恶性嗜铬细胞瘤的诊断进展
【提要】 目前恶性嗜铬细胞瘤的诊断仍然面临着巨大挑战，生化指标和组织病理难以有效的早期鉴别恶性嗜铬细胞瘤。许多分子标志物的出现对恶性嗜铬细胞瘤的早期诊断提供了可能。
【关键词】 嗜铬细胞瘤;分子诊断
嗜铬组织来源肿瘤( chromaffin cell tumor，CCT)主要包括两大类，起源于肾上腺髓质的称为肾上腺嗜铬细胞瘤( pheochromocytoma，PCC)，而发生于肾上腺外嗜铬组织的，称为副神经节瘤( paraganglioma，PGL)，两者统称为嗜铬细胞瘤。2004年WHO将恶性嗜铬细胞瘤定义为非嗜铬组织(肝脏、骨骼、肺、肾脏、淋巴结等)出现肿瘤转移灶。文献报道，恶性肾上腺嗜铬细胞瘤的患病率为2. 4%- 50%，恶性副神经节瘤为5% -20%。据目前的诊断标准，恶性嗜铬细胞瘤确诊时已发生远隔转移，错过早期干预治疗的时机，因此恶性嗜铬细胞瘤的早期诊断尤为重要。本文对恶性嗜铬细胞瘤的临床及分子诊断进展做一综述。
一、恶性嗜铬细胞瘤的临床诊断进展
基本特点和生化诊断：恶性嗜铬细胞瘤好发于40 - 50岁成人，家族性患者发病年龄更早。临床资料已证实，位于肾上腺外的副神经节瘤恶变可能更大。血尿去甲肾上腺素及代谢产物在恶性嗜铬细胞瘤中分泌高于良性嗜铬细胞瘤，可能与恶性嗜铬细胞瘤异位病灶缺乏苯基乙酰胺-N-甲基转移酶( PNMT)和皮质激素的调控有关。最近一项纳入365例嗜铬细胞瘤患者(105例恶性)的临床研究中，发现嗜铬细胞瘤18种血尿儿茶酚胺激素中，甲氧酪胺对恶性嗜铬细胞瘤诊断价值最高。
影像诊断：传统的影像方法如B超、CT和MRI，由于无法功能显像，很难准确定位微小的转移灶。近年来，新的影像学诊断技术将解剖显像和功能显像结合，应用于嗜铬细胞瘤的诊断。间碘苄胍(metaiodobenzytguanidine，MIBG)为肾上腺素能神经元阻滞剂，可通过钠离子和能量依赖性胺摄取机制被嗜铬细胞摄取使肿瘤显像，能直接判断是否存在嗜铬细胞，是临床嗜铬细胞瘤功能显像的首选检查。131I-MIBG显像定位嗜铬细胞瘤的敏感性和特异性分别可达到77% - 88%和96% -lOO%。而131I-MIBG诊断恶性嗜铬细胞瘤的敏感性只有56%。应用放射性核素标记的生长抑素类似物奥曲肽等与肿瘤表面的SSTR特异性结合而使肿瘤显像可作为MIBG显像阴性的补充、定位肾上腺外的恶性病灶和头颈副神经节瘤，敏感性可达90%。18F-脱氧葡萄糖-PET(18F-FDG-PET)、18F-多巴-PET(18F-DOPA-PET)作为非特异显像手段，已成功运用于单个和转移嗜铬细胞瘤定位诊断。Ioannis等通过比较F-DOPA-PET和MIBG两种显像手段发现18F-DOPA-PET可以探测到更多的嗜铬转移病灶，敏感性达100%。Timmers等对52例嗜铬细胞瘤不同影像学检查进行比较，发现18F-FDG-PET显像灵敏度较123 I-MIBG高，分别为83%和57%。全身弥散加权成像(whole
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间接地释放大量儿茶安朌，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱，病人因情绪激动，剧烈运动或肿瘤收到挤压而引起发作。发作时临床上出现血压骤然升高，收缩压往往达200~300mmHg,舒张压亦明显升高，可达130~180mmHg，伴剧烈头痛、呕吐、面色苍白、大汉淋漓、心动过速等。严重者可并发急性左心衰和脑血管意外。有的病人高血压和低血压常交替出现。
一病情观察
1密切观察血压变化，注意阵发性或持续性高血压，或高血压和低血压交替出现，或阵发性低血压、休克等病情变化。定期测量血压并做好记录，测量时应固定使用同一血压计，嘱患者采用同一体位，并尽可能做到同一人进行测量。
2观察有无头痛及头痛的程度、持续时间、是否有其他伴随症状。
3观察病人发病是否与诱发因素有关。
4记录体液出入量，监测患者水、电解质变化。
二护理要点
1按一般内科护理常规进行
2休息视病情而定，如高血压、心悸、头痛、头晕，应绝对卧床休息，发作后可适度活动，避免劳累。高血压者应卧床休息，防止心衰及脑血管意外。
3给予高蛋白、高维生素、低脂饮食。
4避免按摩和叩击肾区，以免引起高血压发作。
5病人爆发高血压症候群等危险时，必须配合医生积极抢救。给氧气吸入，严密观察有无心律不齐、心力衰竭、高血压脑病、脑血管意外和肺部感染等。
6密切观察药物反应，使用α受体阻滞剂时，应严密观察患者血压变化及药物不良反应，指导患者服药后平卧30分钟，使用升压药时，防止药液漏出血管，造成皮下组织坏死。
7监测肾功，观察尿量，准确记录体液出入量。
8入院后留24h尿查儿茶安朌及香草基杏仁酸，并每日早晚各测血压一次，做好记录。
9肾周空气造影。
（1）造影前一日晚应给病人做清洁灌肠。
（2） 造影后绝对卧床休息数小时。
（3）密切观察血压、脉搏、呼吸情况、并做好床旁记录。
三健康指导
嗜铬细胞瘤的治疗
一、一般治疗 安静休息，避免对包块或可疑部位过重触压，以减少发作。加强护理，随时做好处理高血压危象及急性心衰的准备。
二、肾上腺能受体阻滞剂 首选的α受体阻滞剂如苯苄明(苯苄胺)，每天10～60mg分二次口服，作用持续24小时至5天。用药时血管收缩现象消失，故应同时纠正血容量不足。由于本药作用持续时间长，对用手术治疗的患者必须于术前2-3天停用，以免术中出现难控制性低血压和休克。术前和术中应用酚妥拉明(Rigitine)持续静滴控制血压。主要副作用为鼻粘膜充血、鼻阻。高血压危象时，用酚妥拉明5mg静注，输液速度根据血压调节。
β-受体阻滞剂：应用时必须先使用α受体阻滞剂1～3天，否则β受体阻滞剂消除了儿茶酚胺β受体的血管扩张作用后，α受体的收缩血管作用不再受到拮抗，使血压更进一步升高，甚至出现心肌梗死和脑血管意外，必须严格注意。
三、儿茶酚胺阻滞剂 α甲基酷氨酸可与酪酸相竞争，抑制酪氨酸羟化酶，阻滞了儿茶酚胺的合成。剂量为每日600-1200mg。可能出现嗜睡、焦虑、震颤、口干、溢乳等副作用，持续用药数月后疗效渐差。
四、补充血容量 控制血管的过度收缩后，必须及时补充血容量，晶体溶液仅能短时间维持血容量，胶性液体可以维持较长时间，如全血、血浆、代血浆等，为进一步治疗创造了条件。
五、手术治疗 能或基本能定位的嗜铬细胞瘤均应手术切除，或施探查手术。术前用α受体阻滞剂控制血压，纠正血容量不足，控制糖代谢紊乱。术中配合使用酚拉明和多巴胺静脉滴注，以保持血压稳定。如切肿瘤的主要静脉后血压应立即下降，不降则应考虑多发性嗜铬细胞瘤的可能性，给予探查。
慢性肾上腺治疗
一、基础治疗 平时进高钠饮食，替代疗法可以服氢化考的松每天20～30mg，或强地松5～7.5mg，应清晨服总剂量的2/3，下午服1/3 如不能纠正乏力、疲倦和低钠血症，则可以加用小剂量盐皮质激素，如9α-氟氢考地松每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮质酮125mg 。
个案护理
学校：韶关学院医学院
班级：12护理专科1班
姓名：方桂绚
学号：12249051097 嗜铬细胞瘤个案护理
姓名：王文财 性别：男 年龄：49岁 病区：外一 床号：39
患者王文财，男性，49岁，因“发现右肾上腺肿物16天”入院。
【主诉】发现右肾上腺肿物
【护理措施】患者于2个多月无明显诱因出现右腰腹痛，为间歇性闷痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，于院外予中药治疗，无好转，于2月25号在市人民医院行B超及CT检查，提示：右肾上腺占位病变，考虑嗜铬细胞瘤可能，平素无明显心悸气促，无发作性面色潮红，无四肢乏力，无高血压病史，今求进一步诊治，来诊，收住本科。病程以来，无情绪易激，无四肢水肿，无恶心呕吐，胃纳，睡眠一般，小便较多，大便正常。
【既往史】否认“冠心病、糖尿病”史，否认“结核、疟疾、伤寒”等传染性病史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，无重大外伤史。预防接种史不详。
【个人史】原籍出生长大，否认疫源居住史及毒物接触史，生活习惯良好，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
【婚育史】已婚已育，家人体健。
【家族史】否认家族遗传病、传染病及精神病史。
【体格检查】T 36.6度 P88次/分 BP 140/70mmHg
神志清，对答切题，头颅五官端正，精神一般，营养尚可，发育中等；形体中等，语言尚清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无恍然，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，鼻唇沟对称，耳鼻未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸活动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心前区无异常隆起，心界叩诊不大，心尖搏动位置正常，无抬举样搏动或震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音、腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛，肠鸣音4次/分。肛门未查。四肢脊柱无畸形，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌V级，膝反射存在，双侧病理征未引出。
