药物流产知情同意书

药物流产知情同意书
患者名字：性别：年龄：诊断：
根据孕妇的病情，需做药物流产清除胚胎，有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1.出血过多，需输血、输液、抢救；
2.凝血功能障碍，导致DIC，造成大出血危及生命；
3.药物过敏或其他不良反应；
4.药流不全，需清宫（另收费）；
5.药物流产失败，需要手术终止妊娠；
6.盆腔感染、贫血、月经不调、继发不孕等；
7.其他不可预见情况。

我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解、谨慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，接受药物流产终止妊娠。

患者签字：日期：
患者签字：日期：。

药物流产知情同意书您需要做药物流产手术，在药物流产中、流产后可能有以下风险：1 、药物过敏或其他不良反应2 、药流不全，必要时需要刮宫3 、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克4 、药物流产失败5、盆腔感染6、贫血7、月经不调8 、继发不孕9、其他不可预料情况患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。

经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，同意接受药物流产术。

医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利，签字生效。

根据孕妇的要求（或选择）做药物流产终止妊娠，现将有关药物流产的各种问题及注意事项告之如下：有关药物流产中及流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1、药物过敏或其他不良反应；2 、药流不全，必要时需要刮宫或清宫（另收费），若清宫则有可能发生子宫穿孔；3 、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克而危及生命；4 、药物流产失败，需要手术终止妊娠；5、盆腔感染； 6 、贫血；7 、月经不调；8 、继发不孕；9 、其他不可预见情况。

手术前后的注意事项：１、药流前应按医生的要求完善各项检查及其它术前准备；２、药流前检查无阴道炎及其它急性炎症；３、药流后一月内禁性生活及盆浴；４、阴道出血多或超过一周出血未净及时就诊；５、病情变化如出血多、腹痛、发热等，请及时就诊；６、药流后半月内禁食辛辣、刺激、生冷等食物；７、按医生指导用药；８、药流后休息半月。

我们已详细阅读了以上内容，已充分了解药物流产的风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解。

经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，对药物流产中或流产后可能发生的各种问题能够谅解。

我们（要求或选择）药物流产。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。

我同意使用该文本。

孕妇签名：主治医师签名：或委托人签名：日期：年月日与孕妇的关系：日期：年月日。

药物流产知情同意书第一篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。

实习时间为年月至年月日。

在学生实习期间，将按照医院规章制度的要求对实习生进行严格管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定评价。

特此证明！公章：日期：第二篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。

医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。

具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。

二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。

三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。

四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。

六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。

七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。

以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。

医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。

姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。

三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。

完整word版)药物终止妊娠手术知情同意书药物终止妊娠手术知情同意书本知情同意书旨在向您说明药物终止妊娠手术的相关信息和风险，并确认您对该手术的知情同意。

1.术前评估在进行药物终止妊娠手术之前，您将接受医生的术前评估。

该评估将包括以下内容：身体检查和产科检查；妊娠确认，包括确定妊娠时间和胎儿数量；确认您了解并同意该手术的风险和效果。

2.药物终止妊娠手术的过程药物终止妊娠手术是通过给予特定药物来终止妊娠。

该手术通常包括以下步骤：医生会向您解释如何正确使用药物，并告知用药的时间和剂量；您将获得相应的药物，并按照医生的指导正确使用；在用药后的几小时内，您可能会经历剧烈的宫缩和出血，这是正常的反应；之后，医生会安排您进行随访检查，以确保妊娠已成功终止。

3.风险和并发症药物终止妊娠手术可能伴随以下风险和并发症：宫外孕：妊娠终止后，若出现持续或加重的下腹痛、阴道出血或持续性呕吐，可能存在宫外孕的风险；不完全流产：可能出现部分胚胎组织未排出，需要进一步治疗；感染：可能导致阴道、子宫或盆腔感染；过多出血：某些情况下，可能会出现过多出血，需要及时处理；不育风险：可能对您未来的生育能力产生影响。

请您充分了解并认可上述风险和并发症可能会发生，并愿意承担其中的风险。

4.再次妊娠药物终止妊娠手术对未来的再次妊娠没有直接的影响。

然而，建议您在妊娠终止后的一段时间内采取有效的避孕方法，以避免再次怀孕。

5.自愿同意和拒绝权您有权根据对药物终止妊娠手术的充分了解和考虑做出自愿的决定。

如果您决定不进行该手术，医生将为您提供其他可行的选择。

6.患者同意书我已经阅读并理解了上述内容。

我已经向医生提出了我可能有的疑问，并已得到满意的解答。

我同意接受药物终止妊娠手术，并自愿承担相关的风险和并发症。

患者姓名：_______________患者签名：_______________日期：___________________请您签署上述同意书，并将副本留存给您作为参考。

入院诊断：
拟行手术名称：药物流产术
米非司酮配伍米索前列醇是终止早期妊娠的一种方法，该治疗方法为无创伤、痛苦小、经济、安全、方便的节育措施，已广泛应用于临床。

但行药物流产仍然可能发生以下并发症：
1.药流失败，需要采用人流术或其他终止妊娠的方法；
2.药流不全，需清宫术；
3.药流时大出血，需行急诊清宫术，必要时还需输血治疗或子宫切除术；
4.药流后，出血时间长，出血量多，需反复来院检查；
5.部分患者服药后有恶心、呕吐、乏力、头晕、下腹痛、四肢发麻、手掌瘙痒、面部潮红、皮疹、腹泻、休克等药物反应；
6.个别患者服药可能发生过敏性休克、喉头水肿危及生命；
7.药流后可出现月经失调、经期周期紊乱；
8.因流血时间长引起上行性感染；宫腔感染，盆腔感染；
9.继发不孕；
10.极个别患者可能发生子宫宫缩过强，宫口未开，导致子宫、阴道等软产道破裂，失血性休克，需行软产道裂伤、子宫破裂修补术，甚至子宫切除。

被告知人对药物流产手术可能出现的并发症或意外已完全知情并理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。

第1篇尊敬的各位患者及家属：您好！在此，我们向您介绍关于药物流产的相关知识，请您仔细阅读本知情书，以便更好地了解药物流产的过程、风险及注意事项。

药物流产是一种常见的终止妊娠方式，具有操作简便、痛苦小、恢复快等优点。

但同时也存在一定的风险，为确保您的健康和安全，请您在决定进行药物流产前，充分了解以下内容。

一、药物流产的定义药物流产，又称药物抗早孕，是指通过服用特定的药物，使胚胎在宫腔内自然死亡，进而引发宫缩，排出胚胎及附属物，达到终止妊娠的目的。

目前，常用的药物为米非司酮和米索前列醇。

二、药物流产的适应症和禁忌症1. 适应症：（1）停经49天内，经B超确诊为宫内妊娠；（2）自愿要求终止妊娠的妇女；（3）对手术流产有恐惧心理的妇女；（4）有生育要求，希望减少手术流产对身体伤害的妇女。

2. 禁忌症：（1）有严重心、肝、肾疾病及各种内分泌疾病者；（2）有血液病、凝血功能障碍者；（3）有肾上腺疾病、糖尿病等疾病者；（4）有生殖器官炎症、肿瘤、畸形等疾病者；（5）有药物过敏史者；（6）有吸烟、饮酒等不良嗜好者；（7）有精神病史或精神状态不稳定者；（8）正在服用抗凝药物、抗高血压药物等影响药物流产的药物者。

三、药物流产的流程1. 术前检查：进行血常规、尿常规、白带常规、B超等检查，确认妊娠情况。

2. 服药：在医生指导下，服用米非司酮，每日两次，每次一片，连续服用3天。

3. 服药后2-3天，服用米索前列醇，每次一片，放入阴道深处。

4. 观察药物作用：服用米索前列醇后，可能出现腹痛、阴道出血等症状，这是正常现象。

5. 观察出血情况：服用米索前列醇后，注意观察出血情况，如有大量出血、剧烈腹痛等症状，应及时就医。

6. 验血或B超确认：服药后7-10天，进行血HCG检测或B超检查，确认妊娠是否终止。

四、药物流产的风险和注意事项1. 风险：（1）不全流产：药物流产可能造成不全流产，需再次清宫。

（2）感染：药物流产过程中，可能发生感染，需及时就医。

(完整word版)药物终止妊娠手续知情同意书药物终止妊娠手续知情同意书我，____（姓名）____，已经理解并同意接受药物终止妊娠手续，并愿意配合相关的医疗程序和指导。

在签署本同意书之前，我已经与医生进行了充分的讨论和咨询，了解了以下内容：1. 相关手术的详细信息：- 药物终止妊娠是一种通过药物实现妊娠终止的方法，通常在妊娠早期进行。

- 终止妊娠药物通常是由医生开具的处方药物，需要按照医生的指示使用。

- 药物终止妊娠可能带来一些副作用和风险，例如出血、感染、过敏反应等，医生会进行相关的告知和防范。

2. 手术前的准备工作：- 在进行药物终止妊娠之前，需要进行一些相关的检查和评估，以确保手术的可行性和安全性。

- 医生会根据我的具体情况和需要，进行合适的检查和评估，包括妇科检查、血液检验、超声波检查等。

3. 手术后的注意事项：- 终止妊娠后，我需要遵守医生提供的术后护理指导，包括注意休息、避免剧烈运动、避免性行为等。

- 如果在术后出现明显不适或并发症，我应该及时就医并告知医生。

4. 手术的法律和伦理问题：- 药物终止妊娠手术需要遵守国家和地区的法律规定，以及伦理与道德要求。

- 我已经充分了解并清楚知晓我国家和地区有关终止妊娠的法律和伦理要求，并保证在遵守的前提下接受这一手术。

5. 其他信息：- 我已经阅读并理解了药物终止妊娠手续知情同意书中的所有内容，并对其中可能的风险和副作用有了明确的了解。

- 我同意由医生进行药物终止妊娠手续，并愿意承担由此可能带来的风险和后果。

我理解并清楚知晓上述内容，并同意按照医生的建议和指示进行药物终止妊娠手续。

同时，我明确知晓终止妊娠的法律和伦理要求，并保证在合法、合规的前提下接受这一手术。

同意人姓名：________________签字：______________________日期：______________________。

8)继发不孕；
9)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行药物流产手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

药物流产及子宫清扫术同意书本同意书为进行药物流产及子宫清扫术前所需之文件。

在签署本同意书前，请仔细阅读以下事项，并确保您完全理解所涉及的风险和后果。

药物流产我确认，我已与医生进行了详细咨询和讨论，并已了解以下关于药物流产的事项：1. 药物流产是通过使用特定药物来终止怀孕的一种方法。

2. 药物流产可能引起身体上的不适和副作用，包括但不限于痛经、腹痛、恶心、呕吐和头痛等。

3. 药物流产并非完全保证能够成功终止怀孕。

如果药物流产未能成功，可能需要采取其他医疗手段，如手术流产。

4. 药物流产的效果和副作用因个体差异而异。

医生无法确保具体效果和副作用。

子宫清扫术我确认，我已与医生进行了详细咨询和讨论，并已了解以下关于子宫清扫术的事项：1. 子宫清扫术是一种通过使用器械从子宫内部清除杂质和组织的医疗手段。

2. 子宫清扫术可能引起出血、感染或损伤子宫等并发症。

3. 子宫清扫术的效果和风险因个体差异而异。

医生无法确保具体效果和风险。

风险和后果我理解并同意，进行药物流产及子宫清扫术存在以下风险和后果：1. 药物流产和子宫清扫术可能引起不适、疼痛或并发症。

2. 药物流产和子宫清扫术无法保证完全终止怀孕或清除所有组织。

3. 药物流产和子宫清扫术可能需要进一步的治疗或手术。

4. 药物流产和子宫清扫术可能对我未来的生育能力产生影响。

知情同意我已充分了解并理解了药物流产及子宫清扫术的相关信息、风险和后果。

我明确地理解并确认，我对药物流产及子宫清扫术的同意是自愿的，并基于我对提供的信息的理解和评估做出的决定。

我同意并确认，在签署本同意书之前，我已经有机会提出问题，并已通过医生的解答获得满意的回答。

签名：_________________________________________日期：__________________。

药物流产知情同意书
入院诊断：
拟行手术名称：药物流产术
米非司酮配伍米索前列醇是终止早期妊娠的一种方法，该治疗方法为无创伤、痛苦小、经济、安全、方便的节育措施，已广泛应用于临床。

但行药物流产仍然可能发生以下并发症：
1.药流失败，需要采用人流术或其他终止妊娠的方法；
2.药流不全，需清宫术；
3.药流时大出血，需行急诊清宫术，必要时还需输血治疗或子宫切除术；
4.药流后，出血时间长，出血量多，需反复来院检查；
5.部分患者服药后有恶心、呕吐、乏力、头晕、下腹痛、四肢发麻、手掌瘙痒、面部潮红、皮疹、腹泻、休克等药物反应；
6.个别患者服药可能发生过敏性休克、喉头水肿危及生命；
7.药流后可出现月经失调、经期周期紊乱；
8.因流血时间长引起上行性感染；宫腔感染，盆腔感染；
9.继发不孕；
10.极个别患者可能发生子宫宫缩过强，宫口未开，导致子宫、阴道等软产道破裂，失血性休克，需行软产道裂伤、子宫破裂修补术，甚至子宫切除。

被告知人对药物流产手术可能出现的并发症或意外已完全知情并理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。

﹙最新版﹚药物流产知情同意书患者姓名 性别 年龄 岁。

婚姻状况______ 妊娠时间。

药品名称： ，药流时间 年 月 日。

一、医生对患者告知：﹙一﹚、对药物流产风险的告知：由于个体差异和现有医学科学技术条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的并发症和医疗风险：1药物过敏或其他不良反应；2药物流产失败；3药物流产不全，必要时需要刮宫；4出血多、出血时间长，甚至大出血导致休克； 5盆腔感染；6贫血；7月经不调；8继发不孕；9其他不可预料的情况。

如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓或者有吸烟史等疾病，这些疾病可能导致的风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

﹙二﹚、对药物流产注意事项的告知：　1、药流前注意事项： ⑴、药流前做B超检查，排除宫外孕，了解胚囊大小、位置，以确定是否适合药流。

⑵、药流必须是停经50天之内的受孕者，超过这个时限风险会更大。

⑶、身体状况良好，无禁忌证。

禁忌证包括：曾患或正患较重的全身性疾病，肝、肾功能不全，过敏体质，心脏病、高血压、贫血、哮喘、青光眼、妊娠期皮肤瘙痒等。

⑷、药流的最后三颗药必须在医院服用，以便严密观察，确保安全。

⑸、药流必须严格遵医嘱按时复诊。

2、药流后注意事项： ⑴、确认组织物排出后需在医院留察1小时。

若阴道流血不多可以回家休息。

⑵、药流后2周内适当休息，吃富有营养食物，不做重体力劳动。

⑶、注意会阴清洁，必要时适量使用抗感染药物，阴道流血未净时禁盆浴及性生活。

⑷、药流后的最初2～3天，阴道流血量一般相当于月经量或略多于月经量，若阴道流血量过多或持续不净要及时就诊。

⑸、药流必须作常规清宫，并作尿妊娠试验复查。

⑹、药流后无生育要求者请注意避孕，有生育要求者建议避孕半。

XX市XX区XX医院妇产科门诊人流、药流等手术知情同意书患者姓名：年龄：岁地址：联系电话：病情介绍及治疗：您因就诊，初步诊断为：。

自愿要求行 1、人流术；2、无痛人流术（麻醉知情同意书另签）；3、药物流产； 4、清宫术；5、诊刮术；6、输卵管通水术；7、输卵管造影术；8、宫颈赘生物摘除术；9、宫颈活检术。

手术潜在的风险：人流术、无痛人流术、清宫术、诊刮术：①心脑综合征②术中术后出血③子宫穿孔及脏器损伤、需住院观察治疗④漏吸吸空⑤人流、清宫不全，需再次手术不全⑥宫腔积血⑦感染⑧宫颈、宫腔粘连⑨月经不调⑩继发不孕⑪羊水栓塞、弥漫性血管内凝血⑫子宫内膜异位症⑬RH同种免疫⑭其他不可预料情况药流术：①药流不全或组织残留，必要时清宫术②药物过敏或其他不良反应③出血多，出间长甚至大出血、休克④药流失败⑤盆腔感染⑥贫血⑦月经不调血时⑧继发不孕⑨肝肾功能损害⑩其他不可预料情况输卵管通水、输卵管造影术：①术中、术后出血、腹痛②术中损伤、子宫穿孔③术中、术后发生人流综合征反应④造影剂过敏或进入血管，出血皮疹，严重者出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克、甚至死亡⑤宫颈疤痕、粘连致宫颈过紧导致检查失败⑥术后继发月经紊乱⑦术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕⑧该项手术本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况，如：通液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度或者阻塞的侧别（即那一边）。

子宫输卵管造影也有假阳性，根据此检查结果可能导致临床不正确的处理。

宫颈手术：①术中、术后出血②宫颈、宫腔粘连③感染患方意见：我已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及手术知情告知同意书的内容，经慎重考虑，我接受手术，并愿意承担相应的风险和费用。

患者签名：签名日期：年月日患者家属签名：签名日期：年月日手术医师签名：签名日期：年月日。

（具体单位标准名称）米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠(药物流产)用药前知情同意书我因原因，要求实施药物流产终止妊娠。

经医师介绍，了解到以下情况：1、药物流产是用米非司酮配伍前列腺素类药物终止妊娠的一种非手术方法。

2、我目前的身体情况符合药物流产的适应症和用药时机，无药物流产的禁忌证。

3、药物流产的简要过程及需要配合的事项。

4、药物流产的主要优点①相对痛苦小，避免了人工流产(负压吸宫、钳刮)术中发生人流综合征等情况；②因减少了手术损伤的机会而减少了术后宫颈或宫腔粘连的机会。

5、药物流产可能发生的情况①少数人服药后可出现呕吐、腹泻、头晕等情况；②极少数人流产后出血量较多、阴道出血时间长，发生感染、月经失调及不孕等；③个别人对流产药物有过敏反应；④部分人因药物流产失败或不全流产需手术清宫；⑤因需要复诊往返医院次数多。

6、注意事项：①药物流产只是避孕失败的补救措施，不能作为常规避孕节育方法。

作好避孕是保护妇女健康的重要环节。

②术后如需继续避孕应及时采用其他适宜的避孕方法。

我还了解到，医务人员会积极采取有效措施，尽可能避免意外情况的发生。

万一发生药物流产意外，医务人员会按预定方案提供应有的服务，最大限度保证我的安全。

事后我有权按照法律规定主张自己的权利。

结合本人情况，我同意接受药物流产，并按要求接受随访服务。

受术者或其家属签字医师签名签字日期年月日签字日期年月日辽宁省计划生育委员会、辽宁省卫生厅监制（具体单位标准名称）米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠(药物流产)用药前知情同意书我因原因，要求实施药物流产终止妊娠。

经医师介绍，了解到以下情况：1、药物流产是用米非司酮配伍前列腺素类药物终止妊娠的一种非手术方法。

2、我目前的身体情况符合药物流产的适应症和用药时机，无药物流产的禁忌证。

3、药物流产的简要过程及需要配合的事项。

4、药物流产的主要优点①相对痛苦小，避免了人工流产(负压吸宫、钳刮)术中发生人流综合征等情况；②因减少了手术损伤的机会而减少了术后宫颈或宫腔粘连的机会。

8、继发不孕；
9、其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
患
者
及
委
托
代
理
人
意
见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术局限性、患者个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
____________________________________________________
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________

山西煤炭中心医院
药物流产知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我需进行药物流产手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
③我理解我的手术需要多位医生共同进行。
④我并未得到手术百分之百成功的许诺。
(8)继解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：
患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。