(医学课件)危重病人的麻醉

液丧失（如大面积烧伤、肠梗阻等）而使 回心血量减少，血压低、脉搏代偿性增快。 长时间严重休克可致心肌缺血、心功能受 损，由于血流缓慢、代谢性酸中毒可导致 弥散性血管内凝血，消耗大量凝血因素， 血小板、纤维蛋白原降低，手术创面可发 生渗血。还可导致休克肺、急性肾功衰竭 等。最终亦可导致多器官功能衰竭。
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术后伤口疼痛亦将影响咳痰及深 呼吸的活动，使潮气量受影响。故术 后呼吸支持及术后镇痛甚为重要。直 至全身状态恢复较正常，内环境稳定， 咳嗽有力，能作深呼吸活动，肌力正 常，才能逐渐脱机，可用亚利氏装置 吸氧，过度到吸入低浓度氧（<40%）， SpO2在不吸氧下恢复术前水平，才能 考虑拔管，拔管后继续鼻管或面罩吸 氧。
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若手术不能等待，不能选用有 可能加重呼吸功能降低的不插管的 麻醉方法，如高持或单纯静脉麻醉 等。若已有严重通气功能不全，进 行肺切除术必须估计切除肺的范围 及对通气功能的进一步影响，若成 人术后肺活量将低于1.2升，呼吸储 备 低 于 50% 。 术 后 稍 有 其 他 因 素 如 痰排不出等，则将失代偿而难以维 持生存的最低要求。
吸抑制的麻醉方法或药物；其次 是能有效管理呼吸的方法，能在 局部浸润、神经阻滞、低位椎管 内麻醉下完成的手术，术中配合 适量辅助用药及有效的氧吸入， 常可安全度过手术治疗。
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大型手术必须在全身麻醉下进 行者，以气管内插管机械通气支持 呼吸较为安全，分泌物多者术前应 尽量控制感染，加强排痰引流措施， 插管后应反复吸引，避免下呼吸道 阻塞。术后必须送ICU病室继续进 行机械通气，因麻醉期中使用的全 麻药、镇静药、镇痛药、肌松药的 残留作用，均将对呼吸的恢复存在 一定影响。
危重病人的麻醉
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危重病人指的是病人的重要器官如 心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不 全或衰竭，威胁着病人的生命，处理不 当随时有死亡的危险。麻醉既要满足手 术要求才能达到治疗的目的，又要维护 重要器官的功能才能保证病人的安全， 对重要器官的功能障碍要进行积极的继 续治疗和支持，尽量保持内环境的相对 稳定，以顺利度过手术治疗。
术前若病情允许可作肺功能测定，可区 别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。阻塞性 肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性 增大，无效死腔增加，通气/血流比例失调， 其用力呼气肺活量（FVC）>4秒，最大呼 气1秒率（FEV1.0%）<80%，正常应>76%， 2秒率（FEV2.0%）>89%，3秒率 （FEV3.0%）>92%，对判断气道梗阻时比 较敏感，余气量/总肺容量（RV/TVC） >40%。
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若未作肺功能测定，可作闭 气试验以粗略估计心肺功能情况。 正常成人闭气30~40秒以上；仅 能闭气20~30秒可能有轻度降低； 10~20秒为中度；<10秒为重度 损害。另还可作吹气试验，若点 燃的火柴在距口唇30cm以上能 一口气吹灭者，胜任一般手术可 无问题。
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（二）麻醉选择及注意事项： 有呼吸功能不全者首选无呼
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若用全身麻醉必须插管。麻醉期中 应注意呼吸管理，保持气道畅通，应有足 够的气体交换。术后最好进行一段时间的 呼吸支持，待完全清醒，咳嗽反射灵敏， 呼吸交换量正常或接近原水平，脱氧超过 10分钟SpO2能保持93%以上或恢复麻醉 前水平才能考虑拔管，拔管后仍应继续给 氧以保持SpO2接近正常水平。术前即有 严重通气功能不全者，应注意病人有无呼 吸困难，能否平卧，双肺有无啰音等，及 能否经治疗得到改善。
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最大呼气中期流速（MMER）<0.6L/秒， 若FVC 1.0<40%，最大通气量（MVV）<预 计值50%，或呼吸储备百分比为最大通气量每分钟通气量/最大通气量×100%，若<70% 为通气功能有严重损害，手术宜慎重。正常 通气储备在93%以上，若低于86%即有通气 功能不佳，代偿极差。限制性通气功能损害
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一、呼吸功能不全病人围术期 的麻醉处理：
有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺 气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、 有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓 肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身 性疾病导致ARDS，如急性胰腺炎、败 血症、感染性休克等均可合并呼吸功能 不全或衰竭。
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（一）麻醉前估计及准备：
为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少，呼
吸作功增加，耗氧量增大，肺功能测定有 VC% <75%，FVC（用力呼气肺活量）<80%， FEVT（时间最大呼气量）正常或偏高（正常 值 为 FEVL1.0 一 秒 量 2.83L ， FEV2.0 为 3.30L ， FEV3.0为3.41 L ）。
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呼吸功能评定以表内三种指标为主：
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二、休克病人的麻醉问题
休克是指重要器官及组织有血液 灌流量的锐减，不能维持正常生理需 要。严重者可造成重要器官的功能不 全甚至衰竭。麻醉方面既要注意围术 期对休克的治疗及合并症的处理，又 要进行适当的麻醉以满足手术对麻醉 的需要，方能解除休克的原因，使休 克得到有效的治疗。
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（一）各种休克存在的麻醉相关问题： 1、低血容量休克：可因大量失血、体
通过血气分析对呼吸功能可得到正 确的评价。若有通气不足，有PaO2的下 降及PaCO2的增高，有过度通气时PaO2 可正常或高于正常（>100mmHg），而 PaCO2低于正常范围（<30mmHg）。
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通气功能仅有轻度障碍者可按一般 正常人处理。有中度肺功能不全，术前 应用抗生素控制感染及肺部炎症，使分 泌物尽量减少，当选用椎管内麻醉或局 麻、神经阻滞，静脉麻醉而未插管者， 应注意辅助用药或静脉麻醉药对呼吸的 影响，若呼吸有抑制易发生低氧血症， 或药物影响排痰可造成下呼吸道梗阻而 发生严重的急性缺氧，甚至有发生心跳 骤停的危险。
呼 吸 功 能 MVV%
评定
正常
>75
RV/TLC% %FEV1.0
<35
>70
轻度损害 60~74
36~50
55~69
中度损害 45~5951~6540源自~54重度损害 30~44
66~80
25~39
极 重 度 损 <29
>80
<24
害
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综合评定：重度：三项至少有两项 达重度损害；中度：三项中至少有二项 达中度损害或三项中，轻中重各占一项； 轻度：损害均不足中度。