无力，可独力止走，左脚握力好，无头痛、头晕、恶心、呕吐，忽视物没有浑及复视，无耳鸣、耳闷、听力下落，无止语障碍、意识障碍及抽搐，正在当天诊所治疗（药物名量没有详”，病情无佳转，为进一步诊治，今去尔院，门诊以“多收性脑梗塞”℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg.细神好，自动体位，查看合做.巩膜无黄染，单肺呼吸音浑，已闻及搞、干性啰音.心率84次/分，律齐，心净各瓣膜听诊区已闻及纯音.肝脾肋缘下已触及，脊柱四肢无畸形，单下肢无火肿.神经系统查看：神志浑，细神好，止语浑，智能查看：估计力、影象力、明黑力及推断力平常，定背力平常.细测单眼眼光、视线平常，单侧瞳孔等大等圆，曲径约2.5mm，对于光反应敏捷，单眼球无凝视.二侧额纹平常，左侧鼻唇沟变浅，示齿心角背左偏偏斜，伸舌居中，无吞吐艰易、饮火呛咳、声音矮微，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，四肢肌弛力、腱反射平常，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧巴彬斯基征阳性.脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.4.辅帮查看：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）；脑黑量脱髓鞘；退止性脑改变.2013年7月2日，血脂七项：苦油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，矮稀度脂蛋黑：3.15mmol/L.（二）拟诊计划：1.收端诊疗：（1）多收性脑梗塞；（2）下血压病3级（极下危）.2.诊疗依据：（1）中年患者，慢性起病.以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.（2）既往有“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg.（3）查体：左侧中枢性里瘫，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级.（4）2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.3.鉴别诊疗：(1)脑出血：无下颅压症状，头颅螺旋CT查看已排除.（2）脑瘤，头颅螺旋CT查看没有收援.（三）诊疗计划：1.矮脂矮盐饮食.2.二级照顾护士.3.完备查看，查血惯例、尿惯例、粪惯例、粪潜血、血脂八项1、肝功十五项、肾功四项、电解量七项、心肌酶谱四项、凝血五项、血流变、血检八项、C反应蛋黑、抗O、类风干果子、胸片、心电图、颈部血管乌色B超、经颅多普勒等.4.宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用.5.加强对于症治疗.患者切合脑梗塞慢性期临床路径尺度，患者及家属共意加进脑梗塞慢性期临床路径.稀切瞅察病情变更，即时诊治.主治医师：2013年7月3日09:00 董爱英副主任医师查房记录今朝随董爱英副主任医师查房，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查房后分解：1.中年患者，慢性起病.以“左侧肢体无力1天”“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg.3.查体：左侧中枢性里瘫，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级.4.2013年7 月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.暂时患者诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）.治疗上赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，加强对于症处理.上级医师指示已实止. 副主任医师：主治医师：2013年7月4日09:00 科主任冯教中副主任医师查房记录今朝随科主任冯教中副主任医师，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查房后分解：1.中年患者，慢性起病.以“左侧肢体无力1天”“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg.3.查体：左侧中枢性里瘫，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级.4.2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.暂时患者诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）.进院后查血惯例、凝血五项无明隐非常十分，粪惯例、粪潜血、血检八项、肝功十五项、电解量七项、肾功四项、心肌酶谱四项、C反应蛋黑、抗O、类风干果子均平常，血流变：黑细胞重落率：28mm/h,尿惯例:蛋黑量（1+），血粘度删下，胸片：心、肺、膈肌已睹明隐非常十分，心影大，经颅多普勒：单侧大脑中动脉取前动脉、后动脉供血缺累，脑血管弹性较好.颈部血管乌色B超：单侧颈动脉内中膜删薄，单侧颈动脉粥样硬化斑块产生，左侧锁骨下动脉粥样硬化斑块产生.治疗上今日启初电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，继承赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，加强对于症处理.上级医师指示已实止.副主任医师：主治医师：2013年7月7日09:00今朝查房，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查体：血压：142/82 mmHg，神志浑，止语浑，左侧中枢性里瘫，心肺听诊平常，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧病理征阳性，脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.治疗上继承赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，加强对于症处理. 主治医师：2013年7月日09:00 科主任冯教中副主任查房记录今朝随冯教中副主任医师查房，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查体：血压：142/82mmHg，神志浑，止语浑，左侧中枢性里瘫，心肺听诊平常，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧病理征阳性，脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.昨日复查血惯例、凝血五项、肝功九项、电解量七项：治疗上继承赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，加强对于症处理.副主任医师：主治医师：2013年7月日09:00患者普遍情况佳，病情宁静，饮食、睡眠好，平常，大小便平常.查体：血压：130/80mmHg，神志浑，.患者痊愈、央供，佳转出院，董爱英副主任医师查房后共意出院，停医嘱. 主治医师：2013年7月日09:00 出院记录患者：王桂枯性别：女年龄：49岁进院日期：2013年7月2日15:10出院日期：2013年7月日09:00住院天数：天进院情况：以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.既往有“下血压病”℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg.细神好，自动体位，查看合做.巩膜无黄染，单肺呼吸音浑，已闻及搞、干性啰音.心率84次/分，律齐，心净各瓣膜听诊区已闻及纯音.肝脾肋缘下已触及，脊柱四肢无畸形，单下肢无火肿.神经系统查看：神志浑，细神好，止语浑，智能查看：估计力、影象力、明黑力及推断力平常，定背力平常.细测单眼眼光、视线平常，单侧瞳孔等大等圆，曲径约2.5mm，对于光反应敏捷，单眼球无凝视.二侧额纹平常，左侧鼻唇沟变浅，示齿心角背左偏偏斜，伸舌居中，无吞吐艰易、饮火呛咳、声音矮微，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，四肢肌弛力、腱反射平常，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧巴彬斯基征阳性.脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.辅帮查看：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.2013年7月2日，血脂七项：苦油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，矮稀度脂蛋黑：3.15mmo l/L.进院诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）.诊疗通过：进院后赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，加强对于症治疗.出院时患者普遍情况佳，出院诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）. 出院医嘱：矮脂矮盐饮食，继承治疗，心服药物防止脑血管病再收，定期复诊. 主治医师：。
脑梗死患者出院护理记录小结范文
今天咱来聊聊个脑梗死患者出院的护理小结。
这老爷子啊，之前住院那会儿可真让人捏了把汗，不过好在恢复得还不错，可以回家休养了。
老爷子出院时，我们特地给他准备了个详细的护理指南。
首先得注意他的饮食，得清淡、营养得跟上，避免油腻和高盐食物。
他老伴儿可细心了，每天都给他弄些新鲜的蔬菜水果，还时不时炖点鱼汤给他补补。
运动这块也不能忽视。
虽然老爷子现在走路还不是很稳，但每天得让他活动活动，比如扶着墙走走，或者坐轮椅到院子里晒晒太阳。
这样不仅能锻炼他的肌肉，还能让他的心情更舒畅。
当然啦，药物得按时吃，不能忘。
他老伴儿特意设了个闹钟，每天准时提醒老爷子吃药。
还有啊，他得定期回医院复查，看看恢复情况怎么样，医生也好根据他的情况调整治疗方案。
除了身体上的护理，心理上也得多关心关心。
老爷子刚出院那会儿，心情难免有些低落，觉得自己跟以前不一样了。
这时候就得
家人多陪伴、多鼓励，让他知道家人都支持他，他会慢慢好起来的。
总的来说，脑梗死患者的出院护理得从多方面入手，既要关注
他的身体恢复，也得关心他的心理变化。
只有这样，患者才能更快
地恢复到最佳状态。
姓名：李旦娃职业：农民年龄：62岁住址：榜罗镇积麻村性别：男入院日期：2011年8月21日民族：汉族记录日期：2011年8月22日籍贯：甘肃通渭病史叙述者：患者本人2体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：125/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
入院查：体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：19次/分血压：125/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
姓名：李旦娃职业：农民年龄：62岁住址：榜罗镇积麻村性别：男入院日期：2011年8月21日民族：汉族记录日期：2011年8月22日籍贯：甘肃通渭病史叙述者：患者本人2体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：125/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
入院查：体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：19次/分血压：125/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。
既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。
10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。
2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。
2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。
3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。
精神差，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。
2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。
脑梗塞病历书写范文模板病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________籍贯：________家庭住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，持续约________分钟，休息后症状稍缓解，后感右侧肢体活动不如以前灵活。
病程中无意识不清、抽搐及二便障碍。
曾于当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，给予药物治疗，症状有所缓解。
本次就诊前________天，患者再次出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，症状较前加重，故来我院就诊，收入我科。
2. 既往史否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物过敏史。
3. 个人史无烟酒等不良嗜好，生活规律，无外地久居史。
4. 家族史无家族遗传病史。
二、体检1. 一般情况神志清楚，精神可，体型________，步态________。
2. 神经系统检查（1）颅神经：无异常发现。
（2）四肢肌力：右侧上下肢肌力Ⅳ级，左上下肢肌力正常。
（3）肌张力：右侧上下肢肌张力增高，左上下肢肌张力正常。
（4）生理反射：右侧巴氏征、克氏征阳性，左侧巴氏征、克氏征阴性。
（5）病理反射：右侧肢体病理反射阳性，左侧肢体病理反射阴性。
3. 言语理解及表达尚可，对答切题。
三、辅助检查1. 头颅CT：示左侧基底节区梗死。
2. 磁共振成像（MRI）：示左侧基底节区脑梗塞。
3. 血脂：总胆固醇（TC）________mmol/L，甘油三酯（TG）________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）________mmol/L。
4. 空腹血糖：________mmol/L。
5. 心脏彩超：未见明显异常。
四、诊断1. 疾病诊断（1）脑梗塞（2）高血压病（3）高脂血症2. 中医诊断（1）中风（中经络）（2）眩晕五、治疗1. 西医治疗（1）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片________mg po qd。
脑梗塞后遗症入院记录范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
脑梗塞后左边身子不听使唤，说话也不利索，就像嘴里含着个热红薯，已经[X]天了。
三、现病史。
哎，[X]天前啊，就像平常一样，正准备做点啥事儿呢，突然感觉脑袋“轰”的一下，就像有人在脑袋里放了个小鞭炮。
然后左边的胳膊和腿就像被胶水黏住了似的，想动都难，而且说话也变得怪怪的，舌头就像打了结，那些话在嘴里转了好几圈才磕磕巴巴地说出来。
当时可把家里人吓坏了，赶紧就把我送到了附近的医院。
这几天啊，吃饭都成问题。
左手就像个摆设，拿不了筷子，只能用右手，可右手也不是那么顺溜，一顿饭吃下来，累得够呛，还洒得到处都是。
走路也得靠人扶着，就像个刚学走路的小娃娃，摇摇晃晃的。
而且脑袋也总是晕乎乎的，就像喝了几两酒似的。
晚上睡觉也睡不好，左边身子老是觉得不舒服，怎么躺都不对劲儿。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小毛病。
血压就像个调皮的孩子，有时候会高一点，高的时候就像个小气球，鼓鼓的。
吃了降压药，但是也没有特别规律，想起来就吃，想不起来就算了，现在想想真是后悔啊。
还得过一次感冒，那时候就是流鼻涕、打喷嚏，吃了点感冒药就好了。
也没有做过什么手术，就小时候因为调皮摔破了膝盖，在小诊所简单包扎了一下，也算不上什么手术啦。
五、个人史。
我这人啊，抽烟抽了好多年了，一天能抽个[X]根，就像离不开的老伙伴似的。
喝酒呢，也喝，不过不是那种酗酒的，就是偶尔和朋友聚聚的时候喝上几杯。
饮食方面，比较爱吃咸的和油腻的东西，像红烧肉啊，那是我的最爱，一顿能吃好几块。
平时运动比较少，就喜欢在家看看电视，偶尔出去散散步，走个十几分钟就觉得累了，就想回家躺着。
六、婚育史。
我结婚已经[X]年了，老伴儿对我挺好的。
脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 住址：[详细地址]二、主诉。
“医生啊，我之前脑梗了，现在感觉还是有点不得劲儿，但比刚发病的时候好多了，就想再好好调理调理。
”三、现病史。
患者[X]个月前突然发病，当时是在家正准备吃饭呢，突然就觉得左边身子没力气，拿筷子的手一下子就软了，筷子都掉地上了，左边的腿也开始发软，站都站不稳。
家里人一看情况不对，赶紧把患者送到咱们医院。
当时做了检查，诊断是脑梗塞。
经过一段时间的住院治疗，病情稳定了就出院了。
现在处于恢复期，患者感觉左边肢体还是有点发僵，就像被什么东西箍着似的。
手指头不太灵活，想自己扣个扣子都有点费劲。
走路呢，也有点一瘸一拐的，走快了就更明显。
说话倒是比刚发病的时候清楚多了，但是有时候还是会感觉舌头有点打结，特别是着急的时候。
患者每天都按照医嘱吃药，饮食上也比较注意，不敢吃太油太咸的东西。
但是患者心里有点着急，老是担心这个后遗症好不了了，心情有时候不太好，老爱叹气。
四、既往史。
患者有高血压病史[X]年了，平时吃着降压药，但是血压控制得不是特别好，就像个调皮的孩子，忽高忽低的。
偶尔还会忘记吃药，被家里人唠叨了才想起来。
没有糖尿病史，也没有心脏病史。
年轻的时候抽烟比较厉害，一天能抽一包呢，不过自从得了脑梗，就把烟给戒了，这一点还是很值得表扬的。
五、个人史。
患者生活比较规律，每天早上会去小区里溜达一圈，跟老伙伴们聊聊天。
以前饮食上比较重口味，爱吃红烧肉啊、咸菜这些东西，现在也慢慢在改了。
患者性格有点急，家里人都说他是个急性子，做什么事情都想一下子做好，估计这跟他得高血压也有点关系呢。
六、家族史。
父亲因为高血压脑出血去世的，母亲健在，有高血压。
患者的哥哥也有高血压，看来这个高血压在他们家还挺“流行”的呢。
七、体格检查。
1. 生命体征。
精心整理出院记录入院日期:2016-08-25出院日期:2016-09-04共住院10天第1次住院入院诊断：1.脑梗塞后遗症出院诊断：1.脑梗塞后遗症入院时情况：患者黄冬成，因“左侧肢体活动不便1月余”为主诉入院。
查左侧肢体活动不便，说话欠清。
纳可，二便可。
脊柱四肢无畸形。
左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌张力Ⅲ级。
关节无红肿及压痛。
双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射正常存在，病理反射未引出。
诊治经过：入院后予以完善相关检查及其结果回报示：三大常规、二便常规、肾功能、电解质生化、TCD、胸片等回报无异常。
常宁市人民医院（脑梗死。
西医：1.脑梗塞后遗症。
中医：中风—气虚血瘀；诊断明确后西医治疗予以配合口服改善脑循环药，中医治疗以补气活血、通经活络，配合针刺、神灯照射及按磨推拿、口服中药、平衡功能训练、运动疗法等康复治疗出院时情况：患者左侧身体活动较前明显改善，说话清，无头痛、左侧肢体稍乏力，无胸闷、气促，无胸痛、无咳嗽咳痰二便正常。
查体：神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无凹陷性浮肿，右肢肌力4级，肌张力正常。
双侧足背动脉搏动对称，患者及家属要求出院考虑患者病情稳定予以出院出院医嘱：1.出院带药方剂：血竭10克、全蝎10克，地龙10克，桂枝10克，红花各10克、柴胡20克,姜黄10克，升麻20克，桔梗20克，威灵仙10克，蔓荆子20克，川芎20克，菖莆30克，山甲10克，制川乌10克，甘草10克。
每日1付,水煎分早.中.晚服2：注意休息，注意按时服药巩固治疗3：注意功能锻炼4：如有不适，请随诊。
医师签名：______精心整理。
脑梗死后遗症病历
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
住址：
病史叙述者：患者本人
婚姻：已婚
入院日期：XXXX年XX月XX日
记录日期：XXXX年XX月XX日
病史叙述可靠程度：可靠
主诉：
患者于今年元月27日突发右侧肢体乏力、不能行走伴言语不清、反应迟钝就诊广东省中医院，经检查确诊为急性脑梗死（左侧放射冠、双侧半卵圆中心、双侧顶叶及左侧额叶），住院经调脂、抗血小板凝集、溶栓及中医药等治疗（具体不详），病情稳定后于2月10日出院。
院后，患者仍遗留右侧肢体无力伴语言欠流利，先后到三家医院进行后续康复治疗后，右下肢无力症状较发病时有所改善，可独立行走，行走时右足外旋明显；右上肢无力无好转，右侧手指活动功能基本丧失，呈握拳状，不能屈曲、背伸及对掌，患者及家属为求进一
步诊治，遂于XXXX年XX月XX日就诊于家庭医生健康管理中心。
病程中，患者无畏寒、发热，无心慌、胸闷，无头痛、头晕，无意识模糊，无认知障碍，无四肢抽搐，食欲不振，睡眠欠佳10余年，白天嗜睡、疲倦，夜间入睡困难、易醒，睡眠ISI量表评分19分。
大、小便正常。
否认高血压、高脂血症、肝炎、结核等病史。
诊断：脑梗塞恢复期。
脑梗塞病历
病历记录：
患者信息：
* 姓名：李先生
* 年龄：65岁
* 性别：男
* 身高：170厘米
* 体重：70公斤
* 既往病史：高血压、糖尿病
诊断记录：
* 2023年1月10日，患者突发右侧肢体无力，口齿不清，送医就诊。
* 神经系统检查：患者右侧肢体肌力减弱，感觉障碍，病理征阳性。
初步诊断为脑梗塞。
* 影像学检查：头颅CT显示左侧大脑中动脉区低密度影，提示脑梗塞。
治疗记录：
* 入院后，患者接受抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。
* 经过一周的治疗，患者右侧肢体无力症状有所缓解，口齿不清症状明显改善。
* 治疗期间，患者血糖控制良好，血压基本稳定。
随访记录：
* 2023年1月17日，患者出院回家休养，医嘱建议长期口服药物抗血小板聚集、改善循环等。
* 2023年1月30日，电话随访患者，患者自述右侧肢体无力症状明显好转，可以独立行走，但仍然感觉力量稍弱。
口齿不清症状基本消失，可以正常交流。
血糖血压控制良好。
* 2023年2月15日，门诊随访患者，患者右侧肢体无力症状进一步好转，但仍需继续康复训练。
口齿不清症状完全消失。
血糖血压控制稳定。
医生建议继续坚持康复训练，定期检查。
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出院记录
入院日期: 2016-08-25
出院日期: 2016-09-04 共住院10天第1 次住院
入院诊断：1.脑梗塞后遗症
出院诊断：1.脑梗塞后遗症
入院时情况：患者黄冬成，因“左侧肢体活动不便1月余”为主诉入院。
查左侧肢体活动不便，说话欠清。
纳可，二便可。
脊柱四肢无畸形。
左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌张力Ⅲ级。
关节无红肿及压痛。
双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射正常存在，病理反射未引出。
诊治经过：入院后予以完善相关检查及其结果回报示：三大常规、二便常规、肾功能、电解质生化、TCD、胸片等回报无异常。
常宁市人民医院（脑梗死。
西医：1.脑梗塞后遗症。
中医：中风—气虚血瘀；诊断明确后西医治疗予以配合口服改善脑循环药，中医治疗以补气活血、通经活络，配合针刺、神灯照射及按磨推拿、口服中药、平衡功能训练、运动疗法等康复治疗出院时情况：患者左侧身体活动较前明显改善，说话清，无头痛、左侧肢体稍乏力，无胸闷、气促，无胸痛、无咳嗽咳痰二便正常。
查体：神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无凹陷性浮肿，右肢肌力4级，肌张力正常。
双侧足背动脉搏动对称，患者及家属要求出院考虑患者病情稳定予以出院
出院医嘱：1.出院带药方剂：血竭10克、全蝎10克，地龙10克，桂枝10克，红花各10克、柴胡20克,姜黄10克，升麻20克，桔梗20克，威灵仙10克，蔓荆子20克，川芎20克，菖莆30克，山甲10克，制川乌10克，甘草10克。
每日1付,水煎分早.中.晚服 2：注意休息，注意按时服药巩固治疗
3：注意功能锻炼
4：如有不适，请随诊。
医师签名：______。
