二级甲等中医医院档案盒及内容清单

二级甲等中医医院档案盒及内容清单第一部份第一章1、发展规划.工作计划.工作总结.规章制度2、调研分析3、对口支援4、技术推广第二章1、员工档案.医生档案员工档案.护理人员档案2、队伍建设3、专科建设4、师承教育5、医师考核------规范化培训、三基培训、继续教育6、西学中培训7、中医药技术人员档案第三章1、医院概况、科室介绍2、科室负责人档案3、中医特色服务项目4、三级医师专科继续教育5、医院临床路径6、中医医疗设备7、中医医疗技术8、医院制剂规范、使用说明、疗效分析9、医院中医中药指标及分析第四章1、专科设置情况、人员配备、服务质量2、专科技术操作规范3、专科规划、优势病种、实施措施、疗效分析4、专科临床路径、方案改进、经验传承、文献挖掘5、专科诊疗特色、专科专病专药第五章1、中药事工作管理、临床用药监督2、饮片管理制度规范、记录3、煎药管理、规范、记录4、中药安全管理、不良反应管理5、中药处方管理、处方点评管理6、中药合理运用宣传第六章中医护理（护理部）第七章1、医院文化建设方案、措施2、医院价值体系管理3、医院行为规范、礼仪4、医院环境形像建设第八章1、“治未病”方案措施、工作计划、操作及服务规范2、中医健康教育、健康管理数据第二部份第一章基本要求与医院服务一、医院设置、功能与任务1、医院概况及历史、员工手册2、农村中医培训3、公益项目4、医院科室设置概况二、医院服务1、出入院管理制、转科制度、双向转诊制度、值班表2、医院住院情况统计及分析3、急诊管理4、医疗收费价格明细5、患者权益维护6、禁烟控烟三、应急管理1、传染病管理2、突发公共事件管理3、应急培训演练考核四、临床医学教育及科研1、基层中医药培训2、医院实习管理3、继续教育4、中医科研第二章、患者安全1、患者查对、身份识别2、手术安全3、医疗及患者安全管理第三章、医疗质量一、医疗质量管理组织及制度医疗质量管理组织及制度二、医疗技术管理1、医疗技术服务管理组织及制度2、医疗技术风险预警及处理预案三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1、法律法规及学习记录2、临床检验项目及操作规范3、仪品设备校准4、管理制度及工作流程5、职工防护及应急措施6、报告审核及定期分析7、质量安全管理及质控管理（二）医学影像质量管理1、法律法规及学习记录2、资质许可、人员档案3、意外预案及处理机制4、规章制度、操作规范、质量控制、报告质量分析5、设备校正及维护记录6、图像质量评价管理7、结果统计及分析8、报告书写管理9、病例讨论及分析10、安全防护及环境影响、安全事故及应急预案四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1、手术科室医师管理2、术前评估及术前讨论3、急诊手术管理4、预防用抗生素管理（二）麻醉治疗管理1、法律法规、规章制度2、麻醉风险管理及手术安安全管理（三）感染性疾病管理1、法律法规及组织管理2、传染病分诊管理3、医护人员防护及医疗废物管理4、传染病监测及报告5、传染病培训及咨询（四）输血管理及持续改进1、法律法规及管理制度2、临床用血管理3、血液质量管理4、临床用血申请及发放5、输血前检查及登记（五）医院感染管理1、法律法规、制度及组织管理2、院感培训工作3、临床科室监测及措施及预案4、医务人员手卫生规范5、多重耐药控制及管理6、抗菌药物管理7、消毒管理8、院感监测及发布（六）病案质量管理1、法律法规及管理制度2、病案信息登记3、病历书写质量控制、岗前病历书写培训4、病案书写人员管理5、ICD查询及管理第四章药事管理1、法律法规、管理制度2、药品采购及管理3、合理用药管理4、抗菌药物应用及管理5、药物安全监测及管理第五章护理质量管理第六章医院管理1、依法执业2、医院信息系统管理3、财务及价格管理4、医学设备管理5、院务公开及管理6、患者回访及满意度调查。

各科资料档案盒要求一、资料盒名称和内容1、《行政管理》（医院文件、科室（含护理）计划总结、各种管理责任书、行政查房记录、科主任及护士长行政查房记录、科主任/护士长工作手册等）2、《会议记录》（中层会记录本、科务会记录本、科室重大事件讨论记录本、职能部门的监管记录）3、《人力资源管理》(人员花名册、专业技术职务晋升记录、人员培训与考核记录、违纪记录、执业医师档案登记表、执业护士档案登记表、医护人员资格证与执业证复印件、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、排班记录、人员临时调配记录等)4、《医德医风管理》（普法资料、好人好事登记、医德医风考评记录、表扬信、获奖资料、科室荣誉、参加公益活动记录等）5、《制度·流程·职责》(医院规章制度、工作流程/指引、人员岗位职责、岗位说明书、科室职责等)6、《应急/后勤保障管理》（各种应急预案（含医疗、护理、后勤）、故障报修处理流程；后勤检查、维修记录等）7、《财务管理》（岗位绩效考核方案与记录、效益分配方案与分配记录、科室基金使用记录等）8、《医院文化/院务公开》（医院文化建设内容、参加院活动或科内举办的活动记录、职代会）9、《设备管理》（科室设备清单，一设备一档案包括使用说明书、该设备操作培训记录与签到、该设备操作考核记录、维护维修记录等）10、《科研管理》（近3年的各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表；科教科对科室的督察记录；科室的年度科研和人才培养计划；各项在研项目中期评估表等）11、《临床教学管理》（临床教学管理制度、实习及进修生名册、科室临床教学教学计划与总结、培训课件、考勤与考核记录、教学查房或病例讨论资料等）12、《继续教育管理》（医疗/护理业务学习记录含课件、签到，参加院内外学习记录包括外出进修学习培训交流会议记录，专业技术人员学分登记，理论和操作技术考核记录，学历教育记录等）13、《医疗质量安全管理及持续改进》（医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工，科室、质控小组及医护人员岗位职责，工作计划和工作总结、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录；质量与安全指标定期分析报告；开展手术质量评价（手术科室）；合理用血情况进行评价；科室病历质控自查报告）14、《新技术和新项目情况》15、《科室各级医师医疗授权》（各级医师医疗授权表、各级医师处方授权表、各级医师手术授权表、各级医师操作授权表、一类医疗技术授权档案、各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表；激素、输血、病情评估分级名单）16、《临床诊疗指南及操作规范》（诊疗指南、诊疗规范、用药指南）17、《临床讨论记录》（术前讨论记录档案；疑难危重病讨论记录档案；非计划再次手术患者登记本；住院超过30天患者科室讨论记录；死亡讨论记录；抢救记录；农药中毒记录）18、《会诊记录》（院外会诊记录档案：包括本科医师外出会诊、院外专家来院会诊；院内多学科综合诊疗会诊记录档案）19、《交接班管理》（科室医师交班记录本、护士交班记录本）20、《药品管理记录》（抗生素的管理记录；科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责；科室抗菌药物临床应用管理培训记录、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录、科室抗菌药物使用合理性分析记录、基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施；毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况；高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录）21、《感染管理记录》（科室院感管控员监测记录；消毒剂使用登记本；消毒物品及紫外线灯使用登记本；医院常规消毒登记本；医院医疗废物管理登记本；多重耐药菌管理资料；手卫生项目推进管理资料；围术期预防用药管理资料（手术科室）；手术部位感染预防控制资料（手术科室）；三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料；）22、《“危急值”管理记录》（科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表；科室“危急值”登记本；职能部门的监管记录；科室的持续改进记录）23、《医疗安全、不良事件记录》（医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案；医疗安全（不良）事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案）24、《出院病人管理记录》（出院指导和随访登记本及资料；出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本；每月出院病人满意度调查统计表）25、《传染病管理档案》（医院下发的相关文件；传染病记录本（每月下载打印）；每季自查报告）26、《单病种质量控制和临床路径管理》（1、单病种质量控制管理记录：单病种质量控制实施小组成员及分工表；单病种质量控制的相关制度与工作流程；单病种质量信息登记表）；2、临床路径管理记录：临床路径小组成员及分工表；科室实施的临床路径病种及临床路径文本；进入临床路径患者的知情同意程序；变异和退出原因分析记录；临床路径定期评估记录；临床路径患者的入组率和入组完成率；临床路径检测指标汇总表）二、各科资料盒明细1、行政科室2、临床住院科室12 重症医学科（1-25）3、门、急诊科室序号科室名称所需档案盒1 急诊科（1-24）2 一门诊（康复医学科）（1-24）3 二门诊（1-24）4 社区卫生服务科（1-24）5 健康管理科（原预防保健科）（1-24）4、临床辅助科室序号科室名称所需档案盒1 检验科（1-22）2 功能检查科（原功能科）（1-22）3 放射科（原影像科）（1-22）5、麻醉手术科（1-21）药械科（1-19）消毒供应室（1-15）规范医疗行为提升服务理念确保质量安全——********“三甲复评”达标工作汇报2020年10月28日各位领导、各位专家：上午好！今天，****省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评”工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我院工作开创新局面的崭新起点。

检验科1.检验科开展项目报告及职责分工（医师授权；职责分工）2.检验科试剂耗材货证及登记（医药公司资质）3.检验科项目审批及实施流程（医疗技术培训；新技术、项目准入）4.检验科程序管理及各种手册（检验科程序管理、质量手册、标本采集手册、管理办法）5.检验科规章制度规范文件6.检验科工作流程应急预案7.检验科医院感染管理规章制度8.检验科危急值制度流程及记录本9.检验科医疗垃圾处理记录10.临床沟通满意度调查记录（项目设置合理性意见、临床科室满意度调查及反馈表）11.检验科科内质控图总结分析记录12.检验科质量监督培训记录（培训记录、试卷）13.检验科质控管理质控靶值记录14.传染病原微生物管理文件15.检验科sop文件16.检验科病理科设备管理17.医院后勤保障管理18.医院生物安全管理19.检验科专业技术人员20.医院文件档案21.上级行政部门文件22.检验科艾滋病规范文件23.检验科考勤管理资料24.检验科党风廉政建设（政治台账、党建收文转作风台账）25.检验科述职报告26.检验科安全生产（扫黑除恶承诺书）27.感染管理消毒及职业暴露记录（院感工作手册感染管理督查考核记录、职业暴露演练方案）28.输血科会议记录统计总结及表格（输血会议记录及报表）29.检验科业务学习30.检验科科会议记录31.检验科安全会议记录32.检验科质量与安全管理（医疗质量与安全管理持续改进记录本、科室质量与安全管理活动记录）33.检验科医疗质量与安全管理评价（质量安全、督查问题汇总、医院质量与安全管理报告）34.检验科床旁比对记录35.输血申请单36.随访及会诊记录37.差错事故登记本38.设备交接记录（设备运行记录）39.不良事件报告记录40.输血科法律法规制度职责流程预案（输血科程序文件与制度、法律法规、应急预案流程）41.输血科培训资料与满意度调查记录42.输血科感染管理资料及报废表43.血液质量及不良反应44.输血科sop文件45.输血科质量与安全管理（质量管理活动记录）46.输血审批制度程序文件记录47.输血考核公示文件与核查表记录48.输血委员会协议考核指标活动记录49.输血相容性检测室间质评价50.输血科医院紧急用血管理51.医院文件档案。

第一部分：医院管理[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：床位编制文件、人员编制文件、医院建筑分布图、医院本年度与上年度工作计划（办公室）5、各科室负责人任命文件（办公室）[资料盒2]类别：医院管理——医院内部管理机制2、完成抗灾、社会公益活动（下乡义诊、募捐）、防治手足口病等方面的资料（包括预案、图片、总结等），社会公益活动受政府、媒体好评资料。

（办公室提供，政工科、体检中心、医务科配合）4、各项医疗服务流程说明、流程再造改进措施、二年内10次系统调研报告。

（办公室、门诊部）[资料盒3]类别：医院管理——应急管理2、应急领导小组组织、职责、流程、操作程序；编写医院应急管理手册。

（医务科、办公室）[资料盒7]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介，执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明。

（办公室）3、医院各项规章制度（院办室）诊疗规范、操作规程目录。

（护理部、医务科）[资料盒8]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图，院长分工文件。

（人力资源科、办公室）4、院级领导和科室负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

（必备委员会：八大委员会）（各职能均要）6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料。

（办公室）7、近三年医院总值班排班表和记录（办公室）8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录）。

（职代会）10、院领导总查房记录（办公室）[资料盒9]类别：医院管理——医疗管理1、医疗管理工作情况简介：近三年院长办公会议记录中至少每季度中有计划医疗工作的内容。

（会议记录保管在院办）（院长办公会记录）[资料盒11]类别：医院管理——维护医患双方权益4、门诊和住院公示信息的图片或原始资料（办公室）[资料盒12]医院管理——绩效管理1、医生下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街头义诊资料、给乡镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况。

二级甲等综合性医院资料盒准备（搜集参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、临沭县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

档案盒内容细条目（供各科参照）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运转构架3）科室医护人员基本状况4）科室基自己员的流动状况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室展开的社会公益活动登记表7）科室获取的荣誉和奖赏2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特别上岗证大型设施上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证）3、《培训查核记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）法律法例培训记录及查核4）三基培训记录及查核表课件/ 试卷，签到 / 成绩）5）业务培训记录与查核表6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录4、《临床议论记录档案》1）《术前议论记录档案》（1）目录（2）医院下发的有关文件（3）术前议论记录本2）《疑难危大病议论记录档案》及《住院超出30 天患者科室议论记录》（1）目录（2）医院下发的有关文件（3）疑难危大病议论记录本（4）住院超出 30 天患者上报记录3）《死亡议论记录档案》（1）目录（2）医院下发的有关文件（3）死亡议论记录本（4）职能部门的看管记录（5）科室的连续改良记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的有关文件（ 1）本科医师出门会诊出门会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的看管记录（4）科室的连续改良记录2）《院内多学科综合诊断会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的看管记录（4）科室的连续改良记录6、《医疗质量安全管理及连续改良记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗质量与安全管理小组的构成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评论记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的有关文件3）二类以上技术准入申请书及同意文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的看管记录6）科室的连续改良记录8、《各级医师医疗受权档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）各级医师医疗受权表4）各级医师处方受权表5）各级医师手术受权表6）各级医师操作受权表7）一类医疗技术受权档案8）各级医师的能力评论及医疗、处方、手术、操作再受权表9）职能部门的看管记录10）科室的连续改良记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）紧迫状况下人员代替方案4）科室高风险诊断项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的连续改良记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）主管医生更改交接记录登记本4）科室换班记录本5）护士换班记录本6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录11、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性剖析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物件种B、每个月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物查验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比率G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱评论制度履行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改良举措5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用状况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录12、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）医院院内感染的培训查核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物件及紫外线灯使用登记本6）医院惯例消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推动管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个要点部位（导管血液感染、呼吸机有关肺炎、导尿管有关感染）预防控制管理资料13）科室特点管理资料14）职能部门的看管记录15）科室的连续改良记录13：《传得病管理档案》目录医院下发的有关文件传得病记录本，无漏报14、《紧急值管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）科室“紧急值”有关知识及处理流程的培训记录4）科室常有的“紧急值”紧急值表5）科室“紧急值”登记本6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原由剖析议论记录6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）科室投诉管理4）高风险患者剖析： 13 项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有儿女，但家庭不友善者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）估计手术等治疗成效不好者（5）自己对治疗希望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各样信息表示可能产生纠葛者（9）有医疗纠葛偏向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用名贵自费药品或资料者（12）因为交通事故有可能推委责任者（13）特别身份的患者5）《医疗差错、纠葛、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2）事件记录 :A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果E、改良举措6）《院内感染事件、药物不良反响、医疗器材不良反响记录档案》、（1）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果E、改良举措7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录17、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长久预定登记本5）出院便民服务举措流程6）每个月出院病人满意度检查统计表7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录18、《健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）住院时期展开的健康教育记录4）出院后展开的健康教育记录5）科室供应给患者的健康教育资料6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录19、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重要事件议论记录本5）职能部门的看管记录6）科室的连续改良记录20、《临床诊断指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》科室各种医疗统计报表报表剖析记录22：《医德医风档案》卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件科室优良医疗服务项目23、《应急方案》如各样急救、防备、停电等处理方案｛依据各科室部门拟订｝。

二级医院等级评审各科必备档案盒内容详细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》目录医院下发的相关文件临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》目录医院下发的相关文件传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》科室各类医疗统计报表报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

实用标准二级甲等综合性医院资料盒准备（搜集参考）第一部分：医院管理（ 350 分）[ 资料盒 1] 类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、临沭县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4 类手术数 1500 例以上并占 50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[ 资料盒 2] 类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[ 资料盒 3] 类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[ 资料盒 4] 类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

二级医院病案管理科资料盒文件盒1：病案管理法规与组织插件1：1）《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》；2）病案科设置的文件；3）病案科职工基本信息表、病案科职工资质证书复印件；4)医院对出院病历管理的规定文件；插件2：1）病案管理委员会成立文件、人员资质及职责、工作制度；2）病案科主任职称证书；3）病案管理人员及职责；文件盒2：病案管理系统与制度1）病案科管理规章制度汇编；2）病案科工作流程，病案科工作人员医疗事故处理条例；3）病案编号系统；4）病案科电子化索引系统或手工索引系统，实地查看归档病案管理；5）住院病案首页管理系统；6）病案示踪管理系统；文件盒3：病案科继续教育与培训1）2015-2018年病案科年度业务学习及人才培养计划；2）病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书；3）病案科PDCA循环法改进措施；文件盒4：病案质量管理、控制与改进插件1：（病案管理质量的控制标准）1）病案内容质量控目的基本点，病案首页填写缺陷及今后的对策的报告；2）入院记录部分，准备出院病历若干，医务科监管记录及病历质量改进成效分析；3）手术记录部分；4）出院病历回收记录，出院病历催收、催还记录，病历上交延迟的原因分析及解决方法，病案借出(封存)登记本，病案复印登记本，查阅病案登记本；插件2：1）病历书写规范培训及考核记录；2）科室病案质量检查记录；3）医务科门病案质量检查记录及通报记录；4）病历质量检查及分析评价记录、改进措施；5）病案质控的数量及结果统计；文件盒5：病案科应急管理1）医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案；2）应急预案人员知晓率，消防安全员设置及消防器材定期检查记录（本）；3）保卫科定期消防检查记录（本）；文件盒6：病案疾病分类编码、示踪、查询系统1）卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；2）疾病分类与手术操作分类编码培训计划及培训记录；3）病案科定期进行编码正确率检查记录；4）出院病案信息的查询系统；文件盒7：病案服务管理1）病案服务管理制度、服务规范与流程；2）回避与保护患者隐私的规范与措施；3）完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料；文件盒8：电子病历管理1）医院电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》；2）文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录；3）医务科监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施。