医疗质量控制管理手册

宁夏灵武市人民医院

质量控制管理手册

科 室：

年 度：

填 表 说 明：

1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写.

2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查.

4、如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页.

5、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。

6、科室组织的相关学习，要有讲义。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记.

科室质量控制小组组成

组 长：

成 员:

科室质量控制小组职责

科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人.科室质控小组职责如下：

一、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3—5人组成。

二、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人,与绩效工资挂钩。

四、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。 六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任，并提出改进意见。

七、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

八、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成不良后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

九、对住院病历进行归档前自查,各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。

十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。

科室质控护士职责

一、根据医院护理工作质量标准、质控工作计划，结合本科情况,制订、实施本科年度护理质控工作计划。

二、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。

三、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规，严防差错、事故的发生。

四、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程"落实自查科室护理管理质量工作，如：病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并作好记录.

五、对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估,及时反馈检查情况以及时整改，每月总结上报护理部。

六、每月将检查问题向护士长反映,有针对性的对个人进行的指导，定时组织科室护士讨论护理质量，反馈科室自查、院级检查发现的问题,提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程，确保护理质量持续改进。

医务人员在医院质量控制管理中的职责

一、加强个人质控的学习，掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。

二、个人质控是三级质控中的核心,各级医务人员在医疗工作和技能操作中要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查,自我管理。

三、在自我检查，自我管理中,发现问题自行纠正.

四、医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守.

灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准(100分） 病

案

首

页

10分 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分总计及原因

1.医疗信息未填写（指空白首页) 单项否决

2。传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 单项否决

3.血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV—Ab书写错误 单项否决

4.主要诊断选择错误 3

5。无科主任或主（副主)任医师（主治医师、住院医师）签名 2

6。门（急）诊诊断未填写 1

7。门(急）诊诊断填写有缺陷 0.5/项

8。入院诊断未填写 2

9.入院诊断填写有缺陷 0.5/项

10。出院诊断未填写 2

11。出院诊断填写有缺陷 0.5/项

12.出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项

13。医院内感染栏未填写 2

14.药物过敏空白或填写缺陷 2

15。非标准化书写 1/项

入

院

记

录

20分 16.无入院记录(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录) 单项否决

17.入院记录未在24小时内完成 单项否决

18。无主诉 3

19。无现病史 4

20.现病史描述有缺陷 3

21。主诉与现病史不符 2

22.无既往史/家族史/个人史/月经婚育史 1/项

23。无体格检查 4 24.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征 3

25.无专科检查 3

26。专科查体记录有缺陷 2

27。无初步诊断或初步诊断有缺陷 2

28。非标准化书写 1/项

病

程

记

录

50分 29。首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决

30。首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 单项否决

31。患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决

32。医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录 单项否决

33。24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决

34。对危重症者不按规定时间书写病程记录 单项否决

35。疑难或危重病例无科主任或主(副）主任医师查房记录 单项否决

36。抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决

37。无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢) 单项否决

38。特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字 单项否决

39.非患者本人签字无授权书 单项否决

40.中等以上的手术无术前讨论记录 单项否决

41.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决

42。手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字 单项否决

43.无麻醉记录 单项否决

44.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字 单项否决

45。无手术记录 单项否决 46.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成 单项否决

47。无死亡抢救记录 单项否决

48.抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决

49。未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 单项否决

50.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历上 单项否决

51。自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5

52。无术前小结记录 5

53。无手术前术者查看病人的病程记录 5

54。无手术前、后麻醉医师查看病人的病程记录 5/项

55.手术记录内容有明显缺陷 3

56。治疗或检查不当 3

57.无术后首次病程记录 5

58。无阶段小结 3

59。无会诊记录单 2

60.病情变化时无分析、判断、处理及结果 3

61.异常检查结果无分析、判断、处理的记录 2

62.未对治疗中改变的药物,治疗方式进行说明 2

63.重要治疗未做记录或记录有缺陷 2

64。无上级医师常规查房记录 3

65。操作无记录 5

66。术后三天内无上级医师或术者查房记录 3

67。术后三天内无连续病程记录 3

68。缺出院前一天病程记录 2

69.缺出院前上级医师同意出院的记录 2

70。非标准化书写 1/项

出 71.缺出院（或死亡）记录 单项否决 院

记

录

10分 72。未按时完成出院（死亡）记录 单项否决

73。产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，性别有误 单项否决

74。出院记录无主要诊疗过程内容 4

75。无治疗效果及病情转归内容 2

76。无出院医嘱 2

77.死亡记录死亡中时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护理记录等不符 2

78.死亡记录中死亡原因不明确 2

79.非标准化书写 1/项

辅

助

检

查

5分 80。缺住院期间对诊断、治疗有决定性作用的辅助检查报告 单项否决

81.住院超过48小时缺血、尿常规化验结果 1

82.检验报告单与医嘱或病程不吻合者 2

83.有创检查、治疗(手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等） 3/项

84.非标准化书写 1/项

基

本

要

求

及

医

嘱

5分 85.在病历中摹仿或代替他人签名 单项否决

86.缺整页病历记录造成病案不完整 单项否决

87.涂改/伪造/拷贝病历 单项否决

88。医嘱与病情不符 2

89.病历不整洁(严重污迹、页面破损） 2

90。字迹潦草、不能确认 2/处

91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 2

92.非标准化书写 1/项

说 明

(一)住院病历质量设百分制进行评价.

(二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级.