脑梗塞病历

脑梗塞病历入院记录病程记录姓名为鲍SS，男性，65岁，居住在HK县大垅乡大垅村1组。

他于2013年6月30日10:10入院，入住1床，住院号为2013-277.以下是他的入院记录。

主诉是头痛、头晕，伴随左侧肢体活动障碍，持续了4年，最近3天加重。

患者回忆起10年前曾患原发性高血压，但一直没有规范口服药物治疗。

4年前，他突然出现头痛、头晕，经检查发现是脑出血。

经过保守治疗后，病情有所缓解，但左侧肢体活动仍有轻度障碍。

在过去的4年中，他多次接受头部CT检查，结果均显示脑梗塞。

他一直没有规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血平氨苯蝶啶片等药物治疗。

最近3天，他感到头痛、头晕的症状加剧，左侧肢体僵硬。

他在家休息并服药3天后，病情没有好转，于是来到医院要求住院治疗。

目前患者没有畏寒发热，没有咳嗽咳痰，没有腹痛腹胀，饮食和睡眠正常，大小便也正常。

既往史方面，患者的身体状况较差，曾患高血压多年，但没有糖尿病、心脏病等疾病史，也没有手术、重大外伤或输血史。

他没有药物或食物过敏史，预防接种史不详。

个人史方面，患者生于九江HK，一直居住在那里，没有疫源地或地方病区居住史，吸烟约3包/天，已戒酒。

他没有接触放射性物质或传染病的史料。

婚育史方面，患者已婚已育，他的配偶和子女都身体健康。

家族史方面，患者的父母已故，没有家族性遗传病史。

家庭成员中没有传染病史。

体格检查显示，患者的体温为36.5℃，脉搏为82次/分，呼吸为20次/分，血压为130/90mmHg。

患者鲍SS是一名65岁男性，营养状况良好，发育正常，神志清楚，但精神状态较差，面容痛苦。

经查体合作，发现全身皮肤和黏膜未见黄染或出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官正常，巩膜未见黄染，结膜未呈苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。

唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大，颈静脉未怒张。

脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：呼吸音清，无病理性呼吸音。

心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。

实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。

脑梗塞大病历病历编号：*****病例基本信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：****年**月**日初诊医生：***主诉：患者主诉头痛、晕眩、口眼歪斜、肢体无力、语言不清，两天前发病，逐渐加重。

既往史：1. 高血压病史，长期未规律服药。

2. 高血脂病史，未定期检查。

3. 糖尿病病史，药物控制不理想。

体格检查：一般状况：患者神志不清，面色苍白。

神经系统检查：1. 意识：昏迷状态，无法与医生沟通。

2. 眼球：- 口眼偏斜，偏向左侧。

- 双眼正常对光反应。

3. 运动功能：- 右侧肢体无力，无法主动活动。

- 双侧肌张力正常。

4. 感觉功能：- 无明显异常。

辅助检查：1. 完全血细胞计数：白细胞计数正常。

2. 血液生化指标：- 血糖：高于正常范围。

- 血脂：高于正常范围。

- 肾功能：正常。

- 肝功能：正常。

- 炎症指标：C反应蛋白正常。

3. 头颅MRI：显示左侧中大脑动脉脑梗塞。

诊断：1. 脑梗塞：左侧中大脑动脉梗塞。

2. 高血压、高血脂、糖尿病。

治疗方案：1. 维持生命体征稳定。

2. 抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。

3. 脑保护治疗：降低颅内压，卧床休息，脱水治疗，吸氧。

4. 康复治疗：积极物理治疗、康复训练。

随访计划：1. 定期复查头颅MRI，评估病情恢复情况。

2. 控制高血压、高血脂、糖尿病，规律服药。

3. 推荐进行康复训练，包括物理治疗和语言训练。

备注：脑梗塞是一种严重的疾病，需要采取积极的治疗措施并进行综合管理，以促进患者的康复和功能恢复。

患者应定期复查和遵循医生的治疗建议。

杨xx住 院 病 历姓 名：杨xx 职 业： 农民年 龄：69岁 住 址： xxxxx性 别：女性 入院日期： 2015-03-14-9.00民 族：汉族 记录日期： 2015-03-14-11.00婚 姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主 诉：间断性头晕头痛6余年，伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。

现病史：患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg ，间断服用“卡托普利、利血平、”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg 左右。

1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，伴双眼视力模糊、重影，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，经区人民医院检查要求住院治疗，为了方便治疗，以“脑梗塞、双眼睛视网膜病变”收住我院侧血压160/100mmhg 。

患者发病以来，精神差、睡眠可，饮食欠佳、大小便正常。

既往史：否认有过伤寒、结核等传染病史。

否认有过手术史。

无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。

高血压11年、脑梗塞3年。

个人史：生于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

婚姻史及月经史：16 31-285-3 53色红24岁结婚，生一男一女。

爱人健在。

家族史：否认家族性遗传及传染病病史。

体 格 检 查体温：36.8℃ 脉搏：60次/分 呼吸：20次/分血压：160/100mmHg 身高：156cm 体重：62kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，查体合作，杨xx皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形，发白分布均；眼：双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。

姓名：李旦娃职业：农民之蔡仲巾千创作年龄：62岁住址：榜罗镇积麻村性别：男入院日期：2011年8月21日民族：汉族记录日期：2011年8月22日籍贯：甘肃通渭病史叙述者：患者自己婚姻：未婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不克不及拿重物、不克不及介入重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。

予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴随意识障碍症状，其自己为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于当地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒快乐喜爱。

婚姻史：未婚未育。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：125/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋凑趣无肿大。

头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。

颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋凑趣，未闻及血管杂音，无颈项强直。

胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

脑梗塞-病历模板精编版【姓名】：张三【年龄】：56岁【性别】：男【本次入院日期】：2021年6月10日【主诉】：左半身无力3小时余。

【现病史】：患者于当天上午10时许突感左上肢无力，左下肢重，无言语不清，口角歪斜。

家属迅速将其送至当地医院，经CT检查后确诊为左侧中大脑动脉阻塞。

当地医院协调转诊至我院神经内科继续治疗。

患者本人无高血压、高血脂等明显危险因素，无任何历史病史。

【既往史】：否认高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病。

否认手术史、外伤史、输血史、药物过敏史。

【个人史】：无吸烟、无饮酒、饮食注意清淡健康，无职业暴露史。

【家族史】：无神经系统疾病史、高血压、糖尿病等家族史。

【体格检查】：神志清楚，语言表达受限。

左上肢肌力0级，左下肢肌力1级。

左侧口角歪斜，偏向右侧。

张口及闭眼时无并发症。

生命体征：心率94次/分，血压135/90mmHg。

【辅助检查】：头颅CT示：左侧中大脑动脉阻塞，左侧中大脑动脉干远端未显影。

颈部CTA示：左侧中大脑动脉闭塞。

心电图示：T波低平，ST段轻度抬高。

【初步诊断】：左侧中大脑动脉阻塞性脑卒中，出现生命危险。

【治疗方案】：1. 神经内科专科护理，密切观察病情变化。

2. 对症治疗：控制高血压、心律失常、脱水等症状。

3. 应用溶栓治疗：考虑启动溶栓治疗，密切监测病情变化，观察出血并发症。

对于缺血时间≤3小时，血糖≤16.7 mmol/L，无禁忌证等患者，建议应用r-tPA。

4. 应用抗血小板、抗凝药物：如aspirin、clopidogrel、华法林等。

应用时间、剂量需根据患者年龄、体重、性别、病情严重程度等因素进行调整。

【预后及随访】：1. 根据患者病情和治疗效果，由医生制定康复计划和随访计划。

2. 预防和控制再次发病：禁止吸烟、饮酒，保持健康饮食，定期监测血压、血糖、血脂等指标，加强身体锻炼，保持良好的心态。

3. 长期随访：患者需要长期随访进行康复评估和个性化康复指导，以预防再次发病和促进患者早日康复。