下载文档原格式
第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]身份证号： [患者身份证号]联系电话： [患者联系电话]就诊科室： [就诊科室]就诊医生： [就诊医生姓名]就诊日期： [就诊日期]尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行流产手术。
为了确保您的知情权和选择权，现将手术相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分理解，在充分了解手术风险及可能的结果后，自愿签署本同意书。
一、手术目的本次手术旨在终止您的妊娠，终止妊娠的方式为 [手术方式，如：药物流产、负压吸引术、钳刮术等]。
手术前，我院医生已对您的病情进行了详细检查，并根据检查结果建议进行本次手术。
二、手术方法1. 药物流产：通过口服药物，促使子宫内的胚胎排出。
2. 负压吸引术：在局部麻醉或全身麻醉下，通过负压吸引将子宫内的胚胎和蜕膜吸出。
3. 钳刮术：在局部麻醉或全身麻醉下，使用手术钳将子宫内的胚胎和蜕膜钳出。
三、手术风险及并发症1. 出血：手术过程中可能会出现出血，严重者可能需要输血。
2. 感染：手术可能导致子宫感染，严重者可能需要抗生素治疗。
3. 宫腔粘连：手术可能导致宫腔粘连，影响后续妊娠。
4. 子宫穿孔：手术过程中可能发生子宫穿孔，需要立即终止手术并可能需要开腹手术。
5. 人流综合征：部分患者可能出现人流综合征，表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷等症状。
6. 月经失调：手术后可能会出现月经不规律或闭经。
7. 子宫内膜异位症：手术可能导致子宫内膜异位症，表现为痛经、不孕等症状。
四、术后注意事项1. 术后需卧床休息，避免剧烈运动。
2. 术后2周内禁止性生活。
3. 术后注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。
4. 术后可能会出现少量阴道出血，如出血量过多或持续出血超过2周，请及时就医。
5. 术后需定期复查，了解子宫恢复情况。
五、术后可能的结果1. 手术成功，妊娠终止。
2. 手术失败，需要再次手术。
3. 手术出现并发症，需要进一步治疗。
六、患者承诺本人已充分了解上述内容，自愿接受本次手术。
药物流产知情同意书
患者名字：性别：年龄：诊断：
根据孕妇的病情，需做药物流产清除胚胎，有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1.出血过多，需输血、输液、抢救；
2.凝血功能障碍，导致DIC，造成大出血危及生命；
3.药物过敏或其他不良反应；
4.药流不全，需清宫（另收费）；
5.药物流产失败，需要手术终止妊娠；
6.盆腔感染、贫血、月经不调、继发不孕等；
7.其他不可预见情况。
我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解、谨慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，接受药物流产终止妊娠。
患者签字：日期：
患者签字：日期：。
药物流产知情同意书第一篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。
实习时间为年月至年月日。
在学生实习期间，将按照医院规章制度的要求对实习生进行严格管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定评价。
特此证明！公章：日期：第二篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
通过医生介绍，我已知道药物流产是使用米非司酮合并前列腺素类药物，终止妊娠的一种非手术方法。
我也有机会向医生咨询、了解到用药后约有10%的人会不全流产或方法失败（继续妊娠），需再行清宫术或负压吸引术。
少数人可能出现：消化道不适、药物过敏、出血等。
根据本人情况，我同意采用药物流产终止妊娠。
受术者（或家属）签名___________医生签名_____________日期：________年____月____日日期：________年____月____日…………………………………………………………………………………………………………药物流产术前记录姓名____________年龄________单位/地址_______________________电话_________主诉__________________________________________________________________________病史__________________________________________________________________________特殊病史（如葡萄胎、生殖系统感染等）____________________________________________________________________________________________________药物过敏史_____________个人史月经史：初潮年龄_______岁期_____日末次月经：________年_____月_____日经量：多、中、少血块：有、无病经：轻、中、重、无婚姻史：未婚、已婚初婚______岁丈夫健康情况___________再婚史________生育史：足月产___次早产___次流、引产__次现有子女：男__女__哺乳：是、否异常妊娠及难产史_____________________末次妊娠终止日期____年____月末次妊娠结局：自然分娩、剖腹产、自然流产、人工流产／引产、葡萄胎、异位妊娠体检T_____℃；P____次/分；R____次／分；BP /mmHg ；心肺______妇科检查外阴_________________阴道_________________宫颈_________________子宫_________________附件_________________化验白带常规______血红蛋白______g/l 尿妊娠试验阴性阳性其它_______B 超检查_________________________________________________________________________诊断妊娠____________周医生签名_____________日期：________年_____月_____日江苏省计划生育技术服务机构药物流产知情同意书经周编号__________用药记录米非司酮：分______次给药，每天____次，每次________mg ，共________mg 米索前列醇：给药时间__________给药________μg流产效果用药后______小时排出胚囊流产是否成功：成功；不全流产；失败处理1、随访药流后阴道出血：①无②有持续天数____天量：多、中、少清宫：有、无药流后月经恢复情况：第一次月经来潮日期________年______月______日量：多、中、少第二次月经来潮日期________年______月______日量：多、中、少2、清宫术（不全流产）行清宫及负压吸引术，则有发生感染，子宫穿孔、吸宫不全、漏吸、人流综合症、大出血等可能。
北京市计划生育技术服务机构药物流产知情同意书尊敬的＿＿＿＿＿您好！请您在充分咨询、全面了解基础上经过仔细权衡后慎重决定。
您在本知情同意书上面的签字将证明您已知下列事项：知晓病情；知晓可供选择的治疗方案；知晓选择该手术的风险；知晓受现有技术的局限即使医生严格按照医疗技术规范进行治疗，仍然可能发生下列甚至其他风险；知晓风险一旦发生，存在发生残疾、生命危险等严重后果的可能性。
根据现有医学技术条件和您的情况，存在以下医疗风险：1．药物过敏或其他不良反应2．药流不全3．出血4．药物流产失败5．盆腔感染6．月经不调7．其他不可预料情况有下列疾病及情况不能行药物流产术1．心血管系统疾病，如二尖瓣狭窄、高血压、低血压。
2．肾上腺、糖尿病、甲状腺等内分泌疾患。
3．肝肾疾患、胃肠功能紊乱。
4．血液疾患和血管栓塞病史。
5．与甾体激素有关的肿瘤。
6．青光眼、哮喘及癫痫。
7．妊娠期皮肤瘙痒史。
8．食物或药物过敏等过敏体质。
9．妊娠剧吐。
10.长期服用下列药物：甾体激素、抗结核药、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、阿司匹林、消炎痛、巴比妥类药物。
11.吸烟超过每天10支或嗜酒者。
12.经常出差、外地来京、居住地距离我院较远，木能及时就诊随访者。
如有以上情况，请您主动告诉医师，若隐瞒病情，执意要求药流所致不良后果，责任自负。
如果您经过慎重考虑以后，自愿选择进行＿＿＿＿＿（填治疗项目名称），并授权医生按照医学技术常规进行必要的医学处置，请签字为证。
如果您不同意选择该手术，请声明拒绝手术并签字。
患者意见及签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿委托代理人意见及签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿医生签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿。
XXX 中心卫生院
药物流产知情同意书
经介绍，我已了解药物流产是意外妊娠后通过服用米非司酮合并前列腺素药物终止妊娠的一种非手术方法。
药物流产一般用于停经未超过49天，经B超确诊为宫内妊娠者，完全流产率约90%。
药物流产适用于对手术有惧怕心理者及手术流产的高危对象，具有损伤小、无须手术就可终止妊娠的特点，但常有消化道不适、呕吐、腹泻、头晕、出血时间长等副反应，个别有药物过敏，少数人服药后出血量较多，可出现月经失调、感染及发生不孕等。
因此对需要复诊往返医院次数多也可以理解。
我同时了解到用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫。
我也了解到，万一发生手术意外，医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全，事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
根据本人情况，我同意采取药物流产终止妊娠，并按要求定期复诊。
本人（或家属）签名：医生签名：
日期年月日日期年月日。
菱湖优嘉综合门诊部药物流产知情同意书姓名：______________ 科室：______________医生已告知我______________诊断______________，我选择进行____________________________，医生已告诉我代替方案有___________________________________________________________________。
药物流产潜在风险：_________________________________________________。
医生已告知我及家属如下药物流产发生可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关药物流产的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一、药物流产的禁忌症1.使用米非司酮禁忌症：如肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾患、肝肾功能异常、血液病和血管栓塞病史、有肿瘤史等。
2.使用前列素禁忌症:如心血管疾病、高血压、低血压、青光眼、哮喘、胃病、癫痫病等。
3.过敏体质。
4.带器妊娠。
5.血色素低于95g/L。
6.妊娠呕吐。
7.年龄超过35岁的吸烟者、酗酒者。
8.长期服用抗结核、抗忧郁、抗前列腺素药等二、任何所用药物都可能产生副作用:1.部分早孕妇女服药后，有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，肝门坠胀感和子宫出血。
2.个别妇女可出现皮疹。
3.使用米索前列腺后可有腹痛，部分妇女可发生呕吐、腹泻；极个别妇女可出现面部潮红、手掌瘙痒、寒战、一过性发热甚至过敏性休克。
三、药物流产的风险有药物失败、药物不全、感染、大出血等可能；药物不全或药物失败需要手术清宫的可能；为了保证安全在病情需要的情况下转入住院部病房进一步检查治疗；以及有药流后产生异位妊娠，不孕不育等其他不可预料情况发生。
特殊风险或主要高位因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险：____________________________________________________________________。
药物流产及子宫清扫术同意书本同意书为进行药物流产及子宫清扫术前所需之文件。
在签署本同意书前，请仔细阅读以下事项，并确保您完全理解所涉及的风险和后果。
药物流产我确认，我已与医生进行了详细咨询和讨论，并已了解以下关于药物流产的事项：1. 药物流产是通过使用特定药物来终止怀孕的一种方法。
2. 药物流产可能引起身体上的不适和副作用，包括但不限于痛经、腹痛、恶心、呕吐和头痛等。
3. 药物流产并非完全保证能够成功终止怀孕。
如果药物流产未能成功，可能需要采取其他医疗手段，如手术流产。
4. 药物流产的效果和副作用因个体差异而异。
医生无法确保具体效果和副作用。
子宫清扫术我确认，我已与医生进行了详细咨询和讨论，并已了解以下关于子宫清扫术的事项：1. 子宫清扫术是一种通过使用器械从子宫内部清除杂质和组织的医疗手段。
2. 子宫清扫术可能引起出血、感染或损伤子宫等并发症。
3. 子宫清扫术的效果和风险因个体差异而异。
医生无法确保具体效果和风险。
风险和后果我理解并同意，进行药物流产及子宫清扫术存在以下风险和后果：1. 药物流产和子宫清扫术可能引起不适、疼痛或并发症。
2. 药物流产和子宫清扫术无法保证完全终止怀孕或清除所有组织。
3. 药物流产和子宫清扫术可能需要进一步的治疗或手术。
4. 药物流产和子宫清扫术可能对我未来的生育能力产生影响。
知情同意我已充分了解并理解了药物流产及子宫清扫术的相关信息、风险和后果。
我明确地理解并确认，我对药物流产及子宫清扫术的同意是自愿的，并基于我对提供的信息的理解和评估做出的决定。
我同意并确认，在签署本同意书之前，我已经有机会提出问题，并已通过医生的解答获得满意的回答。
签名：_________________________________________日期：__________________。
药物流产协议书甲方（医疗机构）：_______________________乙方（患者）：_________________________鉴于乙方因个人原因，选择药物流产方式终止妊娠，甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分沟通，就药物流产相关事宜达成如下协议：一、药物流产说明1. 甲方应向乙方提供药物流产的详细说明，包括但不限于药物流产的原理、可能的风险、成功率及可能的副作用等。
2. 乙方在充分了解药物流产相关信息后，自愿选择药物流产方式。
二、药物流产流程1. 乙方需在甲方指定的医疗机构接受全面的身体检查，以确保符合药物流产的条件。
2. 甲方应根据乙方的具体情况，开具药物流产所需药物，并详细告知乙方药物的使用方法和注意事项。
3. 乙方在药物流产过程中，应严格按照甲方的指导使用药物，并及时向甲方反馈身体情况。
三、风险告知1. 甲方应明确告知乙方药物流产可能存在的风险，包括但不限于出血、感染、药物过敏、流产不全等。
2. 乙方在了解风险后，仍决定进行药物流产，并对可能发生的风险表示理解。
四、费用承担1. 乙方应按照甲方规定的标准支付药物流产的相关费用。
2. 因药物流产产生的额外费用，如治疗并发症等，由乙方自行承担。
五、隐私保护1. 甲方应尊重乙方的隐私权，对乙方的个人信息严格保密，未经乙方同意，不得向第三方透露。
2. 乙方有权要求甲方在提供医疗服务过程中保护其隐私。
六、后续服务1. 甲方应为乙方提供药物流产后的随访服务，确保乙方的身体恢复。
2. 若药物流产后出现任何不适，乙方应及时联系甲方，并按照甲方的建议进行处理。
七、违约责任1. 甲乙双方应严格遵守本协议约定，任何一方违反协议，应承担相应的违约责任。
2. 若因甲方原因导致乙方身体受到损害，甲方应承担相应的法律责任。
八、其他事项1. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
2. 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）签字：__________________乙方（患者）签字：__________________日期：______年______月______日注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
药物流产知情同意书
入院诊断：
拟行手术名称：药物流产术
米非司酮配伍米索前列醇是终止早期妊娠的一种方法，该治疗方法为无创伤、痛苦小、经济、安全、方便的节育措施，已广泛应用于临床。
但行药物流产仍然可能发生以下并发症：
1.药流失败，需要采用人流术或其他终止妊娠的方法；
2.药流不全，需清宫术；
3.药流时大出血，需行急诊清宫术，必要时还需输血治疗或子宫切除术；
4.药流后，出血时间长，出血量多，需反复来院检查；
5.部分患者服药后有恶心、呕吐、乏力、头晕、下腹痛、四肢发麻、手掌瘙痒、面部潮红、皮疹、腹泻、休克等药物反应；
6.个别患者服药可能发生过敏性休克、喉头水肿危及生命；
7.药流后可出现月经失调、经期周期紊乱；
8.因流血时间长引起上行性感染；宫腔感染，盆腔感染；
9.继发不孕；
10.极个别患者可能发生子宫宫缩过强，宫口未开，导致子宫、阴道等软产道破裂，失血性休克，需行软产道裂伤、子宫破裂修补术，甚至子宫切除。
被告知人对药物流产手术可能出现的并发症或意外已完全知情并理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。
安徽中医药大学第二附属医院
药流、人流手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
建议拟行手术名称：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）出血；
2）吸宫不全；
3）漏吸；
4）宫腔粘连；
5）子宫穿孔；
6）人流综合症
7）药物过敏；
8）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
9）药流不全需行清宫术
10）羊水栓塞；
11）感染；
12）继发不孕；
13）继发月经不调
14）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。
药流同意书
符合药流条件，要求药流者，在本院按医属用药。
周内胚胎组织未能自行排出或排出不全的。
医院免费清宫一次，如有宫外孕，宫缩不良，感染等非技术情况需要自费在本院或转上级医院处理。
受术者签名：家属签名：关系：日期：
姓名：年龄：职业：门诊号：日期：年月日单位：家庭地址：电话：
孕产次：末次妊娠终止日期：年月日
经期/周期: 经量：多中少痛经: 无轻重
末次月经: 年月日停经天数: 天
既往史: 药物过敏史:
体格检查:血压 / mmHg 脉搏: 次/分体温：°C 心：肺：
妇科检查：外阴：阴道：宫颈：
子宫大小：周附件：
辅助检查：血常规：
白带常规：
尿妊娠实验：性
B超胚囊大小平均直径： mm
诊断:
医师签名:
给药方法
1.米非司酮药物：服药日期：年月日总计量： mg 用法:顿服分服，
2.前列腺素类药物:药物名称: 剂量: mg 用法:口服阴道穹窿。
给药时间: 年月日时分
留院观察: 小时
观察时间内特殊情况: 出血量(以平时月经量相比): 很多多相似少胚囊排出时间：年月日时分胚囊大小： mm 副反应:呕吐次腹泻: 次，腹痛: 轻中重其他:
清宫：末是原因：
刮出物病理：末是
医生签名：。
药流医院协议书模板尊敬的患者：感谢您选择本医院进行药物流产手术。
为了确保您的安全和权益，我们特别制定了以下药流医院协议书，希望您能仔细阅读并签字确认。
1. 自愿选择药流手术：患者本人自愿选择药流手术，并已经了解和接受其风险和后果。
医院将为您提供药物流产服务，并确保在手术过程中尽量降低不良反应的发生。
2. 手术信息和风险解释：医生已经向您详细解释了药流手术的过程、可能的并发症和风险。
您已经对手术的目的、方法、可能的效果及风险有了充分的了解，并且对手术的风险表示知情同意。
3. 心理健康状况：您已经确认您目前的心理状况能够承受手术带来的心理压力。
如果您在手术过程中产生任何负面情绪或心理问题，我们将提供必要的心理支持和咨询服务。
4. 手术费用：您已经了解并同意支付药流手术的相关费用。
具体收费项目请参考医院公布的价格表。
如有需要，我们将提供相应的发票和费用报销单据。
5. 隐私保护：医院将严格遵守国家相关法律法规，保护您的个人隐私和医疗信息安全。
除非获得您的明确许可或法律规定，我们不会泄露或向第三方透露您的相关信息。
6. 合作配合：您承诺在手术前后积极配合医院的工作，如按时就诊、遵守医生的寄生物医嘱、禁忌事项等。
同时，您也应积极告知医生您的过敏史、疾病史和药物使用情况等相关信息。
7. 术后护理：手术后，您必须按照医生的要求进行术后护理和恢复，服用医生开具的相关药物和注意事项。
如果出现异常症状，应及时就医，并及时告知医生。
8. 合法合规：药流手术必须符合国家相关法律法规的要求，医院将按照相关规定执行。
如您在手术过程中存在违法行为，医院将配合执法机关进行调查和处理。
9. 协议解除：如因不可抗力或其他特殊情况需要解除本协议，双方应及时通知对方，并在解除协议后的合理期限内完成相关事宜。
10. 协议更新：医院有权根据国家政策和法规的变化对本协议进行更新和调整，并及时通知您。
请您确认，您已经阅读并理解了上述协议内容。
如果您同意并愿意进行药物流产手术，请在下方签字确认。
上蔡县协和医院
药物流产知情同意书
患者姓名———————性别————年龄—————科室————治疗日期—————年——月——日
诊断为————————————————————————————
根据孕妇的病情，需做药物流产清除胚胎，有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
□1 凝血功能障碍，导致DIC，造成大出血危及生命；
□2药物过敏或其他不良反应；
□3药流不全，必要时需要多次刮宫或清宫（另收费），若清宫则有可能发生子宫穿孔；
□4药物流产失败，需要手术终止妊娠；
□5盆腔感染；
□6贫血；
□7月经不调；继发不孕；
□8其他不可预见情况。
我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，接受药物流产终止妊娠。
患者签名：—————————————家属签名：———————————
与患者的关系：—————————
日期：————年————月————日————时————分医生签名：—————————————
日期：————年————月————日————时————分。
