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医院、妇幼保健院等医疗卫生机构信息化现状调查表（含综合医院、中医医院、妇幼保健院、乡镇、社区等各类型医院）单位名称：组织机构代码：（选填）填表人姓名：填表人职务：联系电话：E-mail：辖区人口数：辖区年活产数：填表日期：一、医疗机构基本情况1、医疗机构的类型：（）A综合医院B中医医院C专科医院 D 妇幼保健院E 乡镇、社区F 其他2、医疗机构级别：（）A三级甲等B三级乙或三级丙等C二级 D 一级E 未定级3、本单位医生总人数：人，妇、儿保总人数: 人（包括在编和非在编人员）；二、信息化组织与管理4、分管医院信息化工作的单位领导是：（）A院长B副院长C其他5、是否有专门的信息化部门（信息中心/信息科）：（）A是B否（选A请填写联系人及联系电话）联系人：联系电话：6、现有人员是否满足信息化工作需要：（）A完全满足B基本满足C不满足 D 不确定三、医院信息系统建设与应用情况7、本单位医院管理信息系统的建设与应用情况：8、医院是否有分院/所属社区医院：A有B无（）若选A，请回答以下问题：（1）医院与分院/所属社区医院是否采用相同的信息系统：（）A采用相同的信息系统B未采用相同的信息系统C部分采用相同系统（2）医院与分院/所属社区医院是否实现了数据共享：（）A未实现数据共享B实现了数据共享C实现部分数据共享9、本单位卫生信息系统是否与区域卫生信息平台互联互通：（）A所在地市未开展区域卫生信息平台建设工作B已互联互通C未互联互通四、信息化基础设施建设情况10、本单位是否有独立机房： A 有B无（）若有，请回答以下问题：机房面积：㎡（不包括楼宇的弱电配线间），网络出口带宽为：Mbps。
11、本单妇保、儿童保健、产房、信息报送等相关科室是否具备每个医生一台电脑：（）选A做个情况说明概述下。
A不具备B具备情况说明：12、本单妇保、儿童保健等相关业务报表通过什么途径生成：（）A纸质版做成Excel B系统自动生成C其他。
中国医院信息化建设现状调查表填表人：___________________________职务：___________________________：___________________________：___________________________电子邮件：___________________________填表时刻：________年________月______日国家信息中心2004年5月填表讲明1.请贵医院分管信息化工作领导或信息化主管如实填写本咨询卷调查表，本课题组郑重承诺尽不泄露填表医院的经济、技术、治理等方面的隐秘。
2.填表方法:①直截了当在电脑上填写，②打印出表格，在适宜的选项前打“√〞或在“_____〞内进行适当的描述。
3.关于此次同意咨询卷调查并及时反响的医院将提供如下效劳：〔1〕免费赠予?2004-2005中国医院信息化开展报告?电子版一套；〔2〕免费赠予?2003-2004中国企业信息化开展报告?电子版一套；〔3〕享有优先参加课题组系列活动的权利和相应的优惠。
4.请在收到调查咨询卷表后一周内将填好的内容以E-mail或发送至课题组〔联系方式见下中国医院信息化建设现状调查表1.贵医院根基情况:医院全称___________________________________________________________________通讯地址_______________________________________________________________网址_______________________________________________________________________医院类型：A.国有B.集体C.联营D.股份合作制E.有限责任制F.股份制G.合伙制H.外商独资I.港澳台资J.其他__________ 2003年职员人数__________人;2003年销售额__________万元。
医院信息化状况调查表填表人:职务:联系电话:电子邮箱:填表时间:目录第一部分被调查者基本情况 (4)1.医院基本情况 (4)2.信息技术部门负责人基本情况 (4)第二部分规范化与标准化 (4)1.标准体系 (4)2.信息编码 (4)3.信息化水平 (5)第三部分信息技术应用状况 (5)1.您觉得目前医院运营的信息系统对医院解决哪些问题帮助最大 (5)2.您觉得应用信息技术最应解决的问题是 (5)3.目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍 (5)4.信息化使用状况 (5)5.信息技术应用状况 (6)6.信息系统集成状况 (6)7.Internet/Intranet应用状况 (6)8.信息化使用安全状况 (7)第四部分等保三级基本要求 (7)1.物理安全 (7)2.网络安全 (9)3.主机安全 (10)4.应用安全 (12)5.数据安全与备份恢复 (13)6.安全管理制度 (14)7.安全管理机构 (14)8.人员安全管理 (15)9.系统建设管理 (16)10.系统运维管理 (18)第五部分基础设施及硬件使用状况 (22)1.机房及其他外周设施状况 (22)2.网络应用状况 (22)3.网络设备使用状况 (23)4.安全设备使用情况 (23)5.服务器设备使用状况 (24)6.存储设备使用情况 (24)7.终端机设备使用品牌（选填） (25)8.终端机设备使用状况（选填） (25)9.打印机使用品牌（选填） (25)第六部分信息系统应用状况 (26)1.信息系统建设状况 (26)2.数字化影像设备 (35)3.信息系统产品 (35)4.医疗集团和区域卫生信息化 (35)第七部分信息技术外包状况 (35)1.外包 (35)2.咨询 (36)第八部分信息化建设障碍 (36)1.目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍？ (36)第九部分信息系统建设投入状况 (36)1.预算投入 (36)2.目前投入 (36)第十部分2016年医院能力建设项目建设情况 (37)1.资金到位情况 (37)2.资金使用情况 (37)第十一部分医院信息部门联系人 (37)第十二部分您的意见和建议 (37)医院信息化状况调查（信息技术负责人填写）填表说明：本次调查所涉及的问题用来反映您和您所在单位信息化相关状态与数据，需要填写的部分请尽量书写工整，易于识别，以保证数据转录时的正确性。
医疗卫生机构信息化建设情况调查表一、 单位信息填表人 姓名： 所在部门： 具体职务： ___电子邮件： 联系电话： ___1、 本单位是否设置有独立信息科室：□ 否，具体由什么处（科、室）承担： 。
□ 是，主要职能： 。
2、本单位共有职工___________人，卫生专业技术人员_________人，信息化从业人员________人，其中，专职信息化人员 人，兼职信息化人员 人，信息化从业人员职称情况：高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人，无职称________人；信息化从业人员专业教育程度为:高中以下________人，大专________人，本科________人，硕士及以上________人。
单位名称(盖章)： 市 县（市、区） 。
信息化分管领导： 职务：。
二、信息化基本情况（请在 □ 内打√）医院级别_____________,床位数_____________,日门诊量_______________。
本单位是否有体检中心：有□ 无□ ,主要服务对象:（单位体检 □ 个人体检 □ 出国体检 □）,日检人次__________。
3、 是否有独立机房： □ 是 □ 否 机房面积 ㎡，建设标准： □ 简易 □ 标准机房。
5、 单位是否有局域网(内网)： □ 否 □ 是，带宽 M,与哪些机构实现了连通(□ 卫生部 □ 省卫生厅 □ 市卫生局 □ 二三级医院□ 基层医疗机构 □ 其他 )，连通方式（□ 互联网 □ 专线 □ VPN □ 电子政务外网 □ 其他）,哪些系统在该网运行 。
4、新农合报销专用机_______台，医保报销专用机_______台。
电脑（工作站）_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台；读卡器_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台；打印机合计__________台，激光打印机_______台，单据打印机_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台。
医疗机构信息化填报报表一、便民服务（一）互联网服务（二）预约服务（三）就诊服务（四）信用服务（五）陪护服务（六）满意度评价（七）信息推送与公开二、医疗服务（八）医疗业务（门急诊）（九）医疗业务（住院）（十）护理业务（十一）医技业务（十二）移动业务（十三）医疗业务（院外）（*）中医医疗业务三、医疗管理（十四）医务管理（十五）护理管理（十六）药事管理（十七）院感管理（十八）卫生应急管理（十九）数据上报管理（*）妇幼业务管理四、医疗协同（二十）院内协同（二十一）区域协同五、运营管理（二十二）财务管理（二十三）预算成本管理（二十四）医院资产管理（二十五）物资管理六、后勤管理（二十六）楼宇智能管理（二十七）医疗辅助管理（二十八）会议管理七、科研管理（二十九）科研项目管理（三十）科研辅助管理（三十一）应用转化管理八、教学管理（三十二）教学管理九、人力资源管理（三十三）战略规划（三十四）执行管理（三十四）执行管理十、信息平台基础（三十五）业务及数据服务（三十六）数据访问与存储（三十七）业务协同基础十一、平台服务集成（三十八）服务接入与管控（三十九）医院门户（四十）电子证照管理十二、机房基础（四十一）基本要求（四十二）基础装修（四十三）电气设备（四十四）安防管理（四十五）综合管理十三、硬件设备（四十六）服务器设备（四十七）存储设备（四十八）网络设备（四十九）终端设备。
基层医疗机构信息化调研表
一、基层医疗机构基本信息
1.填表人信息
姓名：所在部门：
电子邮件：联系电话：
2.基本信息
二、信息化现状
1.信息化现状
（1）现有信息系统，建立电子健康档案份；高血压档案份；糖尿病档案份；老年人档案份，儿保档案份；
孕产妇建卡份。
（2）现有信息系统建设情况
2.硬件设备基本情况
3.医院终端设备应用情况
4.IT基础设施
5.医联体/医共体业务开展情况
三、信息化需求
1.信息化方面的问题和需求
备注：（1）红色斜体字为填写示例。
（2）纸张不够时可自行添加。
（3）填表过程有哪些问题。
基层医疗机构调研表调研机构名称：___________________调研说明为顺利开展“河南省基层医疗卫生机构管理信息系统（云计算模式）”项目。
需对地市各个基层医疗机构进行情况调研，调研内容包括：机构信息、硬件设施、软件设施、科室组织、人员组织、机构规模、业务流程、业务需求、预期建设目标等几方面进行详细调研。
调研内容1 医疗机构信息机构级别：规模：门诊量(人/年)：住院量(人/年):床位数：平均年收入(万元):乡镇卫生院是否兼并社区服务中心：辖区人数(万人)：2 科室组织机构全院科室：门诊科室：各科室诊室数量：治疗室：住院科室：住院病区：药库：药房(包括草药房)：门诊住院药房发药窗口是否分开：后勤材料科：挂号、收费室窗口数：门诊住院收费是否分开窗口：手术室：急诊科室：体检中心：行政科室：财务、医务科、护理部、病案室、人事科、物价、医保办公室等。
医技职能科室：如心肺功能室、超声、放射、检验、内镜等门诊和住院科室核算方式是否分开？住院科室和病区核算是否分开？乡镇卫生院和村卫生室是否存在直属管理：是否关系到药品采购、发放村医培训材料配送等3 人员组织结构全院医护人员人数：人事管理制度：绩效考核方式：绩效考核是否有软件系统辅助：各临床科室人员分配情况：临床科室、药房、医技、收费等4 软件系统使用情况现有软件系统：如收费、医生、护士、统计、院长查询、OA、电子病历等医保平台接口：是否接入新农合（各地不同农合政策：县级农合，市级农合）、省市医保平台是否使用有lis、ris、pacs、公共卫生服务等系统现有软件系统软件厂商服务情况是否向市平台传送数据：如有，传送数据内容及价值公共卫生服务健康档案管理系统乡镇建档情况：5 业务流程及管理5.1门诊流程：门诊流程说明是否挂号是否使用院内就诊卡是否有院内建卡管理是否有门诊预交金管理是否有急诊留观是否有分诊门诊医生是否打印处方、检查检验申请单等单据门诊是否书写病历：门诊打印发票还是凭条？患者是否收取诊疗费、材料费、采血费、治疗费等，如收取，收取方式是按照次还是人发票格式是否全市统一标准门诊是否与医保及农合进行对接，实时结算（例如村卫生室累计看病记账，一段时间后集体结算）门诊收费结算方式（现金，农合，银行卡，其他？）村医收费结算：欠费情况如何处理；发票打印各个地方是否一致日报表，日报汇总是否一致居民健康卡药房发药凭证及清单药房是否分窗口发药：毒麻处方、普通处方、儿童处方、精神药品处方等住院流程：5.2住院流程：住院登记处填写患者信息是否按照病案规定内容填写：护士站是否书写全部护理病历及评估单、执行单据（口服药单、注射单、静注单、治疗单等）：打印健康教育处方？需求调研护士执行如何修改，护士执行是否需要座位图，是否需要增加护士登记功能；满意度调查？打印单据，打印什么样的格式，乡镇，村的是否打印相同住院医生站是否书写完整的医嘱单、住院病历、申请单（检查、检验、病理、输血等）等全市医疗机构病历文书格式是否统一如以后实行电子病历，病历模板是否通用住院病人口服药品发放方式单次全部，每日分次发放（是否口服单剂量摆药）患者诊断是否依据ICD10标准诊断住院病人手术流程病历归档流程及管理其他科室管理方式：基本药物管理制度基本药物采购方式抗菌药物管理制度：合理用药及处方审核方式：物价管理方式：调价、新增诊疗、药品、材料、院内核算分类等各级医疗机构收费标准是否一致是否有药库及管理方式：1）药品是否统一维护，各个卫生院或乡医是否可能自己维护2）药品价格是否统一，是否可能存在卫生院自行调价的3）医嘱项统一管理，库存项是否统一管理，对药品来说有没有可能存在一个医嘱项对应多个收费项4）村医做基本药物申请，乡镇卫生院送货？5）是否走实库存6）有没有可能整个地区按供应商、按厂商汇总药品进货、消耗情况等，这决定供应商、厂商是统一应用，还是分医药品采购方式：是通过市里统一招标，还是卫生院单独采购耗材（是否包括高值耗材）采购方式：固定资产管理制度：病案管理流程：院内感染管理流程：传染病上报流程：院长及领导层关心的统计及报表有哪些：例如门诊工作量、收入、出入转等财务及其他行政科室常用的统计报表：转诊方式及流程：是否有系统辅助区域协同及远程会诊方式：。
卫生信息化建设情况问卷调查（表2）调查对象：医院、妇幼保健院、专科疾病防治院填表时间：年月日填表人姓名：填表人职务：填表人部门：联系电话： E-mail：通讯地址：一医院基本情况1.医院全称：医院所在城市：2.医院经济类型：3.医院的卫生机构类别：4.医院级别（）A．三级 B. 二级 C．一级 D. 无5.医院等次（）A．甲等 B. 乙等 C．丙等 D无6.医院开放床位数：张。
7.医院实际工作人员数：人，编制工作人员数：人。
从事信息化工作人员数：人，在编人员数：________人。
8.医院日均门诊量：人次,医院日均出院人数：人。
9.医院2010年度业务收入：万元。
二信息化组织与管理10.分管信息化工作的医院领导是（）A．院长 B．副院长 C.其他11.主管医院信息化工作的部门是（）A．信息中心（或信息科）B．院办公室 C．医务处（科）D．财务处（科） E．设备处（科） F．病案统计室（病案科）G. 其它12.信息部门职工总数：人，其中计算机相关专业毕业人数：人信息管理相关专业毕业人数：人医学相关专业毕业人数：人其他专业人数：人博士学位：人硕士学位：人本科学历：人本科以下学历：人正高级职称人副高级职称人中级职称人初级职称人无职称人13.医院信息化发展规划制定情况（）(说明：信息化发展规划指医院在未来一段时间内信息化建设需达到的目标与实现及实施计划的相关文件)A．制定了全面的发展规划 B．制订了发展规划但不全面C．只制定了一些计划 D．未制定任何发展规划三信息化基础设施建设情况14.医院信息化相关机房总面积（不包括楼宇的弱电配线间）是：平方米。
15.近三年来医院建设投入资金情况2009年建设总投入资金约（万元），信息化资金投入约（万元）2010年建设总投入资金约（万元），信息化资金投入约（万元）2011年建设总投入资金约（万元），信息化资金投入约（万元）16.规划投入医院规划在未来两年内在信息化方面的资金投入为万元。
医院信息化基础调研填表单位：填表人员：填表时间：一、医院基本情况二、医院主要业务及业务量4、是否开展转诊业务？（是，否）是否采用信息化（是，否）转诊相关制度及表单提供回复：5、是否开展预约挂号业务？（是，否）是否采用信息化（是，否）预约挂号相关制度了解回复：三、就诊卡使用情况1、各种就诊卡使用情况2、患者必须出示各类就诊卡的业务分布情况（用●标注）3、读卡机具配置情况1）本院配置的各类读卡器分布情况2）本院配置的各类自助终端，共有______台，支持以下自助就医形式（可多选）A. 自助办卡B. 自助挂号C. 自助缴费D. 自助充值E. 自助查询，例如医保账户信息、住院费用等F. 自助打印，例如检验报告、费用清单等（超声1 心电图1 检验4 胶片5）四、“患者身份”及“一次就诊”的识别方式五、机构内信息系统建设情况说明：在对应的部分标记“●”六、跨机构业务数据交换情况说明1：包括双向转诊、LIS委托检验、PACS委托检查/委托读片、传染病上报、药品集中采购……说明2：参与数据交换的对方机构，可提供系统名称说明3：在对应的部分标记“●”七、公共卫生上报交换情况件等）. 在市（区）疾控业务系统中上报哪些业务数据（高血压、糖尿病、肿瘤、伤害防治、结核、传染病、计划免疫等）说明2：参与数据交换的对方机构，可提供系统名称说明3：在对应的部分标记“●”八、标准使用情况1、医院现有保险类型以及对应的管理部门、结算方式2、医保费用分类方式（例：挂号费、诊疗费、西药费、检查费、化验费）3、是否有其他费用核算分类方式，例如卫统、财务等，具体的分类有哪些？回复：4、医院本地系统的收费项目（包括诊疗项目、耗材、药品）是否与医保项目对照？（是，否）5、医院本地系统的收费项目是否与物价局对应的项目编码对照？（是，否）回复：6、医院现采用病案首页标准，提供样张？回复：7、医院的药物目录是否维护国药准字？回复：8、科室编码医保、卫生有没有统一的编码，是否采用？回复：9、检验标本字典与检查类型是否有统一规定，医院是否采用？如果是自定义，提供相应内容。
卫生信息化建设情况调查表(表1)调查对象:市、县(市、区)卫生局填表时间：年月日填表人姓名：填表人职务：填表人单位:联系电话： E—mail:通讯地址：一、信息化组织与管理1.信息化工作负责人：局长□副局长□部门负责人□无明确领导□若有：姓名：联系电话: Email：2.信息化职能部门是: （ )A．信息中心（或信息科） B．办公室 C．财务处（科） D. 其它3.单位实际工作人员数: 人4.单位编制工作人员数: 人5.从事信息化工作人员数: 人，在编人员数：________人二、信息化基础设施建设情况6.是否有专用机房: 有□无□如有:机房面积：㎡，是否托管:未托管□托管□托管于：7.局域网建设情况: 有□无□如有：开始应用时间: 维护单位或部门：平均年度运维经费: 万元经费来源：财政拨款□项目建设□自筹□8.网络主干介质为：光缆□双绞线□同轴电缆□其它_____9.主干网络带宽为：100M及以上□ 1—10M□ 1M以下□10.接入互联网的方式为:ADSL□专线□光纤□其它_______11.互联网运营商：电信□联通□移动□其他______12.互联网年租费用：万元13.近三年信息化建设投入经费情况2011年经常性投入资金约 (万元）,项目投入约 (万元),其他约（万元)2012年经常性投入资金约（万元），项目投入约（万元），其他约(万元）2013年经常性投入资金约（万元）,项目投入约（万元)，其他约(万元)14.内部网络主干介质为 ( ）A．光缆 B．双绞线 C其他15.使用的网络设备类型为VPN数量为: 台,型号交换机数量为：台路由器数量为: 台16.使用的终端设备类型为台式机数量为: 台笔记本数量为：台PDA数量为：台17.UPS设备的数量：，功率：千瓦18.7。
内部主干网络带宽情况 ( ）A．1G及以上 B．100M C．10M及以下19.互联网接入方式为【可多选】（）A．ADSL接入 B．光纤接入 C．电话拨号D．其它方式接入 E．未接入20.使用的无线接入点（AP）的数量为 ( )A．未开通无线网络 B．1-2个 C．2—10个 D．10—20个21.使用了哪些安全设备【可多选】 ( ）A．防火墙 B．防病毒网关 C．入侵监测设备 D．网闸和隔离卡E．其它 F．未采用22.服务器设备包括以下哪些类别PC服务器集群数量: 台PC服务器群数量：台高性能PC数量：台刀片服务器数量：台23.存储设备: ( )A．有 B．无有则选择容量： ( )A．1T以下 B．1 T -4T C．5 T及以上24.哪些系统使用了集中存储【可多选】 ( ）A．OA办公软件 B．网站系统 C．无 D. 其他三、信息系统应用与建设状况1、根据情况,请填写下表:四、重要业务数据管理情况调研表根据单位职能,本单位在以下数据的管理情况如何,请填写选择:河南省卫生信息化建设情况调查表五、信息安全、公开情况25.采取了哪些网络安全措施:（可多选)防火墙设备□防病毒设备□入侵监测和入侵防御□其它□没有采取任何措施□26.采用了哪些数据安全措施：（可多选）专业备份软件备份□数据库备份□异地备份□无相关措施□27.采用了哪些服务器安全策略（可多选）服务器双机热备□服务器集群□容错机□服务器负载均衡□无安全措施□28.防病毒软件使用情况（可多选)网络版杀毒软件□单机版杀毒软件□没有安装杀毒软件□29.信息系统应急预案制定情况:有完善的应急预案□有，但不完善□没有预案□30.信息系统安全制度与措施：有完善的制度何措施□有，但不完善□没有制定□31.是否落实信息系统安全等级保护制度:是□否□是否进行等级保护建设整改：是□否□32.是否使用CA认证：是□否□如有，起始时间: （如：2000—01—01）提供商：33.网站建设情况：有□无□如有，网址：网站建成时间: （如:2000—01—01）日常维护单位或部门：34.年度运维经费：万元服务器维护方式：本地自管□外部托管□35.近年来对辖区内医疗卫生机构的信息化建设有何重大举措(简单列举）36.信息化建设存在的主要困难和问题37.对推进卫生信息化建设的意见和建议。
【 A 】【 B 】D.其他A.三级B.二级C.一级1．医院位置：绍 兴 市 区2．医院的卫生机构类别：D. 专科医院第一部分：医院的基本情况B.中医医院C.中西医结合医院A.综合医院4．医院实有床位数（张）：E. 其他3．医院等级：8．医院上年度总收入（万元）： 868 张5．医院在职工作人员数：6．医院上年门诊量（人次）：7．医院上年度出院总人次： 311178.7 万元716 人564216 人次 28043 人次【 ABC 】【 C 】【 A 】【 A 】i. 自费就诊卡2011年业务量： 15万 条j. 自费就诊卡往年业务量： 条2．1 医院信息化建设项目情况： （在相应的栏目内打“√”）20万 条f ．制卡系统使用年限：1g ．自费就诊卡历史数据量：h ．自费就诊卡日业务量：500 条B. B/C(IE浏览器访问形式)C. 其他A.C/S(单机版程序)e ．制卡系统建设厂商：绍兴华卫众邦信息科技有限公司A.有B.无C. 其他d．制卡系统形式：c．制卡系统及设备：b．拥有卡介质：（可多选，请排序）A.磁卡B.IC卡C.其他A.医保卡B.新农合卡C.自费就诊卡D. 体检卡第二部分：信息化基础建设情况1.各类就诊卡情况a．拥有卡类别：（可多选，请排序）E. 其他6.CHSS：Community Health Service System社区卫生服务系统。
4.PACS：Picture Archiving and Communication System 医学图像存贮与传输系统。
5.CIS：Clinical Information System 临床信息系统，狭义的CIS仅指医生工作站、护士工作站；广义的CIS还包括LIS 、RIS 、PACS以及其2.2.医院现状调查90%【 ABC 】【 A 】D.七类系统10%5．医院网络布线系统中，综合布线占：传统布线占：D.微波E.其他A.五类系统B.超五类系统C.六类系统6．综合布线系统为：C.同轴电缆B.双绞线7．医院内部网络主干介质为：A.光缆【 B 】490【 BCD 】A.10G及以上B.1GC.100MD.10M及以下E.其他8．医院内部主干网络带宽情况10．医院信息系统开发主要采用哪种模式?A.自行开发B.委托开发C.合作开发D.购买成品软件E.未知9．计算机联入院内局域网数量为：台。
