优选病历书写规范2018ppt

病历书写的基本要求
5.应当按照规定由相应医务人员签名，实习、试用或进修医师书写的病历，应当 经过本医疗机构医务人员审阅、修改并用红色墨水签名； 6.应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，特殊内 容如急诊病历、急危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间等应精确到分钟； 7.各种辅助检查报告单填写要严格按照规定，不得空项，结果返回后要在24h内归 入病历； 8.对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权 的人员签署知情同意书。
病历的价值
不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、 学术水平及管理水平； 不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料， 也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的 重要依据； 在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。
目录（contents）
48H
—主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； —病区必须在病人死亡后48小时内，将死亡通知单1、2联 及死亡报告卡送病案室进行网络直报，3、4联交病人家属； —患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写；
病历书写时限
1W—死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会； 7D—我院管理实行病历7个工作日归档，即从病人出院之日起7
医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明；
8H—首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
病历书写时限
24H
—入院记录应当于患者入院后24小时内完成； —接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； —转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； —手术记录应当在术后24小时内完成； —出院记录应当在患者出院后24小时内完成； —死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复 印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修 改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
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一.入院记录
● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查 获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录：入院后24小时内
● 书写形式
再次或多次入院记录：入院后24小时内
24小时内入出院记录： 出院后24小时 内
时内
24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小
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完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程记录
病程记录
知情谈话
病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡 记录
24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历
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7、计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及
时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。
主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色， 含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约 100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml...... 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹 探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行 50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院...... 入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。

制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
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使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。

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外科手术病历本卷须知
麻醉术前访视记录
是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻 醉进展风险评估的记录。麻醉术前访视可另 立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、 性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟 行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及 麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉 医师签字并填写日期。
5.家族史：
记录父母、兄弟姐妹安康状
况，有无与患者类似的疾病；家
族中有无结核、肝炎、性病等传
染性疾病、有无家族性遗传性疾
病、如糖尿病、血友病、高血压、
冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖
尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异
常运动障碍及精神病等。已故直
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6.体格检查：
应当按照系统循序进展书写。
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“问题病历〞 的负作用
➢法院不作为采信证据 官司败诉 ➢患者疑心病历作假 医疗事故争议 ➢社会不相信医生 有损医院形象
➢ 病历是自我保护的手段！！！
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✓门诊病历：包括初诊、复诊及急诊病 历。
✓住院期间病历 ：病案首页、入院记录、 病程记录、知情同意书、医嘱单、体 温单及辅助检查报告单等。
初步诊断是指经治医师根据患者入 院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次清楚。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。
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• 对一时难以肯定诊断的疾病，可在病 名后用“？〞。对一时难以明确诊断， 也难以判别形态和功能方面改变的疾 病，可暂时以其突出的病症或体征冠 以“待诊〞或“待查〞，并在其下排 列一、两个可能性比较大或待排除疾 病的病名。例如 发热待查：〔1〕伤 寒？〔2〕恶性组织细胞增多症？